Figura 66
Iluminación con hendidura.
Coordinador: Dr. Jaime Lozano Alcázar
Córnea, nosología
Dra. Cristina Pacheco Del Valle
La información que nos puede brindar el paciente en oftalmología es importante para determinar la gravedad de la lesión y valorar si el tratamiento puede realizarse completamente por parte del médico de primer contacto, realizar la atención inicial e indicar una evaluación pronta o bien, enviar para un manejo urgente con el especialista. Por lo anterior, se proponen las siguientes preguntas básicas como parte del interrogatorio inicial para un paciente que acude con el médico para una evaluación y la sospecha de una lesión a nivel corneal, que no se considere una urgencia, ya que éstas son revisadas en un apartado especial de este texto.
¿Cuándo empezó?
Las lesiones corneales no urgentes tienen un inicio insidioso, crónico y de duración variable, en ocasiones remiten y se exacerban de acuerdo con factores predisponentes.
¿Qué molestias tiene?
En ocasiones las lesiones que afectan la córnea inician en la conjuntiva o en la úvea y se acompañan de síntomas previos como prurito, lagrimeo, irritación, dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y/o secreción, de la cual también interrogaremos si es purulenta, acuosa o mucinosa. Si se acompañaron de disminución en la visión, si ésta fue bilateral o unilateral, y si se ha recuperado o no.
¿Cómo iniciaron los síntomas?
Fue de forma súbita o han progresado o se han atenuado las molestias. Identificar de forma oportuna la agudeza de una lesión nos puede ayudar a limitar un daño importante, para realizar un triage adecuado y canalizar al paciente de forma inmediata.
¿Ha usado algún medicamento?
Recordemos que en las lesiones corneales el uso de esteroides tópicos, vasoconstrictores y anestésicos puede modificar de forma muy importante un cuadro clínico inicial y las características de la lesión.
¿Es usuario de lente de contacto?
En Estados Unidos la principal causa de queratitis agudas y crónicas se deben al mal uso de lentes de contacto.1
¿Uso de medicamentos sistémicos?
La frecuencia de ojo seco ha aumentado significativamente en los últimos decenios y diversos medicamentos predisponen a esta alteración.2
¿Antecedentes familiares de lesiones corneales?
Enfermedades como las distrofias y ectasias tienen, en muchos casos, un factor genético asociado. Sin embargo, es frecuente que el paciente desconozca tales antecedentes ya que pueden pasar desapercibidos, por lo que la ausencia de antecedentes heredofamiliares no puede considerarse excluyente de dichas enfermedades.
Recordemos que la superficie ocular se encuentra recubierta por la lágrima y ésta tiene diversas funciones en la superficie, en la actualidad existen complejos sistemas para evaluar la superficie ocular, sin embargo, un oftalmoscopio directo puede auxiliarnos de forma adecuada para la evaluación de la superficie y de las lesiones corneales más frecuentes. Los tipos de iluminación básicos que nos proporciona el oftalmoscopio directo son: directa difusa, indirecta que nos permite realizar retroiluminación y dispersión escleral y hendidura sin magnificación, así como filtros de azul de cobalto y luz aneritra. Sin embargo, la lámpara de hendidura de la que habitualmente no dispone el médico no especialista, nos permite una inspección mejor (Figura 66).
Figura 66
Iluminación con hendidura.
En este punto auxiliarnos de la tinción de fluoresceína será muy importante ya que este colorante no es tóxico y nos permite un contraste muy útil para la tinción de la lágrima y la evaluación del menisco lagrimal; buscaremos intencionadamente la altura del menisco lagrimal, la presencia o ausencia de tinción sobre la superficie corneal y el tiempo en el que la película lagrimal permanece íntegra sobre la superficie, conocido como tiempo de ruptura lagrimal, el cual debe tener una duración mínima de 8 a 10 s en un adulto y puede ir de 15 a 20 en un niño, ya que la película lagrimal en la infancia es más gruesa y esto permite una mayor duración (Figura 67).
Figura 67
Con tinción de fluoresceína es posible explorar la altura del menisco lagrimal y la integridad de la superficie.
Al describir las principales patologías corneales, se describirán las lesiones más comunes y su exploración, evaluaremos la integridad de la córnea, su transparencia y brillo, los cuales reflejan la ausencia de edema y/o depósitos, así como la integridad de sus capas.
Son enfermedades raras, sin embargo, se exponen en este capítulo por su asociación con otros síndromes y enfermedades cuyo pronóstico es muy reservado para la vida y la función, por cursar con alteraciones importantes del desarrollo psicomotriz, debilidad visual o ceguera y que, en la mayoría de los casos, son de transmisión hereditaria, de forma autosómica recesiva, ligada a X o de tipo dominante por lo que se recomienda consejo genético.
