Coordinador y autor: Dr. Ricardo Figueroa Damián
INFECCIÓN POR VIRUS SARS-Cov-2 (Covid-19)
Dra. Sara Alejandra Cerda Mendoza, Dr. Ricardo Figueroa Damián
La enfermedad ocasionada por el virus de síndrome respiratorio agudo severo-2 (SARS-Cov-2) se le ha denominado Covid-19. El primer caso se identificó en el mes de diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan (China). La Organización Mundial de la Salud (OMS) oficialmente reconoció al Covid-19 como una pandemia global en marzo del 2020.
El brote de enfermedad por el virus SARS-CoV-2 es una amenaza para la salud pública mundial debido a que es un virus altamente transmisible, se le ha descrito un número reproductivo básico (R0), que representa su grado de infectividad, entre 2.2 y 8.
El SARS-CoV-2 pertenece a la familia Coronaviridae o de los coronavirus, la cual incluye a un grupo amplio de virus que en el hombre ocasionan infecciones respiratorias y gastrointestinales. Los miembros de esta familia se caracterizan por sus proteínas de superficie en forma de espiga, que se proyectan desde su superficie. La familia Coronaviridae se divide en dos subfamilias: Coronavirinae y Torovirinae. A su vez, los miembros de la subfamilia Coronavirinae se subdividen en 4 géneros: alfa, beta, gamma y delta, perteneciendo el SARS-CoV-2 al género beta, junto con los virus del síndrome respiratorio agudo severo-1 (SARS-CoV) y el virus del síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS-CoV).
La aparición de mutaciones es un evento natural y esperado dentro del proceso de evolución de los virus. Desde la caracterización genómica inicial del SARS-CoV-2, se han identificado varias mutaciones del mismo, denominadas variantes. En febrero de 2021, la OMS propuso definiciones operativas para las variantes de interés del SARS-CoV-2 (VOI) y para las variantes de preocupación (VOC); estas últimas se denominan así porque han demostrado ser más contagiosas (Cuadro 7).
| Cuadro 7. Variantes de preocupación (VOC) y variantes de interés (VOI), según clasificación de la OMS al 6 de julio de 2021 | |||
| Clasificación OMS de las variantes de SARS-Cov-2 | Denominación OMS | Linaje Pango | Primera detección |
| Variante de preocupación (VOC) |
Alfa | B.1.1.7 | Reino Unido |
| Beta | B.1.351 B.1.351.2 B1.1.351.3 |
Sudáfrica | |
| Gamma | P.1 P.1.1 P.1.2 |
Brasil | |
| Delta | B.1.617.2 | India | |
| AY.1 | |||
| AY.2 | |||
| Variante de interés (VOI) |
Eta | B.1.525 | Múltiples países |
| Iota | B.1.526 | Estados Unidos | |
| Kappa | B.1.617.1 | India | |
| Lambda | C.37 | Perú | |
| Fuente: OMS. Seguimiento de las variantes del SARS-CoV-2. Consultado: 14 Jul 2021. | |||
Es un virus RNA, esférico, con un diámetro aproximado de 60 a 140 nm. Su genoma codifica 27 proteínas, incluyendo 4 estructurales: la de superficie (S), la pequeña de la envoltura (E), la de la matriz (M) y la de la nucleocápside (N) [Figura 1]. La proteína S se proyecta de la superficie viral y desempeña un papel decisivo en la unión a los receptores en la célula huésped, determinando el tropismo del huésped.
Figura 1
Esquematización del virus SARS-CoV-2. Se puede apreciar la disposición de las proteínas que componen el virión de los coronavirus humanos.
[Dibujado por Alvarado Amador Osmar de Jesús. Tomado de Alvarado AI, Bandera AJ, Carreto BLE, Pavón RGF, Alejandre GA. Etiología y fisiopatología del SARS-CoV-2. Rev Latin Infect Pediatr. 2020;33(s1):s5-s9.]
La transmisión de la infección por SARS-CoV-2 es de persona a persona, por medio de la vía aérea a través de las gotas de Flügge que se exhalan al toser, estornudar o hablar. Existen reportes del contagio por virus que se mantienen en suspensión en el aire, en espacios mal ventilados. Luego de la exposición, el periodo de incubación va de 1 a 14 días, con un promedio de 4 a 5 días para la mayoría de los casos.
