8. Infectología

Coordinador y autor: Dr. Ricardo Figueroa Damián

INFECCIONES TRANSMITIDAS SEXUALMENTE

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) comprenden un grupo amplio y variado de enfermedades, cuya etiología y patogenia son diversas, pero que tienen en común que su principal vía de adquisición es la relación sexual, aunque no necesariamente esta es su única vía de transmisión.

Se han descrito más de 30 enfermedades virales, bacterianas y parasitarias que pueden ser transmitidas por vía sexual. Estas infecciones a nivel mundial representan un problema importante de salud, tendiendo el riesgo mayor de padecer una enfermedad de este tipo los individuos con vida sexualmente activa.

Se ha establecido que a nivel mundial, en individuos entre 15 y 49 años de edad, anualmente ocurren más de 350 millones de casos nuevos de infecciones relacionadas con transmisión sexual; de éstos, cerca de 35 millones ocurren en Latinoamérica y el Caribe. Estas cifras mencionadas son sólo estimaciones, ya que diversos factores influyen en que no se conozca la cifra real de ocurrencia de ITS; entre estos factores se incluyen los casos en que el curso de la infección es subclínico, la automedicación entre individuos que no acuden a tratamiento médico, el estigma social que representan estas infecciones lo que ocasiona que un número importante de la población afectada no acuda a servicios de salud para su tratamiento, y finalmente, en muchos países la deficiencia de los sistemas de notificación de enfermedades transmisibles, lo que ocasiona un subregistro importante de las enfermedades notificables.

La etiología de este grupo de infecciones es muy diversa, en el Cuadro 3 se muestra una clasificación de las ITS según su agente causal.

Las ITS presentan cuatro patrones de enfermedad:

• Primero. Infección sistémica, en la que después del ingreso los microorganismos se distribuyen a todo el organismo, afectando diversos órganos y sistemas; como en los casos de sífilis, infección por el VIH, infección por el CMV y la infección por el VHB
• Segundo. Infección local, en la cual la afectación del hospedero es únicamente a nivel del aparato genital, este es el caso de la tricomonosis, el herpes genital, la condilomatosis y la infección por ectoparásitos
• Tercero. Afectación local con diseminación regional, principalmente por vía linfática o por contigüidad tanto a órganos genitales internos como a región inguinal o periné, como son los casos de linfogranuloma venéreo, chancroide, granuloma inguinal y la enfermedad pélvica inflamatoria
• Cuarto. Lesión local con fenómenos inflamatorios reactivos, como la uretritis por Chlamydia trachomatis y micoplasmas genitales que pueden ocasionar artritis reactiva o un síndrome de Reiter y la gonorrea que puede ocasionar perihepatitis

Cuadro clínico

Las ITS se pueden agrupar según el tipo de manifestaciones clínicas que ocasionan.

• Infecciones cuya manifestación principal son las úlceras genitales, como sífilis primaria, chancroide y herpes genital
• Infecciones principalmente manifestadas por vesículas genitales, como es el caso del herpes genital
• Infecciones que se manifiestan como neoformaciones, como el condiloma acuminado y el molusco contagioso
• Infecciones caracterizadas por secreción uretral o cervicovaginal, como la tricomonosis, la cervicitis por C. trachomatis, uretritis por micoplasmas genitales y la gonorrea
• Infecciones con lesiones combinadas, como es el caso del linfogranuloma venéreo en que se puede encontrar úlceras genitales, linfadenopatía y secreción uretral o cervical; el granuloma inguinal con úlceras genitales más tumoraciones inguinales, y el chancroide que cursa con úlcera genital, linfadenopatías y secreción uretral
• Infecciones con manifestaciones sistémicas, como son los casos de la infección por el VIH que puede causar: encefalitis, neuritis periférica y manifestaciones dermatológicas; la infección por el CMV que causa: neumonitis, nefritis, necrosis de glándulas suprarrenales, hepatitis y retinitis, la infección por el VHB y el VHC que ocasionan hepatitis viral aguda o crónica
• Parasitosis, entre las que se incluyen la pediculosis y la sarna

