Coordinador: Dr. José Luis Arredondo García†
Guía práctica en el manejo de los corticoesteroides
Dr. José Luis Arredondo García†, Dr. Juan José Aguilar Lugo Gerez, M. en C. Carmen Gabriela Aguilar López Escalera, Dr. Humberto Medina Cortina
En los últimos años se ha incrementado el número de pacientes que requieren el uso de corticoesteroides en forma crónica,1,2 como varias de las enfermedades inmunológicas y reumatológicas, algunas enfermedades pulmonares, padecimientos cutáneos y enfermedades oncohematológicas. Por esta razón, es importante que los médicos sepamos el uso adecuado de los esteroides, así como la potencia de cada uno de ellos y los posibles efectos secundarios.
Existen dos tipos de uso de esteroides: de reemplazo (mineralocorticoide y glucocorticoide) y para efecto antiinflamatorio (de acción larga, media y corta) [Cuadro 5].
| Cuadro 5. Tipos y usos de los esteroides | ||
| Uso de esteroide | Acción | Ejemplo |
| Esteroide de reemplazo | Mineralocorticoide | Fludrocortisona |
| Glucocorticoide | Hidrocortisona | |
| Esteroide con efecto antinflamatorio | Acción rápida | Hidrocortisona |
| Acción intermedia | Prednisolona, metilprednisolona, triamcinolona | |
| Acción larga | Dexametasona | |
También es importante saber las vías de administración de los esteroides, pues existen en forma sistémica (oral, rectal, intramuscular e intravenosa) y local (tópica, intranasal, intraocular, intraarticular, ótica).
Es importante sospechar de insuficiencia suprarrenal secundaria al uso crónico de glucocorticoides, sobre todo cuando estos pacientes caen en un problema de estrés (cirugía, anestesia, infecciones agudas, traumatismos, fracturas y en general cualquier cambio en la homeostasis).1-3 También debe de sospecharse la posibilidad de insuficiencia suprarrenal en pacientes que hayan recibido corticoesteroides en el último año con cualquiera de los siguientes esquemas:
Por supuesto que deberán tomarse en cuenta los hallazgos clínicos y de laboratorio como:
Se ha demostrado que 2 de cada 8 pacientes que han recibido inyecciones múltiples de acetato de metilprednisolona, tienen supresión del eje HPA después de 5 a 6 semanas de la última dosis6 o el uso de corticoides intranasales que son ampliamente usados para enfermedades respiratorias.7
En condiciones normales, la producción normal de cortisol varía entre 8 a 30 mg cada 24 horas. En condiciones de estrés, se puede incrementar entre 8 y 12 veces. Por ello, en esta última condición, la incapacidad de las glándulas suprarrenales para adaptarse al estrés puede originar una crisis adrenal que puede ser fatal, ya que el paciente puede presentar hipotensión arterial grave, hipoglucemia e hiperpotasiemia.
Como se mencionó previamente, el uso de los esteroides puede estar enfocado a dos rubros: sustitución o efecto antiinflamatorio.
Es importante tomar en cuenta la potencia antiinflamatoria y la actividad mineralocorticoide de los diferentes esteroides como se expresa en el Cuadro 6, ya que la sustitución puede ser con cualquiera de ellos, pero siempre tomando su potencia antiinflamatoria (Cuadro 7).
| Cuadro 6. Tipos y usos de los esteroides | ||
| Tipo de sustitución | Tipo de esteroide | Dosis diaria recomendada |
| Glucocorticoide | Hidrocortisona (cortisol) | 15 a 30 mg |
| Acetato de cortisona | 25 a 37.5 mg | |
| Prednisolona | 5 a 7.5 mg | |
| Dexametasona | 0.5 mg | |
| Mineralocorticoide | Fludrocortisona | 100 a 200 microgramos |
| Cuadro 7. Características y equivalencias de los diferentes glucocorticoides | ||||
| Nombre | Dosis Equivalente (miligramos) | Vida Media (horas) | Potencia Glucocorticoide (GC) | Potencia Mineralocorticoide |
| Hidrocortisona | 20 | 8 a 12 | 1.0 | 1.0 |
| Prednisona | 5 | 12 a 36 | 4.0 | 0.8 |
| Metilprednisolona | 4 | 12 a 36 | 5.0 | 0.5 |
| Dexametasona | 0.5 | 36 a 72 | 30 | NA |
| Betametasona | 0.6 | 36 a 72 | 30 | NA |
| Fludrocortisona | --- | 12 a 36 | 10 | 125 |
El uso inicial y la dosis de esteroide, así como su reducción y tiempo de duración del tratamiento dependerá de la condición reumática subyacente, la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Se deben tomar en cuenta las comorbilidades del paciente (hipertensión, diabetes mellitus, úlcera péptica, fracturas, osteoporosis, catarata, glaucoma, infección, dislipidemia, uso concomitante de AINE).