El periodo de contagiosidad comienza alrededor de dos días antes del inicio de los síntomas, llega a su máximo el día de inicio de éstos y disminuye durante los siete días posteriores, siendo durante estos días cuando el virus puede ser detectado en las vías respiratorias superiores en la mayoría de los casos. Es muy improbable el contagio luego de 10 días de síntomas en caso de infecciones no severas.
En diciembre de 2019, la República Popular China notificó un grupo de casos de neumonía de etiología desconocida. Un mes después, en enero de 2020, se dio a conocer que se había identificado el agente etiológico de estos casos de infección respiratoria, el cual correspondió a un nuevo coronavirus, el SARS-CoV-2.
Ese mismo mes de enero de 2020 se confirmó oficialmente el primer caso fuera de China, en Tailandia. En los últimos días de ese enero, la OMS declaró al brote de neumonías como una emergencia de salud pública de importancia internacional. Para marzo de 2020, el Covid-19 fue declarado una pandemia por la OMS.
Desde la confirmación de los primeros casos hasta finales de julio del 2021 han sido notificados en el mundo cerca de 200 millones de casos confirmados, incluyendo a poco más de 4 millones de defunciones. Hasta el momento actual la tasa de letalidad del Covid-19 en el mundo es de 2.3%.
Del total de casos confirmados en el mundo, el 39%, y el 48% de las defunciones, han sido aportados por la región de las Américas. Hasta julio de 2021, los países y territorios de la región de las Américas han notificado cerca de 70 millones de casos confirmados, y poco más de 1’800 000 defunciones.
Desde marzo de 2021, América del Sur ha superado a América del Norte como subregión que aporta la mayor proporción de casos y defunciones por mes. En junio de 2021, la subregión de América del Sur siguió registrando las proporciones más altas de casos (84%) y defunciones (81%) mensuales en la región de las Américas, con 4’076 310 casos y 108 331 defunciones notificadas. La mayoría de los casos y defunciones fueron notificados por Brasil, Colombia y Argentina.
En México, hasta la última semana de julio del 2021, se han reportado 2’678 297 casos confirmados y 236 810 muertes.
El SARS-CoV-2 interactúa mediante su glicoproteína S con el receptor a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2) de las células del hospedero. El receptor celular a la ECA 2 se expresa principalmente en el epitelio de las vías respiratorias y neumocitos tipo 2, también está presente en células del endotelio, corazón, riñones, enterocitos, algunas células hematopoyéticas (monocitos y macrófagos), dendritas y células del músculo liso arterial de múltiples órganos. Debido a la amplitud de células humanas que potencialmente pueden interactuar con el SARS-CoV-2, en caso de infección se pueden presentar múltiples manifestaciones y afectación multiorgánica. La evidencia sugiere que la proteína S del SARS-CoV-2 se une a la ECA 2 humana con una afinidad 10 a 20 veces mayor que el SARS-CoV inicial, lo cual puede influir en el grado de gravedad del Covid-19.
Para iniciar la fusión de la membrana viral e ingresar en las células humanas, la glicoproteína S sufre un reordenamiento estructural. Dicha glicoproteína está conformada por dos subunidades: S1 y S2, la primera determina el tropismo celular y la segunda media la fusión del virus con la membrana celular. Posterior a la fusión virus/célula ocurre el ingreso del virus a la célula del hospedero, el RNA viral es liberado en el citoplasma.
Una vez que el SARS-CoV-2 accede a las células y subsecuentemente libera su material genético es reconocido por receptores de la inmunidad innata localizados de manera intracelular, como los receptores tipo Toll (TLR3, TLR7, TLR8) y RIG-1-MDA 5 activando una cascada de señalización, lo que conduce a la expresión de IFN tipo I (α y β) cuyo objetivo es controlar la replicación viral y, en caso de no lograrlo, programar la respuesta inmune adaptativa, comenzando la síntesis incrementada de mediadores proinflamatorios (tormenta de citocinas) como: IL-1B (activación de neutrófilos y pirógeno endógeno), IL-6 (activación de neutrófilos), IL-7 (diferenciación de linfocitos T), IL-8 (activación de neutrófilos), IL-9 (factor de crecimiento para linfocitos), IL-10 (suprime la proliferación y producción de citocinas de linfocitos) y TNF-α (activa la respuesta de neutrófilos e incrementa la síntesis de proteína C reactiva); lo cual provoca el daño al epitelio respiratorio y promueve la permeabilidad vascular, condicionando mayor inflamación.