El diámetro corneal normal es de 11.7 mm en el meridiano horizontal y de 10.6 mm en el meridiano vertical, la alteración en estas mediciones debe considerarse como una anomalía. La medición de la córnea puede realizarse con ayuda de una regla y de una lámpara (Figura 68).
Figura 68
Medición del diámetro horizontal de la córnea.
Microcórnea, diámetro menor a 10 mm, se estima una frecuencia de 1 en 10 millones de habitantes, está asociada a: rubéola congénita, síndrome microcórnea-glaucoma-ausencia de senos paranasales, síndrome de Nance-Horan, síndrome de Seemanova, etc. El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con esclerocórnea, la cual se debe a una pobre diferenciación de las fibras de colágeno a nivel del limbo esclerocorneal; existe un diámetro normal pero una pérdida de la curvatura normal de la córnea y de la transparencia en la periferia.
Megalocórnea, diámetro corneal mayor a 13 mm, asintomático, está asociada a enfermedades musculoesqueléticas, catarata y glaucoma. El principal diagnóstico diferencial debe realizarse con glaucoma congénito, el cual se caracteriza por un aumento en el diámetro corneal acompañado de adelgazamiento escleral, fotofobia y lagrimeo.
También descrita como queratoconjuntivitis sicca, o enfermedad de ojo seco, es una enfermedad que afecta a millones de personas alrededor del mundo, los síntomas son de un espectro variado y consisten en sensación de cuerpo extraño, descrito por los pacientes como arenillas o basuritas, ardor, lagrimeo, los factores que lo exacerban son el uso prolongado de pantallas, aire acondicionado, contaminación y disminución en la frecuencia de parpadeo.3 Además de conocer los síntomas que puede referir el paciente existen cuestionarios validados de forma internacional para orientar el diagnóstico, como OSDI y McMonnies, que otorgan un puntaje para categorizar la gravedad de la enfermedad y orientar al paciente. En la exploración física buscaremos la integridad de la lágrima, el menisco lagrimal, en la superficie el brillo corneal nos muestra integridad en la superficie, una imagen en vidrio despulido puede concordar con una queratitis punteada superficial, característica de ojo seco, que se hace más evidente con la tinción con fluoresceína (Figura 69).
Figura 69
Con azul de cobalto y fluoresceína se hace evidente la queratitis punteada superficial y la escasa cantidad del menisco lagrimal.
Una lesión traumática superficial por un cuerpo extraño, un agente tóxico instilado accidentalmente o una quemadura leve como al encender un calentador, puede generar una desepitelización o abrasión corneal, la cual debido a la importante inervación de la región, es sumamente sintomática; se caracteriza por dolor, lagrimeo y en casos más severos incluso blefaroespasmo. Al interrogar acerca del mecanismo del trauma deberá evaluarse la posibilidad de contaminación de la lesión, ya que las queratitis infecciosas son de un alto riesgo para la función visual. A la exploración se observará una lesión en vidrio despulido y a la tinción con fluoresceína el trayecto de la lesión de una mayor intensidad o incluso el cuerpo extraño que causa la lesión, si éste es muy evidente puede extraerse previa anestesia tópica y con un hisopo impregnado con anestésico tópico, si no es posible o se encuentra incrustado será recomendable parchar al paciente para evitar que al frotarse lo incruste más y canalizarlo de forma inmediata para la extracción.
Una inadecuada posición de los párpados secundaria a ectropión, entropión o parálisis facial puede también condicionar desepitelizaciones corneales que favorezcan infecciones, y en casos crónicos o sin tratamiento la presencia de úlcera e incluso perforación ocular. En los casos de desepitelización superficial la sensación de cuerpo extraño y el lagrimeo son constantes, una adecuada anamnesis contribuirá a realizar el diagnóstico diferencial.
Lesiones con pérdida de la integridad del epitelio corneal y con daño al estroma anterior, en ausencia de procesos infecciosos. Son secundarias a otras afecciones de la superficie ocular como atopia, ojo seco, procesos autoinmunes, entre otros.
Secundaria a un trauma crónico por las papilas del tarso superior las cuales se encuentran engrosadas por procesos de alergia importante. La lesión inicia como una queratitis punteada superficial en el sector superior de la córnea, el proceso inflamatorio, el aumento de metaloproteinasas, el tallado crónico y la liberación de mediadores inflamatorios como IL-1 y TNF perpetúan la lesión y la queratitis punteada confluye hasta generar la úlcera.