Sífilis

Causada por la espiroqueta Treponema pallidum. Las espiroquetas son bacterias aún poco comprendidas debido a que son difíciles de cultivar en el laboratorio y con pocos modelos animales para estudiar su patogenia. T. pallidum no ha podido ser cultivada en medios artificiales, únicamente se ha podido desarrollar en testículos de conejo, pero sin representar la enfermedad que ocurre en el hombre. Se ha observado que T. pallidum tiene la propiedad de cubrirse con proteínas del hospedero, que incluyen albúmina, a2 microglobulina, cadenas pesadas de la IgG, transferrina y moléculas clase I del complejo principal de histocompatibilidad (MHC); con lo cual la bacteria se protege de la acción del sistema inmune del hospedero, y asimismo podría explicar la infección latente que ocasiona.

La fase primaria es una lesión ulcerativa genital, conocida como chancro. Las características clínicas del chancro sifilítico incluyen:

• Poco doloroso
• Bordes de la úlcera bien delimitados
• Bordes de la úlcera indurados
• Fondo de la úlcera limpio, sin secreción purulenta
• Generalmente es una lesión única, aunque algunos individuos pueden presentar más de una lesión
• Suele acompañarse de adenomegalias unilaterales
• No se asocia a secreción transuretral

Esta lesión contiene una cantidad importante de treponemas, por lo que es muy infectante.

La sífilis secundaria es una fase sistémica con treponemia importante; con manifestaciones que en la mayoría de ocasiones cursan de manera subclínica, incluyen hepatitis, alteraciones en las características del líquido cefalorraquídeo, datos de nefritis y manifestaciones cutáneas. Las lesiones cutáneas incluyen un exantema maculopapular de evolución autolimitada, de distribución extensa que incluye palmas de manos y plantas de pies.

La incidencia de sífilis terciaria ha disminuido importantemente en los últimos decenios. La evolución hasta un estadio terciario sólo ocurre en el 10 a 15% de los individuos que nunca fueron tratados después de una evolución de 20 a 30 años. Se manifiesta por:

1. Afectación cardiovascular, con el desarrollo de aneurismas principalmente de la aorta.
2. Lesiones osteoarticulares, con la formación de la articulación de Charcot.
3. Manifestaciones cutáneas, con la aparición de lesiones conocidas como gomas.
4. Síntomas neurológicos, que se caracterizan por neuropatía periférica y tabes dorsal.

El daño al corazón, músculos, piel y sistema nervioso se piensa que es causado por complejos inmunes circulantes, los que consisten en proteínas del treponema, fibronectina y anticuerpos del hospedero; estos compuestos se depositan en varios órganos y tejido, ocasionando una respuesta inflamatoria. Se piensa que la fibronectina funciona como un receptor para estructuras de la bacteria y que permite la unión a las células del hospedero. El complejo de los antígenos de la bacteria con la fibronectina puede ocasionar que el sistema inmune reconozca a la fibronectina como una proteína extraña, con el resultado que el sistema inmune ataque a los tejidos del hospedero que contengan esta proteína.

Gonorrea

Neisseria gonorrhoeae es un organismo frágil, que no sobrevive por mucho tiempo fuera de su hospedero el hombre. Sólo se transmite de persona a persona por contacto directo. Esta bacteria coloniza a las células del epitelio columnar de la uretra y el cérvix, así como a la superficie mucosa de garganta y recto.

La manifestación más común de gonorrea es la uretritis, pero en mujeres es frecuente un curso subclínico. En hombres la secreción transuretral es abundante de tipo francamente purulenta; en contraste, manifestaciones como disuria o ardor al orinar son poco importantes. En mujeres es causa de cuadros de enfermedad pélvica inflamatoria y en hombres el cuadro de uretritis se puede complicar con epididimitis o prostatitis.

La complicación extragenital más frecuente es la artritis séptica, la cual ocurre más a menudo en mujeres, suele ser monoarticular y acompañarse de secreción transvaginal. Los recién nacidos hijos de mujeres con gonorrea pueden desarrollar una infección conjuntival.