El sistema de complemento puede activarse cuando el daño tisular es mayor, esta activación ayuda a opsonizar a las células infectadas y permite una mejor citotoxicidad por parte del sistema inmune del hospedero. La activación masiva del complemento se ha propuesto como una las causas de la activación de trombina y los fenómenos trombóticos que se observan en pacientes con formas graves de Covid-19.
Luego de la respuesta del sistema inmune innato, los antígenos virales pueden ser procesados por las células presentadoras de antígeno mediante su MHC-I. Los linfocitos T, en particular los T CD4+ y T CD8+, juegan un papel antiviral significativo al equilibrar el combate contra los patógenos con riesgo de autoinmunidad o inflamación abrumadora. Los linfocitos T CD4+ promueven la producción de anticuerpos específicos contra el virus mediante la activación de células B, T-dependientes. Los linfocitos T CD8+ son citotóxicos y pueden matar a las células infectadas por el virus, representando 80% del total de células infiltrativas en el intersticio pulmonar, desempeñando un papel importante en la eliminación del coronavirus en las células infectadas, aunque también pueden inducir lesiones inmunológicas graves. Los pacientes con Covid-19 grave cursan con linfopenia (≤ 600 cel/mm3) en la etapa aguda de la enfermedad, mientras que, en etapas avanzadas, cuando se presenta coinfección bacteriana, existe un aumento de los leucocitos con predominio de neutrófilos.
En cuanto a la inmunidad humoral, se ha descrito que en el plasma de pacientes convalecientes hay anticuerpos dirigidos a la glicoproteína S del SARS-CoV-2. Se ha descrito que en los pacientes con enfermedad grave existen mayores niveles de IgG, mientras que títulos más altos de anticuerpos totales se asocian con un peor pronóstico.
En resumen, la adecuada respuesta adaptativa incluye una buena respuesta Th1 y la inducción de citotoxicidad mediada por linfocitos T y linfocitos NK, así como una adecuada producción de anticuerpos IgM, que activen el complemento por la vía clásica, opsonicen las células infectadas y produzcan complejos inmunitarios IgM/SARS-CoV-2, y más adelante anticuerpos IgG de memoria, que generará protección a largo plazo. También es importante la producción de IgA en mucosas que evite la adherencia del SARS-CoV-2 a su receptor en caso de volver a tener contacto con el virus.
Los factores de riesgo identificados incluyen: edad mayor de 60 años, sexo masculino, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, obesidad, neumopatía crónica, enfermedades cardiovasculares, tabaquismo, antecedente de cáncer e inmunopatologías.
La enfermedad puede ser asintomática hasta en un 40% de las personas infectadas. Sólo del 12 a 15% tendrán una enfermedad grave y potencialmente fatal. El resto tendrá manifestaciones clínicas sólo de leves a moderadas.
Fase de viremia: el virus puede pasar las mucosas (especialmente la nasal y la laríngea) e ingresar a los pulmones a través de las vías respiratorias. Los síntomas más comunes son malestar general, fiebre y tos. La fiebre está presente en 30 a 90% de los pacientes. Astenia, cefalea y mialgias son los síntomas más comúnmente reportados entre los pacientes ambulatorios, mientras que odinofagia, rinorrea y conjuntivitis también son síntomas frecuentes. Muchos pacientes con Covid-19 tienen síntomas digestivos como náusea, vómito o diarrea. La anosmia y la ageusia se ven más frecuentemente en pacientes de edad media que no requieren hospitalización.
Fase aguda o de neumonía: el virus afecta a los pulmones y a otros órganos blanco, como corazón, riñón y tracto gastrointestinal que expresan receptores de la ECA 2. En esta fase se puede perder el control de la respuesta inmune y evolucionar al agravamiento del cuadro clínico e incluso, ocurrir la muerte.