Se presentan en la zona interpalpebral y/o en el sector inferior de la córnea, pueden estar relacionadas con parálisis del trigémino, secundarias a lesiones neurológicas, alteraciones de la sensibilidad corneal y pérdida del estímulo del parpadeo, a lesiones palpebrales como entropión, triquiasis, parálisis facial con exposición del globo ocular, etcétera.
Las enfermedades que condicionan vasculitis, neuropatías y alteraciones a las fibras de colágeno pueden generar lesiones en la superficie ocular cuyo diagnóstico puede simular en la mayoría de los casos ojo seco, por lo que la sospecha diagnóstica deberá iniciar desde el interrogatorio de antecedentes personales patológicos; enfermedades como lupus eritematoso sistémico, artritis, poliangitis granulomatosa (antes denominada granulomatosis de Wegener) y vasculitis pueden además condicionar úlceras en la periferia corneal, conocida como queratitis ulcerativa periférica (Figura 70).
Figura 70
Úlcera corneal periférica. Se observa el adelgazamiento corneal. La invasión de vasos hace ver que se encuentra en estado de cicatrización.
Estas enfermedades deben manejarse de forma sistémica por el reumatólogo, el tratamiento en la superficie es sindromático y en ocasiones sólo paliativo. A la exploración física se observará una pérdida del brillo y de la integridad del tejido corneal en la periferia; en ocasiones es visible una línea de demarcación que delimita la zona de la lesión, ésta suele teñir con fluoresceína y puede acompañarse de ojo rojo, secreción mucosa, lagrimeo, fotofobia; pese a lo extenso de la lesión el dolor no corresponde al tamaño de la misma, ya que hay una pérdida importante de la sensibilidad corneal.4
Recordemos que el globo ocular se ve involucrado en diversas enfermedades, en especial si éstas afectan mucosas, están relacionadas con vasculitis o bien con procesos autoinmunes que involucran el colágeno. Las manifestaciones de estas enfermedades las veremos en toda la superficie ocular y cuando afectan la córnea ponen en riesgo la función visual.
Enfermedad de origen idiopático que afecta membranas mucosas, caracterizada por una conjuntivitis cicatrizal, lo que condiciona ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y disminución de la visión. En la exploración podremos observar que al afectar la conjuntiva existe acortamiento de los fondos de saco, anquilobléfaron o simbléfaron, pérdida del brillo corneal y de la transparencia de la misma; en casos crónicos queratinización del epitelio corneal. El diagnóstico diferencial debe incluir eritema multiforme mayor, quemaduras químicas, radiación y tracoma.
Enfermedad aguda, autolimitada, caracterizada por la presencia de bullas y ulceraciones en mucosas, generando una conjuntivitis membranosa aguda, asociada al uso de diversos fármacos como fenitoína, sulfas, penicilina, aspirina, isoniazida, barbitúricos, etc. Los signos incluyen úlceras en mucosas, erupciones cutáneas, inyección ciliar, dolor, úlceras corneales, vascularización y queratinización corneal. El manejo temprano y oportuno de la superficie ocular puede mejorar el pronóstico, por lo que debe sospecharse en todo paciente con eritema multiforme. A la exploración física con una lámpara puede observarse ojo rojo, lagrimeo, acortamiento de fondos de saco y pérdida de brillo corneal generalizado, es decir, los síntomas serán los mismos que en el penfigoide cicatrizal con el que se debe hacer el diagnóstico diferencial tomando en cuenta el cuadro sistémico y los antecedentes.
Se definen como la pérdida de la integridad del epitelio corneal secundario a agentes patógenos como: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria sp., Listeria, H. aegyptius, entre otros. Las lesiones fúngicas son causadas por Aspergillus, Candida o Fusarium. Acanthamoeba es uno de los parásitos que afectan la córnea, los usuarios de lente de contacto blando son un grupo de riesgo importante y dentro de la familia de los virus se encuentran el herpes simple y el herpes zóster.
Las queratitis infecciosas son lesiones que amenazan la función visual y por ello deben tratarse como una urgencia en oftalmología, clínicamente se caracterizan por ojo rojo, dolor, sensación de cuerpo extraño, disminución de la visión, secreción purulenta, principalmente en las de origen bacteriano; las de origen micótico pueden tener una menor secreción purulenta y en las causadas por hongos hifados existen lesiones satélites de menor tamaño y pérdida de la transparencia parcial. A la exploración física se encuentra inyección ciliar, lagrimeo, pérdida parcial de la transparencia a expensas de edema y en la lesión, tinción franca con fluoresceína, puede haber hipopión. Deben realizarse estudios para verificar el involucro de otras estructuras, está contraindicado de forma absoluta el uso de esteroides tópicos y de parches oculares (Figura 71).
