Coordinador y autor: Dr. Ricardo Figueroa Damián
INFECCIONES CAUSADAS POR BACTERIAS GRAMPOSITIVAS
Streptococcus pyogenes se divide en 18 grupos según la especificidad antigénica de su polisacárido capsular. El grupo A es el más importante como causas de enfermedad humana. Esta bacteria produce cuadros de estreptococias cutáneas, infecciones de las vías respiratorias altas y episodios de diseminaciones septicémicas. Los estreptococos del grupo A se pueden diferenciar en más de 60 serotipos según la especificidad de la proteína M, la cual está presente en la cápsula bacteriana.
Los estreptococos responsables de la faringitis exudativa y de la escarlatina pertenecen en su mayoría al grupo beta hemolítico. La presencia de hemolisinas permite clasificar a los estreptococos en hemolíticos y no hemolíticos, según su capacidad de producir hemólisis en las placas de agar sangre.
Los estreptococos de los grupos C, G y F se cultivan de lesiones piógenas localizadas; no tienen ninguna relación con la fiebre reumática y la glomerulonefritis. Los estreptococos del grupo D son responsables de endocarditis, infecciones de las vías urinarias y peritonitis.
La faringitis estreptocócica se caracteriza por una presentación rápida de fiebre, dolor de garganta que se incrementa con la deglución, ganglios cervicales aumentados de tamaño, hipersensibles. Hiperemia en el paladar blando y faringe, amígdalas aumentadas de tamaño, hiperémicas y con la presencia de exudado purulento.
Las complicaciones de la faringitis son en primera instancia la supuración misma de las amígdalas, que con la repetición de los cuadros va condicionando la destrucción del tejido linfoide y la aparición de las criptas y su progresión a otras entidades que incluyen sinusitis, otitis media, mastoiditis y el absceso periamigdalino. Las complicaciones sistémicas son la fiebre reumática y la glomerulonefritis.
Este germen es el responsable de la fiebre escarlatina, ocasionada por la acción de la toxina eritrogénica. El cuadro clínico se caracteriza por faringoamigdalitis, fiebre y un exantema difuso y eritematoso, que se hace más intenso hasta presentar pápulas superpuestas finas de color rojo. Después de un periodo de incubación de 2 a 3 días, se aprecian dolor faríngeo, fiebre, vómito, cefalea, dolor muscular generalizado y malestar general. La presencia de taquicardia en desproporción a la elevación térmica se conoce como signo de Trousseau. Después de 24 a 48 h aparece el exantema característico que se inicia en la cara, se extiende de forma cefalocaudal, congestivo e intenso en las ingles y las axilas, en cuyos pliegues de flexión es más marcado y en el pliegue antecubital suelen observarse líneas hemorrágicas del signo de Pastia.
A la palpación se aprecia una ligera elevación de las papilas endurecidas que dejan al tacto una sensación similar al de la superficie del papel de lija. Este cuadro tiende a desaparecer a partir del cuarto día, cuando inicia una descamación fina. El exantema descama en la misma secuencia en que se extendió la erupción en manos y pies. Una característica peculiar de esta estreptococia es la presencia de lengua en fresa, impresión originada en las papilas rojas aumentadas de tamaño y enrojecidas.
La biometría hemática indica leucocitosis con aumento de los neutrófilos polimorfonucleares. El exudado faríngeo identifica el agente con buen rango de seguridad (70%). Los valores de antiestreptolisina O se elevan en el 80% de los casos y pueden permanecer en estos niveles durante meses. El tratamiento con penicilina G acorta la evolución de la enfermedad, además disminuyendo la incidencia de complicaciones.
Se pueden emplear casi indistintamente: penicilina G procaínica, 600 a 800 000 U, IM cada 24 h durante 10 días, o bien penicilina G benzatina, 1.200,000 U, IM en una sola aplicación. En caso de intolerancia a la penicilina, se puede utilizar eritromicina 40 a 50 mg/kg durante 10 días, o bien una cefalosporina de primera o segunda generación.
Streptococcus pyogenes no pertenece a la flora normal de la piel, su presencia favorece la aparición de infección cutánea generalmente a partir del contacto de piel con una persona portadora o la diseminación a partir de una zona en las que se presentó un cuadro infeccioso previo; caso típico lo representan las infecciones respiratorias.
La erisipela es una linfangitis cutánea aguda producida por Streptococcus del grupo A. Ocurre de preferencia en lactantes menores, pero puede presentarse en cualquier edad, es poco contagiosa. Su inicio es brusco, con eritema de la piel que paulatinamente se disemina, el edema se delimita con los bordes de cada lesión, los cuales están perfectamente delineados. El proceso avanza extendiendo los bordes y al hacerlo las áreas inicialmente afectadas pierden su color rojo oscuro inicial. El dolor aparece después de la lesión y es más intenso cuando la lesión se encuentra sobre alguna prominencia ósea. En el área afectada es frecuente que aparezcan vesículas frágiles que se cubren de costras amarillentas.
La remisión se obtiene en 3 a 4 días bajo tratamiento con penicilina, aunque las recaídas (casi siempre en el mismo sitio) son frecuentes.
El impétigo o piodermia estreptocócica es una infección superficial de la piel producida por Streptococcus del grupo A, aunque los estafilococos se encuentran asociados en más de la mitad de los casos de impétigo.