La gonorrea no deja una inmunidad efectiva, ya que una persona puede presentar varias infecciones a lo largo de su vida; la explicación de la incapacidad del sistema inmune del hospedero para montar una respuesta eficiente es la capacidad de N. gonorrhoeae para cambiar sus antígenos de superficie, especialmente los antígenos de sus pilis; en este caso la bacteria tiene un repertorio de cerca de un millón de variantes antigénicas.

El método diagnóstico más rápido es la tinción de Gram de la secreción transuretral, en que se observan diplococos gramnegativos dentro de leucocitos polimorfonucleares. Para el aislamiento bacteriológico se requiere sembrar las muestras en medios de cultivo enriquecidos y con antibióticos, con el medio de Thayer-Martin.

A partir de la década de 1970, se ha ido incrementando la emergencia de cepas de N. gonorrhoeae resistentes a la penicilina. Este problema inicialmente se manejó con un incremento en las dosis de penicilina utilizadas, pero después se identificaron cepas de N. gonorrhoeae resistentes aun a esta medida; este es un fenómeno ocasionado por la producción de betalactamasas.

En el momento actual, aunque con menor frecuencia, se han descrito cepas de N. gonorrhoeae resistentes a tetraciclinas que es un fenómeno mediado cromosómicamente y otras cepas resistentes a quinolonas.

Virus del papiloma humano (VPH)

Entre las ITS que en los últimos años ha incrementado su incidencia de manera más importante está la infección por el VPH. En algunos países se ha informado que hasta el 50% de las mujeres sexualmente activas están infectadas. Existen cerca de 40 genotipos de VPH, de éstos, los tipos 16 y 18 son los que tienen mayor asociación al desarrollo de cáncer cervicouterino.

La infección por este virus ocasiona tejido de neoformación que clínicamente se puede manifestar como:

1. Verrugas vulgares, lesión no relacionada a transmisión sexual.
2. Verrugas genitales o condilomas acuminados, que es la manifestación más frecuente de infección por el VPH de tipo sexual.
3. Infección cervical, que se relaciona con cambios displásicos y evolución a neoplasia intraepitelial.

El tratamiento de la infección por el VPH es sintomático; es común que las lesiones por el VPH remitan con el tratamiento local, pero habitualmente el virus persiste en las células epiteliales en fase latente, pudiendo observarse recaídas. Una respuesta favorable al tratamiento tópico de los condilomas acuminados, con podofilina o ácido tricloroacético, se obtiene del 30 al 70% de los pacientes, aunque es importante señalar que se han descrito remisiones espontáneas hasta en el 88% de los pacientes. En el caso de las lesiones cervicales, los tratamientos incluyen crioterapia, abrasión de la lesión con láser, electrocirugía, extirpación quirúrgica y la inyección local de interferón o 5-fluorouracilo.

En los años recientes, el esfuerzo para el control de la infección por el VPH se ha centrado en establecer medidas de prevención; de ellas la más importante es la vacunación. La prevención de la infección obtenida por la vacuna conlleva un impacto significativo en la incidencia de cáncer del tracto genital. Para lograr una reducción sustancial en la incidencia de cáncer y en el desarrollo de lesiones escamosas intraepiteliales, los tipos de vacunas con que se cuenta son multivalentes.

La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ha aprobado tres vacunas para la prevención de la infección por VPH: Gardasil, Gardasil 9 y Cervarix. Las tres vacunas protegen de la infección por los tipos 16 y 18 de VPH, dos de los virus del papiloma humano de alto riesgo que causan cerca de 70% de los cánceres de cuello uterino y un porcentaje todavía mayor de algunos de los otros cánceres causados por el VPH. Gardasil protege también contra la infección por los tipos 6 y 11 del VPH, los cuales causan el 90% de las verrugas genitales. Gardasil 9 protege de la infección por los mismos cuatro tipos de VPH y otros cinco tipos de VPH que causan cáncer (31, 33, 45, 52 y 58).

