Coordinador: Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Cáncer de colon y recto
Dr. Luis Charúa Guindic
Se denomina así a la neoplasia que afecta al colon desde la válvula ileocecal hasta el recto.
El cáncer de colon y recto es una preocupación mundial por la morbilidad y mortalidad que representa. El número de pacientes con cáncer del colon y el recto es variable de acuerdo a los países y las regiones dentro de los mismos. Es el cuarto tipo de cáncer más común en el mundo y en Estados Unidos (EU) es la segunda causa de muerte. Se estima que en el 2018 en EU se reportaron 97 220 nuevos casos de cáncer de colon, con una mortalidad de 50 630 enfermos.1 Según el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas en México, se presentaron en el 2001 un total de 102 657 tumores malignos; de ellos, 4 868 fueron cáncer de colon y 1 118 de recto. En un estudio realizado por los autores en el Hospital General de México se presentaron en un periodo de 20 años, de 1988 al 2007, 666 pacientes con carcinoma de colon y de recto, de los cuales 338 correspondieron a cáncer de colon.2-4
Su incidencia es casi la misma entre ambos sexos para el cáncer de colon y ligeramente superior en el cáncer de recto en los hombres. La edad habitual de presentación es después de los 60 años. En pacientes jóvenes con cáncer colorrectal, el pronóstico parece ser pobre; sin embargo, aún no se concluye al respecto. Se ha propuesto que estos pacientes presentan una enfermedad más agresiva (diferenciación del tumor) y acuden para recibir tratamiento en etapas más avanzadas.5,6
Se han identificado diversos factores de riesgo asociados a la incidencia del cáncer de colon y recto, algunos no modificables como la edad y la carga genética individual, y otros que sí pueden modificarse como son los asociados al medio ambiente y al estilo de vida. El consumo de ciertos alimentos aumenta el riesgo de padecer cáncer de colon y recto, especialmente un consumo frecuente de carnes rojas y grasas animales, mientras que el incluir en la dieta frutas y vegetales, tanto por su fibra como por sus elementos antioxidantes disminuye el riesgo de padecer este tipo de cáncer.7,8 Otros elementos asociados al estilo de vida para el desarrollo de este tipo de cáncer son: una vida sedentaria, la obesidad, el tabaquismo y el alcoholismo.9-11
El cáncer de colon y recto es el resultado de la acumulación de una serie de alteraciones progresivas genéticas y epigenéticas que transforman el epitelio del colon normal a un adenocarcinoma de colon. La pérdida de la estabilidad genómica es el paso clave a nivel molecular para el desarrollo de estos tumores, permitiendo un ambiente celular adecuado para que aparezcan alteraciones de los genes supresores y de los oncogenes. Este proceso es comúnmente llamado secuencia pólipo-carcinoma con un tiempo de duración entre 10 y 15 años. El gen APC presenta la alteración genética más temprana y también es la más frecuente en esta secuencia. Por otra parte, también hay mutaciones en el gen K-ras, en el gen p53 localizado en el cromosoma 17p, alteraciones en el gen FAP del cromosoma 5q y mutaciones de los genes APC y DCC.12-14
Por su tipo de transmisión, el cáncer de colon se divide en tres grupos: esporádico, familiar y hereditario. El cáncer hereditario representa menos del 15% de los cánceres de colon y recto y del 10 al 30% se relacionan con cánceres familiares. El término esporádico sirve para señalar pacientes con ausencia de historia familiar de cáncer. El tener un familiar de primer grado con cáncer colorrectal aumenta de 3 a 4 veces el riesgo de padecer este tipo de neoplasia; se presume la existencia de una susceptibilidad hereditaria al desarrollo de adenomas y cáncer colorrectal. Para el cáncer hereditario se clasifica en síndromes asociados o no a pólipos.15-17
Más del 95% de las neoplasias malignas colorrectales son adenocarcinomas, con diferentes grados de diferenciación. El adenocarcinoma colorrectal fue dividido por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), por su diferenciación celular con la intención de indicar su agresividad, en cuatro grados: Grado I o bien diferenciado, Grado II o moderadamente diferenciado, Grado III o mal diferenciado y Grado IV o indiferenciado.18
El tamizaje para la detección oportuna del cáncer colorrectal es una estrategia efectiva para reducir la mortalidad. Esto se debe a que el tiempo entre la aparición de los pólipos del colon y su transformación a cáncer es entre 10 y 15 años. Estas lesiones se pueden remover al momento de practicar una colonoscopia. La existencia de programas de tamizaje bien estructurados ha contribuido a la reducción de la tasa de mortalidad por cáncer de colon y del recto, principalmente en países de altos ingresos. En México, no hay un programa gubernamental de detección oportuna para el cáncer de colon. La inexistencia de programas efectivos podría deberse a diferentes factores como son la infraestructura ineficiente de los sistemas de salud, la falta de especialistas, el desconocimiento del público general sobre la enfermedad, entre otras, lo que afecta a la voluntad de los pacientes a la hora de participar en estos programas.