Las complicaciones de la Covid-19 se asocian con cuadros graves de neumonía que pueden derivar en un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). También se han observado manifestaciones parecidas al síndrome por liberación de citocinas o “tormenta de citocinas”, presentes en pacientes infectados con otros coronavirus epidémicos, SARS-CoV y MERS-CoV. En pacientes graves por Covid-19 se puede observar disfunción multiorgánica, sin embargo, se desconoce si esta falla es consecuencia del daño tisular directo inducido por el coronavirus, de la “tormenta de citocinas” o de los efectos sinérgicos de ambos.
Fase de recuperación: cuando la respuesta inmune es efectiva, la evolución del paciente es hacia la recuperación.
En la evolución del Covid-19 varios órganos y sistemas se pueden ver involucrados, los más comunes se describen a continuación.
El blanco principal de la infección por SARS-CoV-2 son las células ciliadas del epitelio de las vías respiratorias. Los neumocitos tipo II alveolares muestran una respuesta inflamatoria inespecífica que juega un papel importante a lo largo del curso de la enfermedad, además de servir como reservorio para la replicación del virus. En el Covid-19 se compromete la integridad de la barrera alvéolo-capilar y se afectan las células de los capilares pulmonares, acentuando la respuesta inflamatoria con mayor atracción y acumulación de neutrófilos, monocitos y exacerbación del daño endotelial. La disrupción de la barrera alvéolo-capilar, la alteración de la transferencia alveolar de O2 y el deterioro de la capacidad de difusión son los trastornos característicos de la neumonía de la Covid-19.
La inflamación alveolar y endotelial pueden generar microtrombos con complicaciones trombóticas a distancia. Asimismo, el pulmón se vuelve más vulnerable a las infecciones secundarias. Además, puede ocurrir activación y consumo de los factores de coagulación condicionando una coagulación intravascular diseminada (CID) con altas concentraciones de dímero D y productos de la degradación de la fibrina.
Los hallazgos de imagen habituales en la neumonía Covid-19 varían según la etapa de la enfermedad. Las alteraciones iniciales son opacidades en vidrio esmerilado generalmente basales y periféricas, que pueden progresar en extensión, posteriormente aparecen áreas de vidrio esmerilado con zonas de consolidación. Luego de alcanzar el máximo de afectación, aproximadamente 9 a 14 días de iniciados los síntomas, comienza la fase de reabsorción, en que se identifican áreas de consolidación con dilatación de bronquios y bandas de atelectasia.
Los pacientes con Covid-19 que requieren hospitalización a menudo muestran un perfil de laboratorio compatible con hipercoagulabilidad y una alta prevalencia de eventos trombóticos, tanto arteriales como venosos. La prevalencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) reportada en pacientes críticos con Covid-19 alcanza hasta un 30%. Desde el punto de vista fisiopatológico existen 4 fenómenos cruciales en la formación de trombos, todos ellos íntimamente relacionados al aumento de citocinas proinflamatorias: 1) activación de la coagulación; 2) supresión de la fibrinólisis; 3) activación plaquetaria con unión al endotelio, y 4) daño endotelial directo.
Es importante destacar que la coagulopatía asociada a Covid-19 parece tener un patrón diferente al observado en otros tipos de infecciones, ya que la coagulopatía observada en Covid-19 se caracteriza por elevación de fibrinógeno y dímero D, aumento paralelo en los marcadores de inflamación y prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina activada. Si existe trombocitopenia, ésta suele ser de leve a moderada.
Los receptores de ECA 2 tienen una alta expresión en las células epiteliales de la cavidad oral y el esófago, en enterocitos y en colangiocitos, lo que condiciona que el paciente con Covid-19 presente diarrea, náusea, vómito, anorexia y dolor abdominal. También puede haber elevación de gammaglutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina.