Figura 71
Úlcera con presencia de hipopión, ojo rojo y pérdida de la transparencia corneal a expensas de edema y pérdida del epitelio corneal.
Las ectasias corneales son un grupo de enfermedades que se caracterizan por un adelgazamiento distintivo a cada una de las entidades y que la determina. Dentro de este grupo de enfermedades se encuentran: queratocono, queratoglobo, degeneración marginal pelúcida y queratocono posterior. Las más comunes son las dos primeras y el diagnóstico en los casos avanzados puede realizarse al pedirle al paciente que realice una infraversión, se observará el signo de Munson positivo, que se caracteriza porque el párpado adopta una forma en triángulo invertido por la forma distorsionada de la córnea; otro signo evidente con la luz azul de cobalto es el anillo de Fleisher que se observa en la base del queratocono, las fracturas secundarias a la elongación de las fibras de colágeno pueden dejar cicatrices que se conocen como leucomas lineales y pueden observarse con una buena iluminación.
Sin embargo, en los casos iniciales el diagnóstico se realiza con auxiliares diagnósticos que permiten valorar cambios más sutiles en la córnea y en ocasiones es difícil realizar el diagnóstico diferencial con la degeneración marginal pelúcida, en la cual el adelgazamiento es propio de la zona inferior de la córnea.
Menos frecuente dentro de este grupo de enfermedades se encuentra el queratoglobo, lesión que se caracteriza por un adelgazamiento generalizado de la córnea, puede pasar desapercibido por varios años. El paciente puede referir inestabilidad en la visión y progresión de la refracción, los antecedentes de atopia, familiares con la enfermedad y tallado crónico son importantes (Figura 72).
Figura 72
Queratoglobo, se observa el adelgazamiento generalizado de la córnea.
Degeneración fibrovascular de origen conjuntival que invade la córnea en forma de triángulo con base en conjuntiva bulbar y vértice sobre la córnea, puede afectar la visión al generar distorsión de la curvatura corneal, es decir, un astigmatismo inducido; puede cursar con inflamación y causar ojo rojo, dolor, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño; los diagnósticos diferenciales deben incluir papilomas conjuntivales, carcinoma epidermoide, neoplasias escamosas de la superficie.
Lesión anular por acúmulo de lípidos en la periferia corneal, inicia de forma inferior y puede progresar hasta ser de 360°, en los pacientes mayores de 60 años no se considera patológico, sin embargo, enfermedades sistémicas como las dislipidemias familiares o deficiencias enzimáticas pueden generarlo en pacientes menores de 40 años.
También denominada córnea en vórtice es una lesión corneal por acúmulo de depósitos de color grisáceo a dorado en la membrana basal del epitelio corneal, no afecta la agudeza visual y se asocia a enfermedad de Fabry, uso prolongado de amiodarona, hidroxicloroquina, cloroquina, indometacina, fenotiazidas, etcétera.
La mayoría de los cambios involutivos no tiene repercusiones clínicas, sin embargo, las lesiones que afectan la superficie pueden ser muy sintomáticas y las que afectan la curvatura pueden generar alteraciones visuales.
Grupo de enfermedades hereditarias, bilaterales, simétricas, lentamente progresivas, no relacionadas con factores sistémicos, ni ambientales. La clasificación más aceptada en la actualidad es la del grupo de estudio IC3D publicada en 2015.5
Para comprender mejor su sintomatologia podemos dividirlas en anteriores, estromales y posteriores.
Los síntomas de las distrofias anteriores son principalmente asociados a desepitelizaciones recurrentes, con los signos y síntomas propios de esta alteración (ya descrita). El tratamiento es sintomático y no pone en riesgo la visión.
Las distrofias más conocidas son la de Lich, la distrofia en mapa, punto, huella (Cogan), la de Meesman y la de membrana basal.
En especial las distrofias que afectan el estroma y el endotelio corneal tendrán un pronóstico reservado para la función visual, ya que afectan la transparencia de la córnea y con ello predisponen a una pérdida visual importante; las distrofias estromales más agresivas pueden incluso presentar recurrencia después de un trasplante corneal, entre ellas se encuentra la distrofia granular y dentro de las más comunes que afectan el endotelio se ubica la distrofia de Fuchs, la cual predispone a pérdida de las células endoteliales generando edema y pérdida de la integridad de todas las capas de la córnea.5
Es importante considerar que cualquier lesión que a simple vista invada o afecte la transparencia de la córnea debe tratarse con eficiencia y prontitud, ya que, como la mayor parte de las estructuras del globo ocular, al estar compuesto por tejidos altamente especializados, el daño a esta estructura puede condicionar una pérdida irreversible de la visión.