El impétigo es una enfermedad de preescolares y puede adoptar un curso epidémico; es más frecuente en lugares con clima tropical y predomina en los grupos con saneamiento ambiental y hábitos higiénicos defectuosos.
Los estreptococos pueden penetrar a través de escoriaciones, heridas o por picaduras de artrópodos. Como consecuencia de rinitis u otitis, aparecen en las áreas periorificiales vesículas pequeñas (12 mm) que pasan rápidamente a pústulas que se cubren de una costra ambarina delgada; en esta etapa no hay prurito. La costra se engruesa, adopta un aspecto melisérico y hay adenopatía regional; al caer la costra hay exudado seropurulento y se produce una exulceración que vuelve a cubrirse por costra.
Lo habitual es que el enfermo se autoinocule con los dedos y que las lesiones puedan diseminarse muy rápidamente. Si existe una dermatosis previa se habla de impetiginización y es frecuente que haya prurito. Las lesiones suelen curar en pocos días, no dejan cicatriz pero persiste por algún tiempo una zona de hipocromia moderada.
Es característica la respuesta clínica a la penicilina G y la elevación en los títulos de anticuerpos específicos contra estreptococos.
El tratamiento de elección consiste en: 1.200 000 U de penicilina G benzatina y limpieza local con lavados de hexaclorofeno. La aplicación local de un antibiótico local, como bacitracina, o el lavado frecuente con soluciones antisépticas son alternativas eficaces.
El tratamiento antimicrobiano elimina el riesgo de la diseminación, reduce el peligro de contagio y la extensión de las lesiones.
Existen dos grandes grupos de estafilococos. Casi todos los estafilococos que colonizan piel pertenecen al grupo de Staphylococcus epidermidis. Este germen es coagulasa negativa. El segundo grupo pertenece a Staphylococcus aureus, el cual demarca una infección estafilocócica coagulasa positiva.
Existen otras diferencias que delimitan claramente a estos dos patógenos, estas son la presencia de enterotoxina y de proteína A en S. aureus, que le otorga una mayor capacidad patogénica. Además, esta bacteria desarrolla enzimas extracelulares, exotoxinas y factores patogénicos como lisozimas, toxinas, coagulasas, betalactamasas, hialuronidasas, lipasas, DNAasas y fosfatasas.
Al inicio del empleo de las penicilinas, las estafilococias eran indicaciones de primera elección; en poco tiempo se fueron desarrollando cepas resistentes que hicieron ineficaces a las penicilinas naturales. En primer lugar la resistencia a la penicilina G obedece a la presencia de una enzima constitutiva, la penicilinasa: una betalactamasa que inactiva al antibiótico, actividad que también le ha conferido resistencia ante un sinnúmero de penicilinas sintéticas, en particular las cefalosporinas.
Entre otras condiciones, S. aureus se caracteriza por alcanzar una colonización muy rápida con mayor afinidad por determinadas zonas corporales. Así, los estafilococos se pueden encontrar en fosas nasales, garganta y en las heces. La dosis infectante varía considerablemente con la edad; para los neonatos es mucho menor que la necesaria para un adulto.
El autocontagio se hace habitualmente por las manos y es muy importante en aquellos individuos que presentan de manera previa una piodermitis. A diferencia de otros gérmenes, las gotas de las secreciones faríngeas no son vehículos importantes para el contagio.
El manejo y aplicación de los catéteres intravenosos, las suturas e implementos médicos expuestos al medio ambiente son condiciones que favorecen la implantación de los estafilococos. El uso indiscriminado de los antibióticos aumenta la tasa de portadores. En cuanto a su respuesta inmunitaria, estos patógenos son bacterias inmunogénicas al igual que muchos de sus productos extracelulares, con la diferencia de que los anticuerpos producidos durante y después de un proceso infeccioso no impiden que vuelva a ocurrir otro episodio.
En el cuadro clínico cabe destacar que S. aureus tiende a causar infecciones cutáneas que forman abscesos. Las infecciones de la piel suelen comenzar alrededor de un folículo piloso; la foliculitis subsecuente progresa hasta alcanzar la forma de furúnculos y tiende a diseminarse afectando zonas extensas de la piel y tejido subcutáneo. El hemocultivo está indicado en pacientes con datos generales de infección y con posible bacteriemia.
El antibiótico de elección, en los casos de infecciones por S. aureus de adquisición comunitaria, en la mayoría de casos de infecciones cutáneas es la dicloxacilina, que es una penicilina semisintética resistente a las betalactamasas.
En las estafilococias con formación de abscesos, se requiere el drenaje quirúrgico o la escisión de tejidos necrosados, acompañada de la antibioticoterapia amplia y suficiente. Es importante, en caso de presentarse, se debe eliminar el factor predisponente, como la presencia de cuerpos extraños o bien, manejar adecuadamente las lesiones traumáticas de la piel.
La presencia de estafilococos resistentes a la dicloxacilina, como son todos los Staphylococcus coagulasa negativos y muchas cepas de S. aureus de origen intrahospitalario, es indicación para el uso de vancomicina. Las neumonías asociadas al uso de ventiladores, es una de las principales indicaciones de la vancomicina. Otros agentes antimicrobianos que pueden utilizarse son linezolida o teicoplanina.