Un incremento en los niveles de troponina es común en pacientes con infecciones respiratorias agudas severas. Los péptidos natriuréticos BNP (péptido natriurético cerebral) y NT-proBNP (propéptido natriurético cerebral) son biomarcadores de estrés miocárdico, pero también se elevan en pacientes con afectación aguda severa del aparato respiratorio. Estos biomarcadores tienen valor pronóstico, aunque dada su poca especificidad, se ha sugerido que la medición de troponina y péptidos natriuréticos debe ser realizada sólo a pacientes con Covid-19 que tengan manifestaciones sugestivas de infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardiaca.
La afectación cardiaca del Covid-19 se caracteriza por síndrome coronario agudo, lesión miocárdica debida a CID y lesiones no isquémicas como miocarditis, miocardiopatía inducida por estrés o síndrome de liberación de citocinas. Durante esta pandemia, los estudios de seguimiento institucionales han descrito que las complicaciones mayores durante la hospitalización incluyen SDRA, arritmias y choque. El potencial arrítmico no sólo se debe a la infección por coronavirus, también está relacionado con los tratamientos necesarios para el manejo del choque circulatorio.
Los podocitos y las células de los túbulos proximales renales expresan ECA 2. Las manifestaciones de alteración renal en el Covid-19 se han descrito en 5 hasta 27% de los pacientes, las cuales se caracterizan por proteinuria, la que se presenta hasta en 65% de los pacientes con afectación renal, síndrome nefrótico en cerca del 35%, incremento de los productos nitrogenados en aproximadamente 27% y hematuria en el 20%. La afectación renal se considera un factor de riesgo para mortalidad. La lesión renal aguda se origina por la sobreproducción de citocinas, rabdomiólisis, sepsis y el daño directo del virus a las células de los túbulos renales.
Las manifestaciones clínicas van desde la cefalea hasta síncope y crisis convulsivas. Estas manifestaciones se explican por la hipoxia, edema celular e intersticial, isquemia y vasodilatación de la circulación cerebral. La respuesta inmunitaria por parte del huésped también puede tener algún papel. Los coronavirus son capaces de infectar a los macrófagos, astroglia y microglia y las células gliales son capaces de secretar factores proinflamatorios, IL-6, IL-12, IL-15 y TNF-α.
La vías de propagación del SARS-CoV-2 a sistema nervioso central (SNC) pueden ser hematógena, linfática o por diseminación retrógrada desde las terminales nerviosas periféricas. Esta última se lleva a cabo en la lámina cribiforme del etmoides.
La encefalopatía es un síndrome de disfunción cerebral transitoria que se manifiesta como una afectación aguda o subaguda. La encefalitis por SARS-CoV-2 es un diagnóstico diferencial de otros virus neurótropos, como la familia del herpes simple.
La British Journal of Dermatology aprobó el estudio realizado por el grupo de Galván Casas que constó de 375 pacientes españoles con infección confirmada por SARS-CoV-2 y manifestaciones cutáneas. Los pacientes fueron evaluados en un lapso de 2 semanas y, a partir de las evaluaciones realizadas, se propuso una clasificación de las manifestaciones cutáneas del Covid-19 en 5 patrones clínicos:
Figura 2
Figura 2. A y B, Pacientes con Covid-19 con exantema papulovesicular en tronco. En la imagen A se aprecian vesículas con costra varioliforme central. C y D, Cambios histopatológicos de pacientes con infección por Covid-19 y exantema variceliforme. C, Leve atrofia epidérmica, hiperqueratosis en canasta, degeneración vacuolar de la membrana basal con queratinocitos hipercromáticos multinucleados y disqueratinocitos. HE10x. D, En mayor aumento se aprecia la alteración vacuolar con queratinocitos desorganizados con maduración alterada, queratinocitos multinucleados con células disqueratóticas. HE 40x.
