Figura 93
Se muestra una sección óptica de un paciente con glaucoma agudo de ángulo cerrado, se aprecia edema corneal, cámara anterior muy estrecha, midriasis arrefléctica, con glaukomfleken, característico del cuadro.
Coordinador: Dr. Jaime Lozano Alcázar
Urgencias en Oftalmología
Dra. Ingrid Yazmín Pita Ortiz
La importancia en la atención inicial del paciente con urgencia oftalmológica radica en que ésta constituye la principal causa de pérdida visual en la población joven y económicamente activa. Una emergencia médica es todo problema que puede causar la muerte o la lesión permanente a un órgano si no es tratada de manera pronta, en el caso de las lesiones oftalmológicas pueden ocasionar ceguera o pérdida del globo ocular.
La American Academy of Ophthalmology señala las 10 urgencias más importantes: neuropatía óptica isquémica por arteritis de células gigantes, oclusión de arteria central de la retina, desprendimiento de retina regmatógeno sin involucro macular, paresia completa de III nervio craneal, úlcera corneal microbiana, trauma ocular abierto, glaucoma agudo de ángulo cerrado, endoftalmitis aguda, quemaduras corneales y celulitis orbitaria. Por la frecuencia, severidad y la necesidad de iniciar un tratamiento oportuno se abordará sólo algunas de ellas.1
El glaucoma agudo de ángulo cerrado es una patología que debe de ser atendida por un oftalmólogo de manera urgente, es importante su diagnóstico oportuno para evitar sus complicaciones inherentes.
Se presenta por la reducción del flujo del humor acuoso a través de la malla trabecular en el ángulo iridocorneal, lo cual, con la continua producción de humor acuoso por el cuerpo ciliar, aumenta la presión intraocular de manera súbita. Se presenta más en pacientes en el sexto decenio de la vida, con un cuadro clínico caracterizado por al menos dos de los siguientes síntomas: dolor ocular, náusea o vómito, historia de visión borrosa intermitente o halos, presión intraocular mayor a 21 mm Hg, inyección ciliar, edema corneal, pupila dilatada no reactiva y cámara anterior estrecha (Figura 93). Pueden presentar cefalea con un dolor “sordo” asociado.
Figura 93
Se muestra una sección óptica de un paciente con glaucoma agudo de ángulo cerrado, se aprecia edema corneal, cámara anterior muy estrecha, midriasis arrefléctica, con glaukomfleken, característico del cuadro.
Se debe evitar tratamiento con gotas midriáticas ya que puede empeorar el cuadro.2,3 El diagnóstico debe de ser clínico de manera inicial con una posterior toma de presión intraocular (PIO) por el oftalmólogo.
El tratamiento inicial se basa en la reducción de la PIO, por lo que se puede iniciar con acetazolamida vía oral 500 mg, que reduce la producción de humor acuoso al inhibir la enzima anhidrasa carbónica, así como tratamiento tópico con beta-bloqueadores como timolol, que reducen la producción de humor acuoso y aumentan el flujo de salida; se puede agregar una dosis tópica de alfa-agonistas como brimonidina, que reduce la formación de humor acuoso por ser un agonista selectivo del receptor alfa-2.
Es de suma importancia tratar las manifestaciones extraoculares, por lo que una dosis de analgésicos no esteroides vía oral, así como antieméticos pueden ayudar. El uso de pilocarpina en estos pacientes es controversial, el uso 1 h posterior al inicio del tratamiento puede ayudar a abrir el ángulo iridocorneal, sin embargo, podría incrementar el grosor axial del cristalino disminuyendo la profundidad de la cámara anterior y teniendo un efecto paradójico.
Los medicamentos osmóticos como el manitol, pueden disminuir la presión al reducir el volumen del vítreo, no obstante, ocasionan diuresis osmótica y reducción del volumen corporal de líquidos, por lo que en pacientes con patología cardiovascular y renal deben de utilizarse con cuidado.2,3
Una vez que el paciente es valorado por oftalmología, se puede iniciar tratamiento antiinflamatorio a base de esteroide tópico y la realización de una iridotomía con láser, la cual se recomienda dentro de las 24-48 h del cuadro, siendo el tratamiento definitivo de esta patología. Se debe de valorar la realización de una iridotomía en el ojo contralateral por riesgo del mismo cuadro.
El pronóstico dependerá del tiempo que se mantenga la presión intraocular elevada, siendo importante la reducción rápida para disminuir la probabilidad de pérdida visual.
