7. Gastroenterología

Coordinador: Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Hepatitis viral

Dra. María Fátima Higuera de la Tijera

La hepatitis viral es una enfermedad producida por virus hepatotropos (con receptores específicos en el tejido hepático), virus hepatitis A (VHA), virus hepatitis B (VHB), virus hepatitis C (VHC), virus hepatitis D (VHD) y virus hepatitis E (VHE), todos ellos generan proceso necroinflamatorio denominado hepatitis que puede condicionar daño agudo o daño crónico, así como daño hepático fulminante. Existen otros virus no afines al tejido hepático (no hepatotropos) como citomegalovirus, virus del herpes, adenovirus, entre otros, que pueden generan hepatitis aguda.

Hepatitis A

El virus de la hepatitis A (VHA), el tercero en frecuencia mundial según la estadística de la CDC, que predomina en países de bajos ingresos. Se clasifica dentro de la familia Picornaviridae, género hepatovirus, con genoma constituido por ácido ribonucleico (RNA),¹ con un solo serotipo y 7 genotipos, afección mas frecuente al ser humano genotipo Ia. Se transmite vía fecal-oral o contacto directo con personas infectadas, consumo de agua o alimentos contaminados.^1,2

El periodo de incubación es de 28 días (15 a 50 días),² resistente al pH gástrico con absorción intestinal y diseminación hematógena de las partículas virales, con replicación y excreción en heces dos semanas antes de la instauración clínica y dos semanas después de la resolución de cuadro.³

La infección se autolimita y no progresa, sin embargo, en algunos pacientes se estima que el 0.5% pueden presentar insuficiencia hepática aguda, con datos de coagulopatía y encefalopatía, hasta requerir trasplante hepático urgente.³

La respuesta humoral genera anticuerpos IgG contra el virus, persiste toda la vida y protege contra la infección.^2,3

El cuadro clínico más característico es la ictericia súbita, con dolor abdominal en hipocondrio derecho, náusea, vómito, anorexia, astenia y adinamia, en más del 80% de los adultos; sin embargo, en la infancia (menores de 6 años) hasta el 70% pueden pasar asintomáticos.³

La confirmación diagnóstica se realiza mediante prueba serológica con positivad para anticuerpos de tipo IgM contra el virus.³

No existe tratamiento específico, deben indicarse medidas higiénicas preventivas con el fin de evitar el contagio, consumir una dieta variada sin restricción de ningún grupo de alimentos y evitar medicamentos hepatotóxicos y consumo de alcohol. Está indicado hospitalizar al paciente en casos de deshidratación o presencia de signos sugestivos de IHA.³

Recientemente ha habido una disminución de la hepatitis A en países de bajos ingresos que es atribuible a mejorías en sanidad ambiental e inmunización pasiva con inmunoglobulinas, la forma más útil de prevención.²

Hepatitis B

La infección por virus de hepatitis B (VHB) continúa siendo un problema de salud publica mundial. Aproximadamente 400 millones de personas son portadoras del virus y, según datos de la Organización Mundial de la Salud, la hepatitis B es la novena causa de muerte en el mundo.⁴

Pertenece a la familia Hepadnaviridae, género orthohepadnavirus, único virus con afinidad hepática constituido por ácido desoxirribonucleico (DNA), cubierto por nucleocápside y una capsula lipídica con proteínas en la superficie.⁵ En el último decenio la incidencia de infección aguda por VHB ha disminuido por campañas de vacunación y prevención en personas con factores de riesgo.^5,8

Este virus cronifica del 5 al 10% de los casos, con alto riesgo de progresión a hepatocarcinoma por la modificación de DNA en el hepatocito.^5-7

La prevalencia en México, Centro y Sudamérica es baja (menor del 2%). Sin embargo, en países africanos es mayor. La vías de transmisión a nivel mundial son parenteral por uso de drogas intravenosas, vertical en útero, transmisión sexual. Hasta el 5% de los pacientes con infección aguda pueden progresar a cronicidad. Para hacer diagnóstico el estándar de oro es la serología, según la presencia de anticuerpos en contra de las proteínas estructurales del virus o el propio DNA viral (Cuadro 17).⁴

Se recomienda la vacunación generalizada con el fin de erradicar la infección, con aplicación al nacimiento y refuerzo a los 2 y 6 meses de edad.⁶

Las diferentes estrategias de tratamiento se inician al establecer la cronicidad de la infección, incluyen interferón pegilado o análogos de nucleótidos para pacientes con actividad del virus. Se siguen desarrollando nuevas estrategias eficaces para el tratamiento del VHB crónico por lo que es importante la detección y referencia al especialista.^7,8

Hepatitis C

El virus pertenece a la familia Flaviviridae, compuesto por RNA. Las formas más frecuentes de transmisión son parenteral, sexual y vertical.⁹ Se estima que 170 millones de personas en el mundo se encuentran infectadas asintomáticas, siendo el factor de riesgo más importante la transfusión sanguínea antes de 1990.¹⁰