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

La infección por el VIH constituye una pandemia en la que casi todos los países del mundo han reportado casos de la infección entre su población. La evolución natural de la infección comprende varias etapas:

• La primera es una infección aguda, autolimitada, en que las manifestaciones principales son fiebre, adenomegalias múltiples, exantema y en algunos pacientes datos de encefalitis
• Posteriormente los pacientes evolucionan hacia una fase de latencia, en la cual se encuentran libres de síntomas y su estado general es normal; la duración de esta etapa es variable, en la mayoría de los casos son varios años
• En su etapa final, la infección lleva al desarrollo del SIDA, entidad caracterizada por inmunosupresión severa, la que condiciona que el individuo infectado se complique, por una parte, con infecciones oportunistas como: neumonía por Neumocystis jirovecii o tuberculosis, y por otra, que tenga una susceptibilidad mayor al desarrollo de varios tipos de cánceres, como el sarcoma de Kaposi o linfomas no Hodgkin

En el momento actual existen diversos agentes antirretrovirales que han mostrado ser efectivos en controlar la progresión de la infección, evitando la replicación viral y la infección de otras células.

Se considera que el tratamiento ideal requiere la combinación de varios de estos medicamentos, los cuales deberán actuar interfiriendo a diferentes niveles del mecanismo de replicación viral. El objetivo del tratamiento es mantener la cantidad de virus circulantes en sangre a niveles indetectables.

Actualmente se considera que todos los pacientes deben de recibir tratamiento antirretroviral, el cual se debe iniciar de manera temprana, sobre todo antes de que el paciente presente manifestaciones clínicas de inmunocompromiso, o bien, los estudios de laboratorio muestren afectación del sistema inmune.

Chlamydia trachomatis

Es una de las bacterias que en los últimos años ha tenido un incremento importante en su presentación. Por muchos años el significado clínico de esta bacteria se consideró por ser el agente etiológico del linfogranuloma venéreo y del tracoma; pero en los últimos años el impacto de esta infección se incrementó al identificarse a C. trachomatis como uno de los agentes causales de uretritis inespecífica y de cervicovaginitis.

En este momento C. trachomatis es uno de los agentes de transmisión sexual más frecuentemente identificados, la OMS ha estimado que en el mundo ocurren cerca de 90 millones de casos nuevos anualmente. Una de las razones por la cual ha ocurrido el incremento en el número de casos de infección por C. trachomatis, es que muchos pacientes presentan una enfermedad subclínica o con síntomas leves, por lo que no acuden al médico ni reciben un tratamiento adecuado.

Los casos de uretritis o cervicitis ocasionados por C. trachomatis se pueden complicar con diseminación de la infección y desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en la mujer o prostatitis en el hombre.

Se ha identificado que la EPI puede ocasionar problemas de esterilidad, al producirse oclusión tubaria como resultado de la reacción inflamatoria que existe durante la infección aguda. Otra complicación identificada de la EPI es el embarazo ectópico.

C. trachomatis es una bacteria intracelular estricta, por lo que no es posible cultivarla en medios artificiales, para su desarrollo en el laboratorio son necesarios los cultivos celulares, siendo esta técnica el estándar de oro para el diagnóstico. Por la dificultad para contar con el recurso diagnóstico de cultivos celulares se han desarrollado pruebas diagnósticas basadas en reacciones antigénicas.

Micoplasmas genitales

Los micoplasmas son las bacterias de menor tamaño que existen, además de no contar con pared celular. En humanos se han aislado 16 especies de micoplasmas, de ellos seis han correspondido a infecciones genitales. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, M. genitalium son los más a menudo identificados, mientras que M. penetrans, M. fermentans y M. spermatophilum se han aislado sólo de manera ocasional.

La entidad clínica que con mayor frecuencia ocasionan es la uretritis inespecífica; aunque en algunas personas asintomáticas se pueden aislar este tipo de bacterias, por lo que algunos autores las han considerado como parte de la flora del tracto genital. No obstante, en dos tercios de mujeres con vaginosis bacteriana se aísla M. hominis, en comparación de sólo el 10% de aislamiento de esta bacteria en mujeres normales. Por otra parte, se ha aislado M. hominis del 10% de pacientes con salpingitis diagnosticada por laparoscopia.