El desprendimiento de retina regmatógeno por definición es la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario de la retina debida a un desgarro (regma) de la misma.
Los factores de riesgo son miopía, antecedente familiar de desprendimiento de retina, alteraciones vítreorretinianas, cirugías o traumas previos, presencia de lesiones predisponentes en la retina o desprendimiento de retina regmatógeno en el ojo contralateral.4
Se considera una urgencia oftalmológica la presencia de líquido subretiniano o desprendimiento de retina regmatógeno que no haya involucrado el área macular, así como aquel desprendimiento de retina regmatógeno con involucro macular de menos de 10 días de evolución según las guías de nuestro país.
El cuadro clínico consta en la presencia de miodesopsias, también llamados flotadores, así como fotopsias, seguidos de la visualización de una “sombra oscura” en el campo visual afectado por el desprendimiento de retina, en el caso de no presentar involucro macular la visión no se ve afectada. Estos síntomas son indoloros y se pueden presentar en cualquier momento del día.2,4
De manera inicial la exploración con oftalmoscopia directa podría revelar el diagnóstico, asimismo se puede encontrar un reflejo de fondo rojo anormal. Ante el diagnóstico o la sospecha clínica se debe de solicitar la interconsulta inmediata por parte de oftalmología. Se pueden solicitar desde el inicio estudios de laboratorio debido a que el tratamiento del desprendimiento de retina regmatógeno es quirúrgico.2
El manejo inicial consiste en reposo relativo hasta la valoración por un oftalmólogo y la decisión del tratamiento, la cual debe de ser dentro de las siguientes 24 h. El tratamiento final incluye la pneumorretinopexia, el cerclaje escleral y la vitrectomía vía pars plana.
Las quemaduras oculares son aquellas producidas a la conjuntiva, córnea, esclera, y/o párpados, las quemaduras químicas requieren una intervención inmediata para disminuir las secuelas oculares. Estas quemaduras se clasifican según el tipo de agente como secundarias a álcalis o a ácidos. Las quemaduras físicas pueden ser por agentes térmicos o por radiación ultravioleta. Debido a la urgencia del tratamiento de las quemaduras químicas estas son las que se tratarán.5,6
Las quemaduras por álcali ocasionan daño corneal por el cambio del pH, ulceración, proteólisis y defectos en la síntesis del colágeno. Al ser los álcalis sustancias lipofílicas penetran en el ojo de manera más rápida que los ácidos, depositándose en los tejidos y ocasionando saponificación celular. El tejido perjudicado produce enzimas proteolíticas por la respuesta inflamatoria que lleva a mayor daño. El daño corneal puede ser tan severo que perjudique a las células pluripotenciales limbales ocasionando deficiencia limbal (Figura 94); al entrar a la cámara anterior estas sustancias pueden ocasionar catarata, daño al cuerpo ciliar y a la malla trabecular, con una elevación de la presión intraocular secundaria.5
Figura 94
Paciente con quemadura por álcali, se aprecia pérdida de las células limbales con neovascularización superficial de la córnea 360°, pérdida de la transparencia corneal secundaria a la quemadura.
Las quemaduras por ácidos ocasionan daño por disminución del pH, lo que induce precipitación de proteínas evitando mayor penetración ocular, esta es la causa por la que las quemaduras por ácidos son menos severas que por álcalis en general. Los ácidos reaccionan con el colágeno, lo que ocasiona acortamiento de las fibras de éste, con elevación de la presión intraocular posterior.5
El tratamiento debe de ser inmediato, iniciando irrigación lo más pronto posible, excepto en el caso en que se sospeche perforación o ruptura ocular. La irrigación debe de ser al menos con 1-2 litros (hasta 20 L) de solución salina estéril o solución Hartmann durante al menos 30 min, hasta que el pH regrese a los valores entre 7.0 y 7.4. La irrigación se recomienda de medial a lateral para evitar la contaminación del otro ojo, se pueden utilizar lentes especiales como la lente de Morgan. Anestésicos tópicos como tetracaína pueden emplearse, o 10 mL de lidocaína al 1% pueden ser agregados a la solución, evitando llegar a dosis tóxicas.