| Cuadro 8. Sensibilidad de los tests diagnósticos de SARS-CoV-2 en los días tras el inicio de los síntomas | |||
| Días tras el inicio de los síntomas | |||
| Tipo de test | 1 - 7 | 8-14 | 15-39 |
| Detección de RNA por rRT-PCR | 67% | 54% | 45% |
| Anticuerpos totales | 38% | 90% | 100% |
| IgM | 29% | 73% | 94% |
| IgG | 19% | 54% | 80% |
| Fuente: Modificado de Zhao, et al., 2020. | |||
La respuesta inmune debe estar en equilibrio entre lograr la eliminación del virus y evitar un daño inmunológico. Los corticoides juegan un rol antiinflamatorio, inhibiendo múltiples citocinas. Actualmente en los pacientes con Covid-19 de moderado a grave se utilizan los esteroides en forma consistente. El estudio RECOVERY mostró que la mortalidad a 28 días en pacientes que recibieron dexametasona se redujo con un RR: 0.83 (IC 95%, 0.74-0.92). Este beneficio fue mayor en sujetos con ventilación mecánica. En el análisis por subgrupos se evidenció que quienes más se beneficiaron fueron los hombres menores de 70 años y aquellos con más de 7 días de síntomas. Hasta la fecha la dexametasona es el corticoide que ha demostrado mayor beneficio clínico.
La infección por el SARS-CoV-2 en la mayoría de los sujetos produce manifestaciones leves a moderadas, sin requerimientos de oxígeno suplementario, no obstante, se estima que alrededor del 5% de los enfermos requerirá apoyo con ventilación mecánica invasiva (VMI). En los pacientes en que existe un trabajo ventilatorio aumentado o si se requiere aportar mayores concentraciones de O2, se deberá incrementar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), lo cual se logra mediante la implementación de oxigenoterapia.
Cánula nasal de alto flujo (CNAF): permite incrementar la FiO2. El alto flujo genera una PEEP extrínseca de ± 4 a 6 cm H2O, mejorando la oxigenación y reduciendo el espacio muerto anatómico, lo que permite a su vez disminuir el trabajo ventilatorio.
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): se ha usado rutinariamente en los últimos 30 años en los pacientes con insuficiencia respiratoria. Dentro de los beneficios de la VMNI está una mejoría en la presión del oxígeno en sangre arterial (PaO2), aumenta la ventilación alveolar con reducción de la concentración del dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) y mejora el equilibrio ácido-base. Si luego de una prueba de 1 a 2 h se observa persistencia de las manifestaciones de insuficiencia respiratoria, con una PO2 < 90 mm Hg, se recomienda pasar a ventilación mecánica invasiva.
Prono vigil: esta maniobra fue descrita hace más de 4 decenios, se ha usado rutinariamente en pacientes con VMI que cursan con SDRA. Los beneficios fisiológicos del prono son múltiples: reducción de la sobredistensión alveolar en las áreas no dependientes, así como del colapso de alvéolos en áreas dependientes, mejorando las alteraciones V/Q, además permite una menor compresión de la región dorsal pulmonar manteniendo la perfusión; por otra parte, facilita el drenaje de las vías respiratorias y permite una ventilación más homogénea.
Actualmente se encuentran en fase de prueba otras posibles terapias para Covid-19 con antivirales (redemsivir), anticuerpos monoclonales, inmunomoduladores (tocilizumab, siltuximab o sarilumab) y plasma de pacientes convalecientes. La mayoría de los estudios que están evaluando estas opciones terapéuticas se encuentran en desarrollo, por lo que hay que esperar la conclusión de los mismos para poder dar una opinión más adecuada sobre su utilidad terapéutica.
Las directrices de práctica clínica vigentes indican que los pacientes hospitalizados por Covid-19 sean tratados con medidas tromboprofilácticas. En relación con el esquema a utilizar, los resultados de siete estudios aleatorizados y controlados mostraron que la anticoagulación completa contra dosis profilácticas no influyó en la mortalidad de los pacientes.
Las medidas físicas son la base de la prevención frente a la pandemia de Covid-19, éstas incluyen higiene frecuente de manos, la distancia social, la ventilación de las habitaciones y el uso de mascarillas.
En la actualidad ya se cuenta con vacunas de diversos laboratorios (Pfizer-BioNTech, AstraZeneca, Cansino, Sputnik V, Sinovac, Moderna, Janssen de Johnson & Johnson) con diferentes mecanismos de acción que incluyen RNA mensajero y vectores virales de subunidades proteicas virales, que ayudan al organismo del hospedero a desarrollar inmunidad contra el virus.
