Coordinador: Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Pancreatitis aguda
Dra. Ceriolith Tenorio Flores
Es un proceso inflamatorio del páncreas con afectación local y sistémica, caracterizado por activación anormal de enzimas pancreáticas las cuales son detectables en sangre y/u orina con recuperación anatómica y funcional. Hasta en el 90% de casos se comporta como una enfermedad benigna; puede cursar con complicaciones que van de leves a graves, agudas y crónicas.
La incidencia se informa de 10 a 70/100 000 habitantes, aunque algunos autores la refieren de 4.9 a 80/100 000 habitantes.1 En México las dos causas más frecuentes son litiasis biliar (49 al 52%) y alcohol (37 al 41%).2,3 La mortalidad es menor del 1% y en casos graves llega a ser hasta del 25%.
Las causas se pueden clasificar en obstructivas (cáncer de páncreas, litiasis, pancreas divisum con obstrucción de la papila accesoria), asociadas con toxinas (veneno de alacrán, insecticidas organofosforados), por fármacos del 0.3% (azatioprina, mercaptopurina, estrógenos, cimetidina, furosemida, metronidazol, pentamidina, sulfas, sulindac, tetraciclina, eritromicina), metabólicas del 1.3 al 3.8% (hipercalciemia, hipertrigliceridemia), infecciosas (paramixovirus, citomegalovirus, herpes, hepatitis viral A, B y C, Mycobacterias, leptospirosis, hongos como Cryptococcus, Candida y coccidioidomicosis, parásitos como Ascaris, Clonorchis y Pneumocystis) y otras (isquemia, vasculitis, trauma abdominal, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE], esfínter de Oddi hipertenso).
En el 10 al 30% no se puede identificar la etiología y se clasifica como idiopática.2,3
El páncreas cuenta con mecanismos protectores que evitan la activación del tripsinógeno en tripsina en el parénquima pancreático dando lugar así a un proceso de “autodigestión”. Estos mecanismos incluyen la secreción de enzimas pancreáticas como precursoras en gránulos de cimógenos; presencia de inhibidores de tripsina en el tejido pancreático y secreción pancreática; y el gradiente de presión entre el conducto pancreático principal, colédoco y duodeno, evitando así que exista reflujo biliar o duodenal hacia el páncreas.
Así, los posibles mecanismos de inicio son:
No se ha dilucidado completamente cómo es que los diversos factores etiológicos pueden dar como resultado el proceso inflamatorio agudo, sin embargo, se considera que el factor predisponente común es la obstrucción al flujo de la secreción pancreática.
La activación del tripsinógeno como evento inicial, dentro de la célula acinar dará como resultado el inicio del proceso de autodigestión y con ello una respuesta inflamatoria con producción de citocinas por la célula acinar, atracción de polimorfonucleares, mayor producción de citocinas, principalmente IL-1,TNF-α, FAP, generando quimioatracción y actividad de IL-6, IL-8, IL-10 y sustancias vasoactivas como el óxido nítrico, así como peroxidación de lípidos y liberación de radicales libres.
La respuesta inflamatoria local posteriormente “amplifica” los efectos de autodigestión pancreática a todo el organismo a través de sustancias vasoactivas, citocinas, reactantes de fase aguda, complemento e interleucinas pudiendo generar efectos parecidos a lo que ocurre en la sepsis, daño traumático agudo y quemaduras extensas con efecto tan grave como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Los criterios diagnósticos son dolor abdominal característico, elevación de enzimas pancreáticas en sangre y/u orina tres veces por arriba de los valores de referencia y hallazgos anormales compatibles con pancreatitis aguda (PA) en ultrasonido (USG), tomografía axial computada (TAC) o resonancia magnética (RMN).3-6
La presentación clínica se caracteriza por dolor abdominal epigástrico agudo (90% de los casos) ligeramente dirigido hacia el flanco izquierdo que se irradia a la espalda en hemicinturón de inicio súbito e intenso, acompañado por anorexia, náusea y vómito. También puede encontrarse ictericia y fiebre. A la exploración física se identifica dolor abdominal a la palpación en epigastrio. Se pueden identificar los puntos pancreáticos (Desjardins, Orlowski, zona pancreática-coledociana de Chauffard y Rivet, zona de Katsch) descritos en la clínica clásica.
