Figura 62
Conjuntivitis folicular.
Coordinador: Dr. Jaime Lozano Alcázar
Conjuntiva, nosología
Dr. Alejandro Babayán Sosa
La conjuntiva es una mucosa transparente que cubre las superficies internas de los párpados (conjuntiva tarsal), forma el fórnix o fondo de saco y se refleja sobre la esclera (conjuntiva bulbar) antes de finalizar en el limbo, donde empieza el epitelio corneal. La inervación procede fundamentalmente de la rama oftálmica del trigémino, pero una porción variable de la conjuntiva inferior está inervada por ramas de la división maxilar. La conjuntiva palpebral inferior es más gruesa que la conjuntiva bulbar y está muy vascularizada. El fórnix inferior tiene escasos vasos sanguíneos, pero una mayor cantidad de tejido linfoide y glándulas secretoras de moco.
La anatomía microscópica de la conjuntiva muestra que está formada por epitelio escamoso no queratinizado. La conjuntiva contiene melanocitos, así como numerosas células caliciformes, especialmente en los fórnices y las glándulas lagrimales accesorias de Krause y de Wolfring. La principal función de la conjuntiva es la protección de la superficie ocular, ya que participa en la formación y correcto funcionamiento de la película lagrimal. Por su gran irrigación y cantidad de tejido linfoide contribuye en la respuesta inmune innata, constituye la primera línea de defensa contra infecciones. La sintomatología de un cuadro conjuntival se describe clásicamente como la tríada conjuntival que comprende: ardor, prurito y sensación de cuerpo extraño.1
Etimológicamente se refiere a la inflamación de la conjuntiva, pero es un término un tanto impreciso, ya que existe una gran cantidad de causas que provocan esta condición: traumáticas, infecciosas, alérgicas, químicas, medicamentosas, actínicas. Se pueden clasificar por su etiología, su tiempo de duración (hiperagudas, agudas o crónicas) o por el principal elemento patológico que se encuentra en la exploración (foliculares o papilares).
El padecimiento más frecuente que atiende el médico de primer contacto son las conjuntivitis. En Estados Unidos se estima que afecta a más de 6 millones de personas anualmente. Las más frecuentes son de etiología viral y tienen su pico de mayor incidencia en verano e invierno. Le siguen las conjuntivitis bacterianas, que demográficamente afectan más a la población pediátrica. Se estima una prevalencia de alergia ocular entre el 15 y 40% dependiendo del lugar de residencia.2
Los virus son una causa común de conjuntivitis en pacientes de todas las edades. Una gran variedad de virus pueden ser responsables de la infección conjuntival, sin embargo, el adenovirus es por mucho la causa más común, y el virus del herpes simple (VHS) es el más problemático. Las causas menos comunes incluyen virus varicela-zóster (VVZ), picornavirus (enterovirus 70, Coxsackie A24), molusco contagioso y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En raras ocasiones, la conjuntivitis se ve durante la infección sistémica con el virus de la gripe, virus Epstein-Barr, paramixovirus (sarampión, paperas, Newcastle), o la rubéola. La conjuntivitis viral, aunque por lo general benigna y autolimitada, tiende a seguir un curso más agudo de la conjuntivitis bacteriana, con una duración de aproximadamente 2-4 semanas.
Vale la pena mencionar dos cuadros típicos de conjuntivitis viral provocadas ambas por adenovirus. El primero es el de la fiebre faringoconjuntival, el cual es causado por los serotipos 3 ,4 y 7 del adenovirus. Como su nombre lo indica, se caracteriza por presentar faringitis, fiebre de bajo grado (menos de 38.5 °C) y conjuntivitis folicular unilateral con adenopatía preauricular, que puede después volverse bilateral. Generalmente los pacientes tienen antecedente de infección de vías respiratorias altas o el haber estado en albercas mal cloradas. El tratamiento es básicamente sintomático, con compresas de agua fría, antiinflamatorios y lubricantes (Figura 62).3
Figura 62
Conjuntivitis folicular.