La mayoría de estudios publicados sobre el impacto de la vacunación contra la Covid-19 han mostrado efectividad para prevenir la infección del 60 a 90%, de prevención de casos graves y hospitalización del 95 a 99%, y de muerte superior al 95%. No obstante, es importante considerar que las campañas de vacunación contra la Covid-19 no son suficientes por sí mismas para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2, por lo cual se deben mantener las medidas de salud pública del distanciamiento social y el uso de mascarillas faciales.
Desde el inicio de la pandemia por Covid-19, la experiencia en diferentes países coincide en que los pacientes menores de 18 años representaban < 2.4% de todos los casos reportados, siendo en menores de 10 años una enfermedad habitualmente leve con síntomas respiratorios altos y con una tasa de complicaciones y letalidad mucho menor que la de la población adulta. Existe la duda acerca de si los niños se infectan menos o se infectan igual, pero sus infecciones suelen ser asintomáticas en una mayor proporción de los casos.
Cuadro clínico. En pacientes pediátricos el curso clínico en la mayoría de los casos es asintomático. En los niños sintomáticos las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre; síntomas respiratorios de vías aéreas superiores, como rinorrea, congestión nasal, odinofagia, tos, estornudos y otalgia; síntomas digestivos, como dolor abdominal, diarrea y vómito; síntomas generales, como fatiga, malestar general, mialgias, artralgias y anorexia; síntomas neurológicos que incluyen afectación neurológica global, cefalea, convulsiones, alteración del nivel de consciencia, anosmia y ageusia; además de exantemas, afectación de mucosas y conjuntivitis.
Estudios de imagen. En la radiografía de tórax, la alteración más frecuente es el patrón con opacidades en vidrio esmerilado localizado en lóbulos inferiores. Otros hallazgos son infiltrados irregulares. Sin embargo, hay un alto porcentaje de pacientes pediátricos con radiografía de tórax y TAC torácica sin alteraciones (40 a 77%), por lo que no está indicado la solicitud de estos estudios en pacientes asintomáticos o con síntomas leves.
Aplica para niños y adolescentes de 0 a 19 años de edad con diagnóstico de Covid-19, que además cumplan con los criterios de fiebre mayor de 3 días y dos de los siguientes signos:
Epidemiología. Del total de casos notificados en los países de Las Américas, que se cuantifican en 6 089 casos, 30% tenían entre 0 a 4 años, 34% de 5 a 9 años, 26% de 10 a 14 años, y 11% entre 15 y 19 años. En relación con la distribución por sexo, 59% de los casos han sido hombres. Se han informado 129 defunciones.
Fisiopatología. La mayoría de los pacientes presentan serología IgG positiva y aumento de biomarcadores de inflamación lo que sugiere una desregulación inmunitaria desencadenada por SARS-CoV-2 más que un efecto patogénico directo. Su manifestación inicial es muy severa mediada por una tormenta de citocinas similar a la descrita en adultos, pero con diferente espectro clínico. El aumento de marcadores de inflamación aguda, como PCR, procalcitonina, ferritina, troponina, dímero D, fibrinógeno y los niveles de proBNP y NT-proBNP pueden ser útiles para predecir el avance de la enfermedad.
Enfermedad de Kawasaki clásica (EK): el 90% de los casos ocurre en niños menores de cinco años de edad, mientras que el SIM-P suele ser en escolares o adolescentes. En la EK la inflamación es menos intensa con valores menos elevados de marcadores cardiacos de lesión en comparación con el SIM-P.
Sepsis bacteriana: otras infecciones víricas, abdomen agudo, síndrome de choque tóxico estreptocócico o estafilocócico, miocarditis por otros microorganismos, reacción de hipersensibilidad a fármacos y enfermedades reumatológicas sistémicas.
Tratamiento. Un denominador común en las series estudiadas es que la mayoría de los pacientes recibió tratamiento con gammaglobulina IV, esteroides (metilprednisolona) con una respuesta favorable de la mayoría de los pacientes. Otro tratamiento es el tocilizumab, si hay elevación de la IL-6. Se debe agregar ácido acetilsalicílico (aspirina) en pacientes con trombocitosis (> 450 000) y/o alteraciones coronarias, pero está contraindicada en pacientes con trombocitopenia < 80 000.