La detección oportuna en el cáncer colorrectal plantea estrategias para la población asintomática con un riesgo promedio. Se considera que estas pruebas pueden incrementar el número de falsos positivos con el consecuente impacto en la calidad de vida y la necesidad de realizar estudios invasivos. Ensayos clínicos han demostrado que la prueba de búsqueda de sangre oculta en heces puede reducir la mortalidad por cáncer colorrectal entre el 15 y el 30%.
La prueba de sangre oculta en heces (SOH) se usa para detectar sangre en la materia fecal. La presencia puede ser un signo de cáncer colorrectal u otros padecimientos, como pólipos o úlceras.
La prueba inmunoquímica fecal, también conocida como FIT (Fecal Immunochemical Test), permite la medición de hemoglobina humana, sin que intervenga el tipo de dieta. Esta prueba tiene la ventaja de ser automatizada, lo que permite analizar altos volúmenes de muestras, no requiere interpretación visual y tener alta reproducibilidad, sensibilidad y especificidad, convirtiéndose en la mejor opción para el escrutinio de cáncer colorrectal.
Las manifestaciones clínicas de los tumores del colon son según la localización anatómica del tumor, dividiendo los mismos en dos grupos: tumores del colon derecho (ciego, colon ascendente, ángulo hepático y mitad derecha del colon transverso) y tumores del colon izquierdo (mitad izquierda del colon transverso, colon descendente y colon sigmoides).
El colon izquierdo produce un síndrome obstructivo, hemorragia y perforación. El síndrome obstructivo es muy común por el menor diámetro de la luz intestinal (no requiere un tumor demasiado grande para ocluirla), sobre todo en colon sigmoides y de la unión rectosigmoide. El bolo fecal en este nivel es más sólido y su progreso a través de una zona de menor luz que su calibre normal es difícil. Una lesión sigmoidea sangra fácilmente por el traumatismo crónico del bolo fecal; el sangrado aparece con las evacuaciones y tiene características similares a la hemorragia producida por el cáncer rectal. Si el tumor es de localización más alta, no existe hemorragia macroscópica. En el colon derecho sus manifestaciones están casi siempre relacionadas con anomalías fisiológicas y severo ataque al estado general; ocasionalmente pueden simular una apendicitis y muchas veces hay tumor palpable, ya que tanto el mayor diámetro del colon así como la presencia de materia fecal más líquida hace que la obstrucción sea sumamente rara.19,20
Para establecer el tratamiento médico y quirúrgico es conveniente clasificar los carcinomas del colon y del recto de acuerdo con la extensión de la diseminación. En la mayoría de las Instituciones se utiliza la clasificación de TNM, en la que se registra información sobre el tumor primario (T), los ganglios linfáticos (N) y las metástasis a distancia (M) [Cuadro 15].21
| Cuadro 15. Estadios del cáncer de colon de acuerdo al American Joint Comittee on Cancer (AJCC) | ||
| Tumor primario (T) | Estadios | |
| Tx: no se puede evaluar el tumor primario | ||
| T0: no hay evidencia del tumor primario | Estadio 0 |
Tis N0 M0 |
| Tis: carcinoma in situ o intraepitelial | ||
| T1: tumor invade a submucosa | Estadio I | T1 N0 M0 |
| T2: tumor invade a muscular propia | T2 N0 M0 | |
| T3: el tumor invade a través de la muscular propia hasta la subserosa o hasta los tejidos pericólicos no peritonizados o tejidos perirrectales | Estadio IIA | T3 N0 M0 |
| Estadio IIB | T4 N0 M0 | |
| T4: el tumor invade directamente otros órganos y estructuras, y/o perfora el peritoneo visceral | Estadio IIIA | T1,2 N1 M0 |
| Estadio IIIB | T3,4 N1 M0 | |
| Estadio IIIC | Cualquier T N2 M0 | |
| Estadio IV | Cualquier T | |
| Cualquier N | ||
| M 1 | ||
| Ganglios linfáticos (N) | ||
| Nx: no se puede evaluar los ganglios | ||
| N0: sin metástasis a ganglios regionales | ||
| N1: metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos | ||
| N2: metástasis en 4 o más ganglios linfáticos | ||
| Metástasis a distancia (M) | ||
| Mx: no se puede evaluar metástasis | ||
| M0: sin evidencia de metástasis | ||
| M1: presencia de metástasis a distancia | ||