La asociación identificada entre M. hominis con vaginosis bacteriana en mujeres es un punto importante para considerar esta bacteria como patógena. Por otra parte, M. genitalium se ha aislado hasta en el 20% de hombres con uretritis recurrente. Los micoplasmas además de su asociación con la EPI en la mujer, en hombres se han relacionado con problemas de infertilidad, al producir epididimitis, prostatitis y alteraciones en la calidad del semen.

Herpes genital

El agente causal más frecuente del herpes genital es el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), el cual ocasiona una infección latente con episodios recurrentes periódicos.

En Estados Unidos (EU) se reportan cerca de 500 000 nuevos casos de herpes genital al año. La enfermedad se caracteriza por la aparición de lesiones vesiculares en los órganos genitales externos y en periné, las cuales son dolorosas y en su evolución pueden romperse y formar úlceras genitales superficiales.

El problema principal de los pacientes afectados de herpes genital es la recurrencia de los episodios agudos, hay pacientes que presentan un cuadro agudo una vez al año o incluso después de varios años, pero existen otros que presentan varios episodios de herpes genital al año, que incluso ocasionan una alteración en su vida de relación. Es en este último tipo de pacientes en quienes está más indicado el tratamiento antiviral, el cual consiste en un esquema profiláctico, en que se administra una dosis pequeña del antiviral, pero que se mantienen por un periodo largo, el cual generalmente es cercano a un año. Los antivirales útiles para el tratamiento del herpes genital son aciclovir, valaciclovir y famciclovir.

Tricomonosis

La tricomonosis es una de las ITS más comunes en el mundo; se calcula que hay alrededor de 180 millones de personas anualmente infectadas por Trichomonas vaginalis. En América Latina y el Caribe, se han estimado que viven cerca de 18.5 millones de personas infectadas, en EU ocho millones, y en México cerca de 120 000 personas.

La tricomonosis en el embarazo produce una respuesta inmune local en vagina y a nivel sistémico, la cual está asociada a varios problemas que incluyen ruptura prematura de membranas, nacimientos prematuros y neonatos de bajo peso. Además, se ha descrito la asociación entre la infección materna por T. vaginalis, con el herpes genital, infección por CMV, sífilis, infección por Chlamydia, gonorrea, infección por micoplasmas genitales y candidosis vaginal.

T. vaginalis normalmente no invade la placenta, el líquido amniótico o el feto, pero sí genera una inflamación pélvica y una endometritis histológica en mujeres no embarazadas. Esta inflamación pélvica facilita la presencia de otros microorganismos, como Mycoplasma hominis que está presente en un 50% de los casos de tricomonosis lo que conlleva el riesgo del desarrollo de una infección intrauterina.

La manifestación clínica de la tricomonosis en la mujer consiste en la presencia de un exudado transvaginal abundante y fétido, frecuentemente con características purulentas o de un color amarillo-verdoso. El prurito es un síntoma común.

En el hombre las manifestaciones son menos claras, incluso algunos pacientes pueden cursar asintomáticos; aunque las manifestaciones más comunes son el prurito uretral, ardor al orinar y escasa secreción transuretral.

El diagnóstico de tricomonosis se lleva a cabo por la observación microscópica directa del parásito, en un estudio de exudado en fresco. En la mujer embarazada, el tratamiento continúa siendo metronidazol.

Diagnóstico

Los estudios diagnósticos de las ITS consisten, de manera general, en los siguientes métodos:

1. Visualización del microorganismo, mediante frotis en fresco, estudios citológicos, microscopia de campo oscuro, microscopia de inmunofluorescencia o biopsia.
2. Aislamiento de los microorganismos, mediante cultivos bacteriológicos y cultivos celulares para virus y C. trachomatis.
3. Métodos inmunológicos, con la determinación de anticuerpos séricos contra los agentes patógenos o la detección de antígenos de los MO.
4. Técnicas de biología molecular, como hibridación del DNA mediante sondas radioactivas, o el uso de la reacción en cadena de la polimerasa.

Tratamiento

Al constituir el grupo de enfermedades transmitidas por vía sexual un conjunto muy amplio de agentes etiológicos, los esquemas de tratamiento son muy variados. En los Cuadros 4, 5 y 6 se describen los tratamientos indicados para cada una de las infecciones de transmisión sexual.