Las conjuntivitis bacterianas se clasifican según la duración de la enfermedad en hiperaguda, aguda y crónica.
Se trata de una entidad rápidamente progresiva, caracterizada por edema, hiperemia conjuntival marcada, quemosis y descarga purulenta abundante. Al inicio es unilateral y posteriormente se vuelve bilateral. Puede haber una membrana o pseudomembrana acompañada de adenopatía preauricular. El patógeno que más comúnmente causa conjuntivitis hiperaguda purulenta es Neisseria gonorrhoeae, seguido de N. meningitidis. En adultos, la infección por N. gonorrhoeae puede estar asociada con infección genital. El periodo de incubación varía desde unas horas hasta 3 días. La conjuntivitis neonatal por N. gonorrhoeae se adquiere durante el parto de una madre con la infección genital. La incidencia de la conjuntivitis neonatal por N. gonorrhoeae es del 0.04%. Inicia entre los 2 y 4 días posteriores al nacimiento y si no se da tratamiento puede haber ulceración y perforación corneal. La infección por Neisseria puede afectar a la córnea, presentando infiltrados periféricos y ulceraciones centrales.
Aunque menos común también puede presentarse uveítis anterior, dacrioadenitis y abscesos en párpados. El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma con tinción de Gram, encontrando diplococos intracelulares gramnegativos con polimorfonucleares. Los gonococos productores de penicilinasa oscilan alrededor del 10% de todas las especies. La conjuntivitis por N. gonorrhoeae en el adulto se trata con 1 g de ceftriaxona IM en dosis única, además de un lavado conjuntival con solución salina. Debido a la frecuente incidencia de coinfección con Chlamydia trachomatis, se complementa este tratamiento con la toma, vía oral, de un 1 g de azitromicina o 100 mg de doxiciclina cada 12 h durante 7 días. En el recién nacido, la conjuntivitis por N. gonorrhoeae se trata con ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o IM en dosis única, seguida de irrigación con solución salina de la conjuntiva.
La conjuntivitis aguda se caracteriza por tener un inicio rápido pero menos grave que la conjuntivitis hiperaguda. La secreción es mucopurulenta pero puede en ocasiones ser mucoide o purulenta. Los síntomas ceden generalmente entre los 10 y 14 días, en muchas ocasiones sin tratamiento. La infección por S. pneumoniae ocurre en estaciones frías y puede presentarse en epidemias; habitualmente se autolimita. Se observa más en niños que en adultos. Su periodo de incubación es de 2 días, alcanzando la severidad máxima a los 2 o 3 días del inicio de los síntomas.
La conjuntivitis aguda por S. pyogenes se presenta con quemosis y secreción purulenta. La fuente de infección puede ser endógena o exógena; la fiebre escarlatina puede provocar conjuntivitis estreptocócica; o bien, puede darse por inoculación debido a un impétigo de párpados. H. influenzae es la causa más común de conjuntivitis bacteriana en niños, aunque también se suele presentar en adultos. La infección se resuelve de 7 a 10 días después de iniciar el tratamiento. El diagnóstico de la conjuntivitis aguda es clínico. El tratamiento se realiza con gotas de antibióticos de amplio espectro como los aminoglucósidos o la polimixina cada 4 h por 10 días.
La conjuntivitis crónica se caracteriza por presentar un curso mayor a cuatro semanas. Los síntomas incluyen sensación de cuerpo extraño, pestañas pegadas entre sí y escasa secreción. Los signos incluyen hiperemia conjuntival difusa, papilas y descarga mucopurulenta escasa. Los gérmenes patógenos más comunes son S. aureus seguido de M. lacunata. En la infección por S. aureus existe pérdida de pestañas, además de ulceraciones en el canto interno y medial así como en el borde palpebral. En la conjuntivitis por M. lacunata existe también ulceración de cantos medial e interno y característicamente una conjuntivitis folicular con adenomegalias preauriculares.