Los estudios preoperatorios incluyen biometría hemática, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepáticas, tiempos de coagulación, examen general de orina y antígeno carcinoembrionario (ACE). Con respecto al ACE, aproximadamente el 40% de los enfermos tienen niveles elevados en el momento del diagnóstico, y constituye una excelente base para el seguimiento posoperatorio, ya que si se llegara a descubrir elevación puede ser muy probablemente indicativo de recurrencia tumoral. La tomografía computada (TC) de tórax, abdomen y pelvis permite evaluar enfermedad a distancia, así como valorar una posible invasión a órganos adyacentes, ganglios linfáticos aumentados de tamaño (posibles metástasis) y en algunos casos sospechar carcinomatosis.22-24
La cirugía radical sigue ofreciendo los mayores resultados curativos para el tratamiento de esta neoplasia, la cual se realiza en el 90% de los pacientes con este padecimiento. El pronóstico del cáncer de colon depende de la penetración del tumor a la pared del colon y de la cantidad de ganglios con metástasis. La colectomía segmentaria va en relación al sitio donde se encuentre el tumor: colon derecho o colon izquierdo.18,20,25
La primera resección exitosa de un tumor de colon fue practicada por Reybard, de Lyon, 1823. No fue hasta después de la invención de la anestesia general y de la introducción de la asepsia y antisepsia cuando empezó realmente el tratamiento operatorio del cáncer del colon. Los pioneros de la cirugía abdominal, como Billroth, Czerny y Mikulicz, prestaron su atención a esta parte del aparato digestivo. Al aumentar los conocimientos, se intentó un mayor número de resecciones colónicas; a finales del siglo XIX, se había acumulado experiencia suficiente para demostrar que la resección y anastomosis en el colon eran posibles, no obstante de los altos porcentajes de morbilidad y mortalidad quirúrgica.18,20
Entre los principios básicos para obtener un control óptimo de la enfermedad y poder planear una cirugía curativa, destaca en forma muy importante la interrupción del drenaje venoso y linfático del tumor; antes se sugería el aislamiento del segmento afectado con cintas umbilicales extraluminales previo a la manipulación del tumor, maniobra que en general ya no llevamos a cabo, debido a que no se ha demostrado una utilidad verdadera. Con estas maniobras podemos evitar al máximo la posible diseminación a ganglios linfáticos regionales y al hígado, además de reducir la recidiva tumoral en la línea de anastomosis.
En cuanto a la utilización de quimioterapia adyuvante, se recomienda en paciente con cáncer de colon en etapa II con factores de mal pronóstico; al menos uno de los siguientes elementos debe estar presente: tumor con penetración T4, tumor que ocasiona obstrucción o se encuentra perforado, tumor pobremente diferenciado, resección de menos de 12 ganglios, ACE elevado en el preoperatorio, invasión vascular, linfática o perineural y márgenes positivos de acuerdo al consenso establecido por el Colegio Americano de Patólogos. Se utilizan los mismos esquemas de quimioterapia en etapa II y en etapa III.24,26
En los pacientes en etapa III, existe la evidencia suficiente para recomendarla. Se ha observado un aumento significativo en la sobrevida. La quimioterapia adyuvante durante los siguientes 6 meses es considerada el tratamiento de elección para los pacientes en esta etapa. Existen varias combinaciones de quimioterapia en estos pacientes:24
En los pacientes en etapas avanzadas (etapa IV), la quimioterapia se utiliza para paliación; sin tratamiento adyuvante tienen una sobrevida de 5 a 6 meses, cuando se agrega quimioterapia basada en 5-FU, es de 10 a 12 meses. El irinotecán se considera actualmente el estándar de oro en el tratamiento de estos pacientes, especialmente si ya han recibido 5-FU y no han mostrado respuesta. La utilización de agentes biológicos, cetuximab y bevacizumab, parecen la mejor elección.24,26
La introducción de los stents metálicos autoexpandibles (SMA) puede convertir una cirugía de urgencia en una electiva. Las contraindicaciones para la colocación de un SMA son: signos de perforación, peritonitis u obstrucción en asa cerrada. Como antecedentes en el tratamiento no quirúrgico de la obstrucción del colon se ha utilizado la recanalización intraluminal con láser o energía térmica; sin embargo, la introducción de SMA en la obstrucción maligna del colon ha ganado popularidad. Dos estudios de revisión recientes han mostrado tasas similares de éxito, técnico y clínico, con una tasa de perforación del 3 al 4%. Aquellos pacientes con enfermedad avanzada o en aquellos que no se beneficiarían con una cirugía resectiva, el SMA puede ser el tratamiento paliativo indicado.18,20-25