La amilasa se encuentra ampliamente disponible y es rápidamente medible, se eleva 2 a 12 h del inicio de síntomas y regresa a la normalidad de 3 a 5 días; sin embargo, hasta el 19% de pacientes pueden cursar con amilasa normal. Se debe tomar en cuenta que existen otras condiciones clínicas que pueden cursar con elevación de esta enzima (procesos inflamatorios abdominales, úlcera péptica perforada, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, embarazo ectópico, insuficiencia renal, quemaduras, fibrosis quística, etcétera).
La lipasa es ligeramente más sensible y específica (sensibilidad 80 al 100%, especificidad 84.7 al 99%)3,5 que la amilasa. Se detecta elevada por mayor tiempo que ésta, por lo que es de utilidad diagnóstica incluso con niveles séricos normales de amilasa.
Otras enzimas con menor disponibilidad en centros hospitalarios y con menor utilidad diagnóstica comparada con amilasa y lipasa son el péptido activador de tripsinógeno urinario (sensibilidad del 93%, especificidad del 92%), p-amilasa, elastasa-1, tripsina, fosfolipasa A2, amilasa urinaria y tripsinógeno 2 urinario.2,4,5
Aunque la radiografía simple de abdomen no es útil para el diagnóstico, podemos identificar algunos hallazgos asociados a pancreatitis como asa centinela, localizada en la parte superior izquierda, dilatación de asas duodenales, imágenes asociadas con íleo, niveles hidroaéreos y amputación colónica.4 En la telerradiografía de tórax podemos encontrar derrame pleural o neumonía.
Es el estudio inicial de elección en pacientes con pancreatitis,2,4-6 es de utilidad predominantemente en la búsqueda de la etiología, principalmente biliar; mostrará presencia de litos vesiculares, coledocolitiasis, dilatación de vía biliar, ascitis y visualización del páncreas (62 al 90%)5 aunque limitada por gas intestinal.
Los hallazgos tomográficos de pancreatitis son aumento en dimensiones pancreáticas, aumento del tejido adiposo peripancreático y retroperitoneal, colecciones líquidas y datos de complicaciones como formación de seudoquiste, necrosis, gas y hematomas. Es ideal para evaluar gravedad (criterios de Balthazar, 1985) y complicaciones y en casos en los que no ha sido posible identificar la causa (Cuadro 20). No es indispensable realizarla en pancreatitis aguda leve y cuando se cuenta con diagnóstico etiológico. En diagnóstico de pancreatitis necrosante tiene sensibilidad del 87% y especificidad del 90% (Figura 25).
| Cuadro 20. Criterios tomográficos de Balthazar | |||||
| Grado | Hallazgos TAC | Puntos | Complicaciones | ||
| A | Páncreas normal | 0 | No absceso | ||
| B | Crecimiento local o difuso de la glándula | 1 | No absceso | ||
| C | Inflamación del parénquima y grasa peripancreática | 2 | 11.8% absceso | ||
| D | Una colección líquida | 3 | 16.7% absceso | ||
| E | 2 o más colecciones líquidas | 4 | 60.9% absceso | ||
| % DE NECROSIS | Puntuación | ||||
| 0 | 0 | ||||
| < 33 | 2 | ||||
| 33–50 | 4 | ||||
| ≥ 50 | 6 | ||||
| Grado Balthazar + grado necrosis = índice de severidad por TAC; ≥ 7 pancreatitis severa. | |||||
Figura 25
Tomografía computada. Se observa al páncreas aumentado de volumen, con líquido peripancreático. Hay una colección en la cola y aire en conducto pancreático (flecha). [Cortesía de la Dra. Edith Tenorio Flores. Médica adscrita al servicio de Radiología. Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga.]