Los microorganismos entéricos como Proteus, Klebsiella y E. coli también pueden causar conjuntivitis crónica. La canaliculitis unilateral también es una causa probable de conjuntivitis bacteriana crónica. Las complicaciones oculares asociadas a conjuntivitis crónica por S. aureus incluyen queratitis punteada, infiltrados corneales marginales y ulceraciones. En los casos de Moraxella se ha reportado queratitis punteada, infiltrados y nódulos esclerales cerca del canto lateral.
El diagnóstico se basa en la historia y los hallazgos clínicos. En los casos resistentes a tratamiento se puede realizar cultivo de la secreción del borde palpebral.
Se requiere un tratamiento a largo plazo. Debe incluir el lavado de margen palpebral con champú de bebé diluido al 20% y la aplicación de un ungüento con buen espectro para microorganismos grampositivos (eritromicina). Se agregan gotas de antibióticos como tobramicina, ciprofloxacino u ofloxacino. Se sugiere terapia VO con doxiciclina dos veces al día durante varios meses en casos no respondedores o asociados a acné rosácea.4
Se definen como una inflamación conjuntival bilateral de naturaleza crónica, recurrente y caracterizada por marcado prurito. La fisiopatología de esos padecimientos se debe a reacciones de hipersensibilidad I y IV. Para clasificar adecuadamente una entidad alérgica ocular es importante, además de los hallazgos clínicos, una historia clínica completa buscando: edad de aparición, factores asociados y antecedentes patológicos del paciente. Entre los síntomas relevantes de la patología se encuentran: prurito, 88%; lagrimeo, 88%; enrojecimiento, 78%; dolor, 75%; edema, 72%, y sensación punzante, 65%.5
Es de las formas más frecuentes, se debe a la exposición directa a alérgenos en el medio ambiente. Suelen ser formas leves de la enfermedad. La conjuntivitis alérgica estacional tiene como inicio de síntomas los periodos de primavera y otoño principalmente y están provocados por alérgenos de pasto, hierbas y pólenes. Son cuadros asociados a menudo a síntomas faríngeos y/o nasales. Son episódicos y de corta duración. La conjuntivitis alérgica perene se caracteriza por tener síntomas todo el año con periodos de exacerbaciones estacionales. Los principales alérgenos en este caso son los ácaros de polvo, epitelio de animales (perro y gato), esporas fúngicas y algunos cosméticos.
Generalmente los síntomas son menos graves en comparación con la forma estacional. Los signos que se encuentran en esos padecimientos son quemosis y congestión de la conjuntiva bulbar que le da un aspecto rosa pálido o “lechoso”, reacción papilar en tarso superior con papilas pequeñas y exudado mucoso, edema palpebral. No suelen observarse lesiones corneales. Las recomendaciones generales indican reducir a la medida de lo posible la exposición a los alérgenos. Se pueden aplicar fomentos de agua fría por 5 a 10 min 4 veces al día. El tratamiento farmacológico puede realizarse con colirios de cromoglicato de sodio al 2-4% cuatro veces al día o con los nuevos antialérgicos y antihistamínicos tópicos que estabilizan la membrana de los mastocitos y quitan los síntomas rápidamente.
El término hace referencia al conjunto de signos y síntomas oculares alérgicos asociados a una dermatitis atópica. Los pacientes tienen generalmente antecedentes de historia familiar de atopia (asma y eccema). Cerca del 25–40% de los pacientes con dermatitis atópica tienen afectación ocular. La conjuntivitis atópica inicia entre el primero y tercer decenio de la vida y produce un cuadro crónico de mayor gravedad ya que puede desencadenar complicaciones como el queratocono y la catarata.