Una vez que el pH se encuentra dentro de límites normales se puede realizar la exploración completa, se deben de evertir los párpados tanto superior como inferior y realizar una limpieza de fondos de saco con torundas de algodón, pinzas o hisopos. Posterior a estabilizar la quemadura se debe de solicitar una pronta valoración oftalmológica para revisión de la agudeza visual, la presión intraocular y la extensión del daño; el tratamiento final puede ser con antibióticos, lubricantes y esteroides tópicos. La finalidad del tratamiento es disminuir la posibilidad de las complicaciones, debido a que pueden ocasionar secuelas graves.2,5,6
El trauma ocular representa la principal causa de ceguera monoocular en la población económicamente activa, sobre todo en hombres y en el entorno laboral. La valoración inicial de un trauma ocular debe de incluir un triage meticuloso, ya que la localización del globo ocular es cerca a estructuras como el espacio intracraneal, la región cervical y la vía aérea, por lo que se deben de descartar lesiones en estas estructuras antes de la valoración oftalmológica.2,7
Podemos clasificar al trauma ocular según BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) en: 1) Trauma ocular cerrado, cuando la pared corneoescleral no tiene herida de espesor total, que incluye contusión del globo ocular, laceración lamelar y cuerpo extraño superficial; 2) Trauma ocular abierto, cuando la pared corneoescleral tiene herida de espesor total, que incluye ruptura escleral, trauma penetrante, trauma perforante y cuerpo extraño intraocular (Cuadro 10).8
| Cuadro 10. Definiciones de los tipos de trauma según la clasificación de BETT | |||||
| Trauma ocular cerrado | Contuso: no hay herida de espesor total en la pared del globo ocular, resulta del trauma directo con un objeto o por los cambios de forma del globo ocular | ||||
| Laceración lamelar: herida de espesor parcial de la pared del globo ocular | |||||
| Trauma ocular abierto | Ruptura: herida de espesor total de la pared ocasionada por un objeto romo, por aumento momentáneo de la presión intraocular | ||||
| Laceración: herida de espesor total ocasionada por un objeto punzocortante | |||||
| Herida penetrante: presenta solamente herida de entrada | |||||
| Herida perforante: presenta herida de entrada y salida ocasionados por el mismo agente | |||||
| Fuente: Kuhn F. Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT): terminology and classification of mechanical eye injuries. Ophthalmology Clinics. 2002;15:139-143. | |||||
Es la presencia de un objeto extraño sobre la superficie corneal o conjuntival, puede ser de cualquier tipo de material, es importante valorar el mecanismo para descartar la presencia de un trauma abierto. El cuadro clínico incluye la sensación de cuerpo extraño, hiperemia conjuntival, epífora y en caso de afección corneal, disminución de la agudeza visual. A la exploración, si el cuerpo extraño está en la córnea es fácilmente visible, en caso de no verlo, es importante evertir los párpados en búsqueda del mismo (Figura 95).
Figura 95
Se muestra un cuerpo extraño superficial metálico en córnea, se aprecia además el edema corneal alrededor del cuerpo extraño y la hiperemia conjuntival asociada.
Para el tratamiento en el servicio de urgencias, posterior a descartar un trauma abierto, se coloca anestésico ocular tópico (tetracaína), se evierte el párpado superior y se realiza un barrido con un hisopo, después se realiza la misma maniobra en el párpado inferior y por último, si el cuerpo extraño está corneal, se puede intentar retirar con la punta de un hisopo, teniendo cuidado de no realizar presión por el riesgo de profundizar el cuerpo extraño; se debe de iniciar tratamiento antibiótico tópico posteriormente. En caso de no poder retirar el cuerpo extraño con esta técnica o realizando una irrigación, éste se encuentra a nivel estromal lo que requiere la valoración en lámpara de hendidura por un oftalmólogo.
El trauma ocular con un objeto romo puede ocasionar múltiples lesiones intraoculares, por lo que es importante la valoración por oftalmología dentro de las siguientes 24 h para valorar dichas lesiones.
Los traumas abiertos en múltiples ocasiones son visibles claramente, se deben de sospechar por el mecanismo del trauma, lo que también nos debe hacer pensar en la posibilidad de un cuerpo extraño intraocular. Una vez que se sospecha una herida de espesor total, de manera inicial se debe de tomar la agudeza visual ya que es el principal factor pronóstico, evitar el tratamiento tópico (gotas o ungüentos), evitar presionar el globo ocular o forzar la exploración, colocar un cono protector (evitar los parches) sobre el ojo lesionado y referir inmediatamente a oftalmología. Las lesiones abiertas requieren un cierre inmediato de las mismas.
Figura 96
Se aprecia una herida corneoescleral de espesor total lineal con material uveal autosellando la herida, se observan pliegues a nivel corneal sugerentes de hipotonía.