Existen modalidades avanzadas de este estudio como tomografía computada con energía dual (DECT) que permitiría evaluar la gravedad y limitar la cantidad de radiación; y tomografía computada por perfusión (CTP), cuyo papel ha sido estudiado en pancreatitis aguda para la predicción temprana de necrosis.7
Permite la visualización completa, clara y no invasiva del páncreas y vía biliar, así como de la papila, sin uso de medio de contraste, define la gravedad del edema y permite diferenciar necrosis grasa de líquido. Es similar a la TC para identificar colecciones líquidas e hipertrofia de la fascia renal anterior, pero es superior para identificar coledocolitiasis (sensibilidad del 80%).4 No se utiliza en forma rutinaria para realizar diagnóstico de pancreatitis. Se recomienda en pacientes que cursan con elevación de enzimas hepáticas y no ha sido posible evaluar de manera adecuada el conducto biliar o se ha reportado ultrasonido normal.6
Es superior al USG para identificar coledocolitiasis (59 al 78%) por lo que se sugiere realizarlo en casos de pancreatitis idiopática. Además, es útil en procedimientos terapéuticos,8 así como en el diagnóstico de pancreatitis crónica, cáncer o malformaciones.
Es indispensable identificar la gravedad de la pancreatitis aguda en la práctica clínica, ya que algunos pacientes requerirán monitoreo y vigilancia más estrecha en una unidad de cuidados intensivos. Para este fin, existen diversas escalas o criterios que han clasificado a la enfermedad como leve o grave; sin embargo, dentro de estos grupos se han identificado subgrupos que tienen evolución diferente.9 Los criterios más utilizados son los criterios de Ranson (1974) [Cuadro 21], Glasgow (1984), Apache-II (1989) y Atlanta (1992).9-11 Los pacientes graves cursarán con datos de respuesta inflamatoria sistémica y disfunción orgánica múltiple.
| Cuadro 21. Criterios de Ranson | |
| 24 horas | 48 horas |
| Edad > 55 años | Descenso de hematocrito > 10% |
| Leucocitos > 16 000 | Elevación BUN > 5 mg/dL |
| DHL > 350 UI/L | Calcio sérico < 8 mg/dL |
| AST > 50 UI/L | PaO2 < 60 mm Hg |
| Glucosa > 200 mg/dL | Déficit de base > 4 mEq/L |
| Secuestro de líquidos > 6 L | |
| Número de criterios | Mortalidad asociada |
| 0 – 2 | 1% |
| 3 – 4 | 16% |
| 5 – 6 | 40% |
| 7 – 8 | 100% |
Los criterios de Atlanta determinan la evaluación de tres sistemas: cardiovascular, respiratorio y renal. La disfunción orgánica se define con una puntuación > 2 para estos sistemas utilizando el sistema de evaluación modificado de Marshall.11
La disfunción orgánica puede acompañarse de complicaciones sistémicas como coagulación intravascular diseminada (plaquetas 100 000/mm3, fibrinógeno < 1 g/L y productos de degradación de fibrina > 80 µg/mL).
Existen algunos mediadores de inflamación que pueden emplearse como complemento a la evaluación clínica del paciente grave como proteína C reactiva,2 IL-1β, IL-6, TNF-α, calcitonina y procalcitonina, todos ellos correlacionados con algunas complicaciones como necrosis y sepsis; sin embargo, no se encuentran disponibles en todos los centros hospitalarios.