Existen 6 genotipos¹⁰ en México siendo el 1b el más frecuente, el periodo de incubación va desde 15 a 160 días.¹⁰ Cerca del 80% de los casos cronifica, el 20% desarrollan cirrosis y del 1 al 4% progresa a hepatocarcinoma.⁹

Hasta ahora no existe vacuna en contra del virus, por lo que evitar la exposición a factores de riesgo disminuye el contagio.^9-11

El diagnóstico se realiza mediante detección de anticuerpos anti-VHC mediante ELISA de tercera generación y cuando ésta resulta positiva debe confirmarse directamente con PCR cuantitativo para detección de RNA del virus.¹⁰

En la actualidad se han logrado avances en el tratamiento con antivirales de acción directa, mismos que son pangenotípicos y mantienen respuesta viral sostenida, implicando la curación en el 95% con pocos efectos secundarios.¹¹

La mortalidad asociada a la hepatitis C se debe a descompensaciones de la enfermedad hepática más que al desarrollo de hepatocarcinoma,^9,10 aunque esta complicación continúa incrementándose en los pacientes con hepatitis C crónica.¹¹

Hepatitis D

Es un virus de RNA, que requiere la envoltura del virus de hepatitis B para activarse; codifica la proteína antígeno D (HDAg) la cual es necesaria para replicación de viriones en el hepatocito, por lo que es obligado estar infectado por VHB para presentar la infección por VHD. Se han identificado al menos 8 genotipos virales.^12,15 La transmisión es similar al del virus de hepatitis B con infección adquirida por exposición percutánea. Aunque la infección por VHD está distribuida en todo el mundo, el 5% de los portadores de hepatitis B también se infectan con virus de hepatitis D, generalmente existen dos patrones epidemiológicos diferentes: en países con prevalencia de infección crónica por hepatitis B asintomática, en estos pacientes menos del 10% presentan la infección, y en pacientes con hepatopatía crónica por hepatitis B el 25% cursan con la infección por VHD.¹²

La infección por VHD se presenta como coinfección en el paciente con infección aguda por VHB y en portador crónico aparece como sobreinfección, que tiene peor pronóstico. Esta enfermedad puede erradicarse con vacuna para hepatitis B.¹²

Hepatitis E

Es un virus RNA sin envoltura de la familia Caliciviridae, forma icosaédrica, del cual existen 4 genotipos que pueden desencadenar grandes epidemias de hepatitis aguda en países de bajos ingresos. Es excretado y transmitido por vía feco-oral. La adquisición por contacto directo es muy poco común, a diferencia del VHA. El periodo de incubación es de 15 a 60 días.^13,14

La enfermedad clínica es asintomática o de forma similar a otras hepatitis agudas, entre el 0.5 y el 3% de los casos se presentan como hepatitis fulminante; sin embargo, en mujeres embarazadas es más común que esto ocurra. La mortalidad puede ser de hasta el 25% y el diagnóstico se confirma por serología con positividad de anticuerpos IgM contra el virus. Hasta ahora es desconocido si desarrolla hepatopatía crónica. No existe tratamiento específico ni vacuna, la única medida de prevención es la sanidad y la potabilización del agua.¹⁴

Referencias

1. Croci LD, De Medici D, Scalfaro C, Fiore A, Toti L. The survival of hepatitis A virus in fresh produce. Int J Food Microbiol. 2002;73:29-34.
2. Jeong SH, Lee HS. Hepatitis A: clinical manifestations and management. Intervirology. 2010;53:15-9.
3. Brundage SC, Hepatitis A. Am Fam Physician. 2006;73:2162-8 y 2169-70.
4. Dienstag J. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med. 2008;359:1486-500.
5. Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection: Natural history and clinical consequences. N Engl J Med. 2004;350:1118-29.
6. Lok AS, McMahon BJ, Brown RS Jr, et al. Antiviral therapy for chronic hepatitis B viral infection in adults: A systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2016;63:284.
7. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67:1560.
8. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67:370.
9. Albeldawi M. Ruíz-Rodriguez E, Carey WD. Hepatitis C virus: Prevention, screening and interpretation of assays. Cleve Clin J Med. 2010;77:616-26.
10. Lauer G, Walker BD. Hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 2001;345:41-52.
11. Ghany MG, Nelson DR, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB. An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 Practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2011;54:1433:44.
12. Niro GA, Fontana R, Ippolito AM, Andriulli A. Epidemiology and diagnosis of hepatitis D virus. Future Virol. 2012;7:709-17.
13. Dalton H, Bendall R, Ijaz S, Banks M. Hepatitis E: an emerging infection in developed countries. Lancet Infect Dis. 2008;8:698-709.
14. Pina S, Buti M, Cotrina M, Piella J, Girones R. HEV identified in serum from humans with acute hepatitis and in sewage of animal origin in Spain. J Hepatol. 2000;33:826-33.
15. Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de las hepatitis virales, julio 2015; Hospital General de México.