En estos pacientes debe monitorearse el peso, la presión arterial, si hay edema, la glucosa, lípidos y no olvidar monitorear la presión intraocular y datos de falla cardiaca.
Descrito desde 1951 por Hollander, a pesar de que su uso aún es controversial, se han utilizado triamcinolona, metilprednisolona y dexametasona por su acción media y larga. Debido a que se inyecta en la sinovia, su absorción al torrente sanguíneo es inevitable y se han reportado efectos secundarios igual que en el uso sistémico. Debe ser administrado por médicos especialistas en el área y es para uso exclusivo de padecimientos específicos (Cuadro 8).
| Cuadro 8. Uso de inyección de esteroides intraarticulares |
| Dedo en gatillo |
| Síndrome de túnel del carpo |
| Tenosinovitis De Quervain |
| Osteoartrosis refractaria a tratamiento convencional |
| Dolor crónico facetario o espinal |
| Sacroileítis |
| Artritis reumatoide |
Dentro de los efectos secundarios por el uso de esteroides, en este rubro existen locales como: atrofia subcutánea, despigmentación de la piel, sangrado, infección, artropatía por esteroide, ruptura tendinosa, atrofia perilesional o calcificación del tejido blando adyacente.
Es importante saber que las inyecciones intraarticulares se deben administrar con una periodicidad no menor a 4 meses y que un efecto secundario muy temido es la osteonecrosis.
La artritis séptica secundaria a este procedimiento, a pesar de que es infrecuente, llega a presentarse en 1 de 17 000 a 70 000 casos, por lo que debe ser considerada.
El uso dermatológico de los esteroides se limita a alguna condición inflamatoria, siempre que no sea infecciosa. Algunas de las enfermedades para el uso tópico son: eccema, dermatitis atópica, dermatitis por contacto, picadura de insecto o animal ponzoñoso.
Algunas de las contraindicaciones son: infecciones, rosácea, acné y en psoriasis su uso debe ser estrictamente supervisado por un especialista.
Los esteroides tópicos tienen potencia baja, moderada, alta y muy alta y es por esta razón que debemos conocer qué medicamento se está administrando, pues los esteroides tópicos de alta potencia deben ser estrictamente evitados en cara y partes flexoras.
Los esteroides intralesionales se aplican para entidades muy especiales y siempre bajo vigilancia de un personal entrenado en el área. Algunas de las entidades que pueden ser tratadas bajo este régimen son: alopecia areata, liquen plano hipertrófico, cicatrices queloides, etcétera.
Dentro de los efectos adversos que se deben esperar al usar los esteroides de esta manera existen: despigmentación, hipotrofia de la piel tratada, aparición de acné, exacerbación de rosácea o acné, telangiectasias, hipertricosis, estriación irreversible de la piel.
Es importante mencionar que no se recomienda su uso en niños o durante el embarazo y que se han reportado casos de Cushing por el uso tópico de esteroides.
Una crisis adrenal es definida como el empeoramiento súbito del estado de salud condicionado por hipotensión absoluta (presión arterial sistólica [PAS] menor que 100 mm Hg) o relativa (disminución ≥ 20 mm Hg de PAS crónica), con mejoría posterior a la administración de glucocorticoides.8
Una forma de tamizaje rápido, pero no muy precisa, es la toma del cortisol sérico entre las 08:00 y las 09:00 a.m. Niveles menores a 4 µg/dL son claros de supresión del eje, pero en la mayoría de estas pruebas se obtienen resultados inconclusos (4 a 17 µg/dL).9 Al obtener estos últimos, son necesarias pruebas más específicas.