En Estados Unidos se encuentran más de medio millón de pacientes en seguimiento por cáncer colorrectal. Aún no se ha establecido un consenso ampliamente aceptado para el seguimiento de los pacientes con resecciones con intención curativa; las sociedades americanas y europeas proponen diferentes guías. Se conocen protocolos de seguimiento generalizados para los pacientes posoperados de cáncer de colon; sin embargo, el seguimiento puede ser variable de acuerdo a subtipos de poblaciones que tienen mucho mayor riesgo, identificando en ellos aparte de la etapa TNM, invasión linfovascular y un tumor pobremente diferenciado. No se ha demostrado fehacientemente el aumento en la supervivencia de los pacientes que se someten a seguimiento intensivo cuando se comparan con los protocolos de seguimiento mínimo; el diagnóstico temprano de las recurrencias es mayor cuando se lleva un seguimiento intensivo y es el protocolo que sugiere el autor (Cuadro 16). La tasa de recurrencia en pacientes con cáncer de colon parece ser menor comparada con los pacientes con cáncer de recto.
| Cuadro 16. Programa de seguimiento posoperatorio convencional en pacientes con cáncer de colon | |||||
| SEGUIMIENTO | 1er AÑO | 2o AÑO | 3er AÑO | 4o AÑO | > de 4 AÑOS |
| Consulta con exploración física | 3 | 3 | 2 | 1 | 1 |
| ACE | 3 | 3 | 2 | 2 | 1 |
| Colonoscopia | 1 | 1 | 1 | 1 | c/3 años |
| Telerradiografía de tórax | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| TC o RM | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| PFH | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 |
| ACE, antígeno carcinoembrionario sérico; TC, tomografía computada; RM, resonancia magnética; PFH, pruebas de funcionamiento hepático. | |||||
En el protocolo de seguimiento de mínima intervención, habitualmente se solicita historia clínica y exploración física, ultrasonido abdominal y ACE cada 6 meses por los dos primeros años posteriores a la cirugía y después cada año. También se solicita colonoscopia, telerradiografìa de tórax y TAC abdominal y pélvica anual. Hay estudios en los cuales incluso se ha demostrado tener los mismos resultados sin seguimiento; únicamente se indica al paciente acudir en caso de considerarlo necesario por alguna molestia.29
El antígeno carcinoembrionario tiene como finalidad principal servir como un marcador en el seguimiento de recurrencia. La efectividad de este marcador para detectar recurrencia en pacientes asintomáticos es del 50 al 70%. Los niveles del ACE deben disminuir en 4 a 8 semanas posteriores a una cirugía con intención curativa; la ausencia de un valor por debajo de lo normal (5 ng/mL) sugiere una resección incompleta. El ACE se mantiene como el marcador con mayor costo-beneficio en cuanto a sensibilidad para detectar recurrencias tempranas, sobre todo hepáticas. El 30% de las recurrencias no aumentan el ACE y generalmente no hay elevación de este marcador en pacientes con metástasis pulmonares resecables.28,29
La tomografía por emisión de positrones (PET) con flúor18-desoxiglucosa (FDG) es un recurso cuya principal indicación es en pacientes candidatos a resección hepática, para identificar enfermedad extrahepática, y pacientes con aumento del ACE sin diagnóstico por tomografía; en estos casos se ha llegado a reportar un cambio de la conducta terapéutica en el 29 al 33% de los casos. El PET con FDG permite diferenciar un proceso benigno (cicatrización) de una recidiva local. El PET-FDG tiene una sensibilidad del 95% y especificidad del 76% para la detección de enfermedad recurrente; esta sensibilidad varía según el sitio de la metástasis, siendo la más alta cuando se localiza en el hígado y la más baja en ganglios.
Existen algunas desventajas del estudio para utilizarlo de seguimiento; no puede detectar lesiones menores a 1 cm o lesiones necróticas, el FDG no es captado por el carcinoma mucinoso, el radiotrazador se acumula normalmente en el tubo digestivo pudiendo quedar oculta una metástasis. En la actualidad se comienza a utilizar la combinación de PET-TAC/colonografía; esto es una tomografía computada con PET y colonografía virtual simultáneamente.27-29