La revisión a la clasificación de Atlanta 2012 define tres grados de severidad: pancreatitis aguda leve (sin datos de disfunción orgánica ni complicaciones locales o sistémicas), pancreatitis aguda moderadamente severa (disfunción orgánica transitoria y/o complicaciones locales o sistémicas sin falla orgánica persistente) y pancreatitis aguda severa (disfunción orgánica > 48 h de uno o múltiples órganos).11
La clasificación basada en determinantes de acuerdo con los factores causalmente asociados con la gravedad los denomina locales y sistémicos y de ello derivan cuatro categorías:9 pancreatitis aguda leve (PAL), pancreatitis aguda moderada (PAM), pancreatitis aguda grave (PAG) y pancreatitis aguda crítica (PAC).9
Los puntos principales en el tratamiento son hidratación, ayuno, analgesia y monitoreo.
La hidratación debe ser agresiva, de 300 a 500 mL/h lo que previene la presentación de otras complicaciones.
El ayuno está indicado hasta que ceda el dolor, puede utilizarse sonda nasogástrica (SNG) en los casos en que haya náusea o vómito.
Una vez hecho el diagnóstico debe indicarse tratamiento para el dolor abdominal. Los fármacos se deben elegir de acuerdo con la intensidad del dolor desde no opiáceos hasta morfina. La buprenorfina ha demostrado efectividad sin exacerbación del cuadro ni efecto sobre el esfínter de Oddi.2
El monitoreo permitirá identificar a los pacientes con evolución tórpida o grave y que requieran cuidados intensivos, así como otros abordajes terapéuticos.
Se han utilizado inhibidores directos e indirectos de secreción pancreática sin utilidad clínica. Se recomienda el uso de bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de protones (IBP) para evitar complicaciones pépticas.
Otras sustancias como bloqueadores de la estimulación de liberación de citocinas o antagonistas de proteasas se han estudiado sin demostrar utilidad clínica. Se ha informado el uso de lexipafant, antagonista del factor activador de plaquetas, en las primeras 48 h de instalado el cuadro clínico para reducir complicaciones adicionales pancreáticas sin evidencias suficientes.2,12
La CPRE es de utilidad en pancreatitis de etiología biliar, es decir en coledocolitiasis para extracción de litos, principalmente en aquellos impactados. En pacientes con pancreatitis leve no se requiere realizarla de inmediato. Sin embargo, en casos de gravedad se recomienda realizarla en las primeras 24 a 72 h2,12 y en colangitis durante las primeras 24 h,12 pues se ha demostrado que realizar la CPRE tempranamente reduce la mortalidad y morbilidad. Se puede efectuar previa a colecistectomía en pacientes con alteración persistente de pruebas de función hepática, dilatación de la vía biliar posterior a un cuadro de pancreatitis y persistencia de dolor. En algunas complicaciones como fístulas biliares o pancreáticas y seudoquistes también es de utilidad (Figura 26).
Figura 26
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). A, Canulación y esfinterotomía. B, Barrido con balón. C, Lito en luz duodenal. D, Fluoroscopia que muestra dilatación de colédoco y litos en su interior. [Cortesía del Dr. Edwin Ornelas Escobedo. Médico adscrito al servicio de Endoscopia. Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga.]
No se considera de utilidad el uso de antibióticos profilácticos en todos los pacientes con PA.2 Considerando que las infecciones son factores importantes de morbilidad y mortalidad en este padecimiento, se recomienda el uso de antibióticos en pacientes con presentación grave que cursan con deterioro clínico durante las primeras 72 h.12 Los antibióticos que se elijan deben tener penetración adecuada en el tejido, como carbapenems (imipenem 500 mg cada 8 h), quinolonas (ofloxacino) y metronidazol.
También se pueden emplear en pacientes con pancreatitis necrótica y datos clínicos de sepsis.
Dado que uno de los factores importantes en el tratamiento es el ayuno, deberá reiniciarse la vía oral en cuanto el dolor abdominal haya cedido. Sin embargo, en pacientes con presentación grave, se recomienda apoyo nutricional en forma temprana, en las primeras 72 h,12 se ha visto que esto estimula los mecanismos de protección inmunológica y disminuye el riesgo de infección.