Es un padecimiento que afecta principalmente a niños y adultos jóvenes en climas tropicales. Tiene una relación hombre:mujer de 17:3. Dos terceras partes tienen antecedente familiar de atopia. Tiene una marcada incidencia estacional en los meses de marzo a mayo, aunque puede dar síntomas todo el año. El cuadro clínico es muy aparatoso en cuanto a prurito, lagrimeo, quemosis y edema palpebral. En la forma tarsal se observan papilas gigantes en tarso, con secreción mucoide e incluso ptosis palpebral. En la forma límbica se observan depósitos de eosinófilos (puntos de Horner-Trantas), papilas perilímbicas y pseudoxerotoxón. La córnea comúnmente se puede ver afectada presentando queratitis punteada o una úlcera estéril en la hemicórnea superior que recibe el nombre de úlcera en escudo (Figura 63).
Figura 63
Conjuntivitis alérgica.
Descrita por primera vez en portadores de lentes de contacto. Actualmente se relaciona con otros factores como prótesis oculares, suturas, exoplantes esclerales extruidos, adhesivo de cianoacrilato, bulas filtrantes y depósitos corneales elevados. Aunque el mecanismo fisiopatológico no está bien definido, el traumatismo mecánico puede propiciar, en sujetos predispuestos, una inflamación persistente que desemboca en el desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior. En estos casos, para evitar los síntomas y la intolerancia a los lentes de contacto, a menudo basta con resolver la inflamación superficial, realizar minuciosamente la limpieza y conservación de éstos, y prescribir unos nuevos de recambio frecuente.
Es un crecimiento benigno anormal de la conjuntiva. Histológicamente se observa una degeneración elastótica de la membrana basal. Suele invadir a la córnea de forma muy lenta. Esta condición puede afectar a uno o a ambos ojos, tiene predominio en la porción nasal de la conjuntiva. La causa exacta se desconoce, pero puede ser más común en las personas que han sufrido exposición a la luz solar o al viento en exceso, como en el caso de aquellas que trabajan al aire libre, por lo que se asocia a la exposición prolongada de los rayos ultravioleta del sol. Entre los factores de riesgo se pueden mencionar la exposición en áreas soleadas, polvorientas, arenosas o de mucho viento. Los campesinos, los pescadores y las personas que habitan cerca del ecuador son quienes resultan más afectados, es un trastorno poco común en niños.
El signo principal de esta condición es un área indolora de tejido blanquecino elevado con vasos sanguíneos en el borde interno y/o externo de la córnea. No se requiere tratamiento quirúrgico a menos que el pterigión comience a obstruir la visión de manera directa o generando un astigmatismo secundario, en cuyo caso se lo debe extirpar quirúrgicamente. Se deben usar anteojos protectores y sombrero o gorra para prevenir recurrencias y usar antiinflamatorios tópicos en caso de inflamación sintomática. Es importante saber que puede recurrir después de la extirpación quirúrgica.6,7
Es una lesión que aparece en conjuntiva bulbar adyacente al limbo en el lado nasal, o más tarde en el lado temporal. Se forman depósitos elevados y amarillentos, que aumentan gradualmente de tamaño, aunque no invaden a la córnea. Se encuentra una degeneración elastótica de colágeno en la sustancia fundamental, adelgazamiento del epitelio y, en ocasiones, calcificaciones. Pueden inflamarse y dar lugar a una pingüeculitis que se manifiesta con hiperemia localizada, sensación de cuerpo extraño y ardor. El tratamiento se realiza con antiiflamatorios tópicos y lubricantes.
Los tumores pigmentados de la conjuntiva representan alrededor de 50% de las lesiones tumorales conjuntivales, afectan principalmente a pacientes de raza blanca. Estos tumores proceden de los melanocitos que migran desde la cresta neural durante el desarrollo embriológico hasta el epitelio y tejido subconjuntival. Los melanocitos epiteliales son los que se sitúan en la capa basal y son responsables de la mayor parte de las lesiones pigmentadas de la conjuntiva. Comprenden un espectro de alteraciones que abarcan desde lesiones benignas como los nevos de conjuntiva hasta condiciones malignas, potencialmente letales, como el melanoma de conjuntiva.