La prueba dinámica más utilizada y útil es la estimulación con ACTH sintética10 (tetracosactida, también conocida como cosintropina). Lo habitual es medir el cortisol basal, y posterior a la aplicación de 250 µg de cosintropina, volver a medir el cortisol a los 30 y 60 minutos. Los niveles en cualquiera de estas mediciones se deben encontrar por encima de 18 µg/dL para considerar la respuesta como normal.11
Se ha encontrado evidencia reciente que la prueba con dosis baja de ACTH (1 a 10 µg IV), tiene una exactitud diagnóstica similar a la prueba con la dosis habitual.12 Sin embargo, las dos pruebas presentan una baja sensibilidad.13 Suspender prednisona o hidrocortisona 24 h antes de la prueba es importante, con el fin de evitar falsos positivos. Otras pruebas dinámicas utilizadas menos rentables son la prueba con metirapona nocturna y la prueba de tolerancia a la insulina.14
Aunque todavía no es muy ampliamente conocido, la medición de cortisol salival en las mañanas ha mostrado una adecuada correlación con el cortisol sérico matutino15 en la valoración de la supresión del eje HPA. También tiene el beneficio de medir fracción libre de cortisol, motivo por el cual podría ser más rentable en pacientes hepatópatas o en pacientes en terapia intensiva, que frecuentemente presentan hipoalbuminemia.16
Los pacientes con consumo crónico con estrés leve, por ejemplo con infección de tejidos blandos o fiebre, deben de duplicar la dosis habitual del esteroide por al menos 3 días (o hasta la recuperación) con la posterior disminución a la dosis habitual.17
En pacientes con estrés más grave (p. ej., pacientes en unidad de terapia intensiva [UTI] o con ventilación mecánica) deben recibir una dosis estrés, que generalmente son 100 mg de hidrocortisona en bolo, seguido de 50 mg de hidrocortisona cada 6 h. No se recomienda dar dosis mayores a 200 mg/día,18,19 incluso en el choque séptico refractario a fluidoterapia y a vasopresores.20,21
En aquellos pacientes que utilizaron por 7 días o menos dosis altas de esteroides, se puede reducir inmediatamente a su dosis habitual. Sin embargo, si se utilizó por más de 7 días dosis altas de esteroides, se tiene que ir reduciendo la dosis aproximadamente un 25 a 50% cada 2 a 3 días, hasta la dosis habitual22 o hasta dosis equivalentes a prednisona 7.5 mg/día.
Se recomienda aplicar dosis de estrés solamente si existe riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, dependiendo del tipo de cirugía y datos de insuficiencia suprarrenal, mientras que otras bibliografías recomiendan siempre darla, ya que la dosis del esteroide no siempre correlaciona con el desarrollo de insuficiencia suprarrenal.23,24 Un esquema puede ser con base en el tipo de cirugía de la siguiente manera: en cirugía menor dar dosis habitual (más/menos una dosis extra de hidrocortisona de 25 a 50 mg IV, previo a la incisión).
En cirugía de riesgo intermedio, dosis habitual matutina seguido de 50 mg de hidrocortisona antes de la incisión, más 25 mg de hidrocortisona cada 8 h por 24 h y posteriormente dosis de mantenimiento.
En cirugía mayor, dosis matutina habitual, más 100 mg de hidrocortisona previo a la incisión seguido de 50 mg de hidrocortisona cada 8 h con dosis de reducción del 50% cada día hasta llegar a dosis de mantenimiento.23,24
La administración profiláctica de esteroides en pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardiaca con el fin de reducir la respuesta inflamatoria al trauma no ha demostrado reducir mortalidad, es posible que aumente el riesgo de daño al tejido miocárdico y su rol para reducir la presencia de arritmias requiere mayor investigación.25
La supresión suprarrenal puede llevar a complicaciones severas e incluso poner en peligro la vida del paciente. Se debe de tener en cuenta que la dosis, la vía y el tiempo de uso de esteroides no siempre correlacionan con el desarrollo de este padecimiento, por lo que en quienes se tenga la sospecha clínica se requiere de amplio interrogatorio y tratamiento oportuno, mientras que en aquellos pacientes a quienes se les prescribe de forma crónica, se debe de educarles acerca de la importancia de ajustar el medicamento durante periodos de estrés y de esta forma prevenir su desarrollo.