Se prefiere el acceso enteral evitando así complicaciones de la nutrición parenteral,2,12 además de reducir costos y estancia hospitalaria. Se pueden emplear sondas nasoenterales ciegas o guiadas por endoscopia o fluoroscopia llevadas a la tercera porción duodenal, o bien sondas de acceso percutáneo como colocación de gastrostomía con extensión yeyunal o yeyunostomía las cuales se pueden colocar por radiología, vía endoscópica o quirúrgica. Estas últimas se realizan en pacientes con dificultad para restablecer en forma rápida la vía oral.
Se sugiere iniciar con 25 cc/h seguida de 25 cal/kg/día en las 24 a 48 h siguientes y se prefieren fórmulas elementales libres de grasa.
La nutrición parenteral se emplea en casos en los que existe contraindicación o limitación para el acceso enteral y es útil cuando existe riesgo de broncoaspiración.
Se puede realizar una intervención quirúrgica con diferentes indicaciones:2,12
En la mayoría de los pacientes, la pancreatitis tiene una evolución benigna con resolución de síntomas durante los primeros 5 a 7 días. Sin embargo, pueden presentarse complicaciones hasta en el 25% de casos con mortalidad cercana al 10%. Las complicaciones se dividen en locales y sistémicas, tempranas y tardías.
Éstas se refieren principalmente a disfunción orgánica múltiple, teniendo mayor morbilidad y mortalidad que otras complicaciones. Las insuficiencias cardiovascular, pulmonar y renal, asociadas a secuestro de líquidos e hipovolemia secundaria, así como estados de sepsis cursan con alta mortalidad. También puede presentarse síndrome de dificultad respiratoria del adulto asociado a ciertas sustancias proinflamatorias y la sobrecarga de líquidos. Hasta el 25% de pacientes puede cursar con hipocalciemia. Algunas otras complicaciones menos frecuentes son CID y hemorragia gastrointestinal, así como complicaciones neurológicas como retinopatía angiopática de Purtscher (hemorragias en flama y puntos cotonosos), encefalopatía manifestada por confusión y delirium e incluso coma (Cuadro 22).
| Cuadro 22. Complicaciones | |
| Sistémicas | Locales |
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Dentro de éstas se cuentan las colecciones líquidas, presentes hasta en el 40% de casos y cuya cantidad se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y complicaciones de tipo infeccioso.
Los seudoquistes, llamados así por carecer de cápsula fibrosa epitelizada, son colecciones líquidas encapsuladas por una pared fibrosa únicamente, que tarda entre 4 y 6 semanas en desarrollarse. Su localización generalmente es peripancreática y se resuelven de manera espontánea en más de la mitad de los casos. De tal manera que se recomienda drenarlos únicamente cuando son sintomáticos, por vía endoscópica, radiológica o quirúrgica. En caso de seudoquistes infectados se prefiere drenaje quirúrgico o percutáneo (Cuadro 22).
Se consideran dentro de éstas, la disfunción orgánica, CID, encefalopatía, descontrol metabólico, colecciones líquidas y necrosis pancreática.
La necrosis pancreática puede ser estéril o infectada, sólo 50% desarrollan complicaciones sistémicas. Cabe resaltar que la cantidad de necrosis no correlaciona con las complicaciones infecciosas o sistémicas. Se recomienda la punción con aguja guiada por TAC con tinción de Gram y cultivo.2
En ellas podemos listar a los seudoquistes, seudoaneurismas, perforación, obstrucción, fístulas e infecciones (absceso y necrosis infectada).
En la revisión de Atlanta-2012 se introdujo un nuevo tipo de complicación denominado necrosis amurallada o tabicada (walled-off necrosis o WON) que se refiere a tejido peripancreático o pancreático necrótico rodeado por una pared inflamatoria y que requiere aproximadamente de 4 semanas en formarse.10,11