Es el tumor pigmentado más frecuente de la conjuntiva. Se denominan de diferentes maneras según la edad de aparición y la localización. Por edad de aparición se denominan congénitos si surgen en menores de 6 meses de vida, o adquiridos después de esa edad. Es una lesión elevada y sésil, móvil, con pigmentación variable. Pueden localizarse por detrás del limbo en la región interpalpebral, en la conjuntiva bulbar extralímbica. Rara vez se observan en la conjuntiva tarsal. Se clasifican como nevos de unión o intraepiteliales, nevos subepiteliales, nevos compuestos (los más frecuentes), y nevo azul (muy raro en conjuntiva) [Figura 64].
Figura 64
Nevo conjuntival.
Se trata de una lesión benigna, pero puede dar origen a un melanoma conjuntival, se presenta en adultos, son lesiones aplanadas, doradas o café achocolatado, con un patrón de crecimiento en parches o difusas, sin quistes.
Puede ser no pigmentada, sin embargo, las lesiones pequeñas se deben vigilar y si se corrobora crecimiento, se debe tomar biopsia de las zonas sospechosas. Histológicamente son melanocitos anormales cerca de la membrana basal del epitelio. Se deben evaluar las características citológicas (núcleos principalmente) para descartar la presencia de atipia.
Afortunadamente es poco frecuente, comprendiendo el 2% tumores oculares. Se desconoce su etiología, sin embargo, el 75% de los casos de melanoma derivan de una melanosis primaria adquirida, 25% son de novo, y en nevos preexistentes. La edad promedio de presentación es de 53 años. Son una lesión pigmentada elevada o de aspecto nodular, pueden localizarse en el limbo, conjuntiva bulbar, fórnix o conjuntiva tarsal. Presenta metástasis a ganglios linfáticos regionales o cerebro.8
Se localiza en la conjuntiva perilímbica interpalpebral, tiene un crecimiento exofítico o papilar. Tiene una invasión superficial y relativamente benigna, con apariencia clínica variable (semejan pterigiones o bien, son irregulares), pueden presentar extensión a la córnea, esclerótica o a cámara anterior (glaucoma secundario), fondos de saco y tejidos blandos. La invasión intraocular es rara. A la histología son bien diferenciados, con queratinización superficial, el estroma presenta cantidades variables de células inflamatorias y epiteliales neoplásicas, con acantosis y mitosis variables según el grado de diferenciación.
Se presentan como placas elevadas difusas de aspecto asalmonado en la conjuntiva bulbar superior e inferior y fondos de saco. Se observan en adultos de 25 a 85 años (promedio de 64 años), es más común en mujeres que hombres. Se presentan dos tipos de linfoma: linfoma no Hodgkin (en la enfermedad sistémica diseminada) o MALT (tejido linfoide asociado a mucosas). La diferenciación entre lesiones benignas y malignas sólo se hace histológicamente, hay proliferación celular atípica perifolicular o interfolicular, progresiva y difusa.9
La hemorragia subconjuntival es uno de los padecimientos que frecuentemente se atienden en la consulta oftalmológica general de la población adulta, representando en algunas series del 3 al 9% de todos los padecimientos oculares. Es el resultado de la ruptura y sangrado de un capilar pequeño cerca de la superficie de la conjuntiva bulbar. Se caracteriza habitualmente por ser pequeña, localizada y bien definida, aunque algunas veces puede cubrir amplias extensiones. Suele ser asintomática, aunque en ocasiones puede causar sensación de escozor; se desarrolla de manera espontánea sin necesidad de existir un traumatismo previo, por lo que a menudo el paciente la detecta al despertar y mirarse al espejo.
Las causas son diversas, siendo algunos mecanismos frecuentes en su producción el aumento súbito de la presión epiescleral, como las ocasionadas por un estornudo o por tos violenta, cambios bruscos de temperatura y también se ha asociado a tener hipertensión arterial sistémica. El cuadro, aunque muy aparatoso, es benigno con la absorción de la hemorragia en cuestión de días o semanas dependiendo del tamaño (Figura 65).
Figura 65
Hiposfagma.