Figura 4
A, Epicanto tarsal. B, Epicanto inverso, note cómo el pliegue cutáneo inicia en el párpado inferior y se extiende por arriba del canto medial.
Coordinador: Dr. Jaime Lozano Alcázar
Párpados
Dr. Daniel Raúl Capiz Correa
Los párpados comprenden los órganos que dan protección al globo ocular, el cual presenta un aparato foliculoglandular distintivo y se continúa en su porción posterior con la conjuntiva tarsal, alberga además la porción inicial del aparato excretor lagrimal.
El párpado inferior inicia en su porción inferior justo por arriba del reborde del hueso malar dando la formación del surco nasoyugal, extendiéndose de manera superior hasta el borde palpebral en la unión mucocutánea para dar paso después a la conjuntiva.1-5
El párpado inferior inicia en la unión mucocutánea del reborde palpebral y se extiende hacia la parte superior llegando hasta el nacimiento de las pestañas.
Los párpados pueden dividirse en una porción ciliar y una porción lagrimal, esta última limitada por la presencia del punto lagrimal extendiéndose de manera nasal hasta su terminación en el canto interno.
Los párpados pueden dividirse en dos capas, si los párpados se separan a través de la línea gris obtenemos una lamela anterior y otra posterior, a su vez, cada lamela puede subdividirse de la siguiente manera:1-5
Lamela anterior: piel palpebral (grosor de 500 a 600 µm), músculo orbicular (porción pretarsal, preseptal y orbitaria), pestañas (únicamente en el borde palpebral).1-3,5,6
Lamela posterior: placa tarsal (alberga en su interior las glándulas de Meibomio y tiene un grosor aproximado de 1 mm) y conjuntiva (su porción tarsal o también denominada palpebral), por arriba de la placa tarsal tenemos, al septum (una continuación del periostio de la órbita que se inserta en la porción superior de la placa tarsal, grasa preaponeurótica, aponeurosis del músculo elevador del párpado superior (el análogo en el párpado inferior es la fascia capsulopalpebral), el músculo de Müller (su análogo en el párpado inferior es el músculo tarsal inferior (la característica distintiva de este músculo es que corresponde a un músculo liso y responde a la actividad simpática), y conjuntiva de los fondos de saco.1-5
Se trata de un pliegue accesorio de piel que afecta el canto medial y llega a obstruir las estructuras de esta región, en casos leves suele pasar desapercibido y es un rasgo físico de algunos grupos étnicos asiáticos, nativos americanos e incluso algunas regiones de México (Figura 4). Algunos niños presentan este pliegue y con el desarrollo del puente nasal suele desaparecer con el crecimiento. Puede encontrarse como un hallazgo solitario o formar parte de un síndrome como el síndrome de Down o el síndrome de blefarofimosis. En algunos casos suele ser diagnóstico diferencial de estrabismo.2,6
Figura 4
A, Epicanto tarsal. B, Epicanto inverso, note cómo el pliegue cutáneo inicia en el párpado inferior y se extiende por arriba del canto medial.
Se trata de un pliegue accesorio del párpado inferior originado por una redundancia de piel por debajo de las pestañas, así como un cabalgamiento del músculo orbicular en su porción pretarsal (Figura 5). En la mayoría de los casos se presenta de manera congénita, aunque la enfermedad de Graves y el trauma palpebral pueden ocasionarlo. Clínicamente puede provocar una orientación de las pestañas hacia el globo ocular, incluso ser el causante de conjuntivitis de repetición o ulceración corneal. El tratamiento en la mayoría de los casos es expectante ya que con el desarrollo del macizo facial se corrige el problema, sólo en los casos severos o que no resuelven en los primeros años de vida es necesaria su corrección quirúrgica.1,2
Figura 5
Formación de un pliegue pronunciado infraciliar en el párpado inferior derecho.
Es una entidad en la que la distancia intercantal se encuentra aumentada, puede ser secundaria a un trauma que afecte la nariz y estructuras del canto o asociarse a malformaciones craneofaciales o síndrome de blefarofimosis; es importante hacer una distinción del telecanto como una entidad diferente al hipertelorismo, el cual corresponde a un desplazamiento mayor de las órbitas (Figura 6).1-3
Figura 6
Paciente con síndrome de blefarofimosis, además del telecanto presenta ptosis palpebral y epicanto inverso.
La ptosis palpebral corresponde a la caída del párpado superior, en casos que la caída del párpado es menor de 2 mm se consideran leves, caída de 3 a 4 mm, moderadas y por debajo de 4 mm o que obstruyan el eje visual son consideradas severas (Figura 7). Se puede presentar de forma congénita o adquirida.1-5 Se clasifican según su etiología de la siguiente manera:
Figura 7
A, El paciente presenta ptosis palpebral congénita severa, trata de compensar la ptosis elevando las cejas y muestra posición compensadora de la cabeza. B, Adulto con ptosis aponeurótica involutiva.
Miogénica: disgenesia o malformación del músculo elevador del párpado, la mayoría de las ptosis congénitas corresponden a esta etiología, otros ejemplos son la distrofia oculofaríngea o la miastenia grave.
Aponeurótica: la mayoría de casos corresponden a este tipo, se deben a una elongación o desinserción de la aponeurosis del músculo orbicular; el trauma palpebral, uso de lentes de contacto o cirugía intraocular también pueden ser los desencadenantes.
Neurogénica: existe una alteración o lesión del III nervio craneal ya sea de manera congénita, traumática, a consecuencia de diabetes mellitus, lesiones vasculares o tumorales. Puede formar parte de un síndrome sincinético como el síndrome de Marcus-Gunn, también llamado síndrome oculomandibular.
Mecánica: se produce como consecuencia del aumento de volumen o peso del párpado ya sea por inflamación, tumores, edema o piel redundante.
El tratamiento principal consiste en el acortamiento de la aponeurosis del elevador del párpado o en las técnicas de suspensión al frontal en los casos congénitos y neurogénicos.
Se define como la eversión del párpado tomando en relación a la unión mucocutánea del borde palpebral, puede ser un proceso incipiente, que afecte a un sector palpebral y cuando afecta toda la longitud del párpado inferior se denomina ectropión tarsal. Genera un cuadro clínico de irritación de superficie ocular, los principales implicados en su fisiopatogenia son los músculos separadores (retractores) del párpado, el ligamento cantal lateral y medial. Existe una variedad involutiva, cicatrizal y paralitica (Figura 8). El tratamiento quirúrgico está dirigido a uno o a la combinación de los mecanismos etiopatogénicos que lo desencadenan.1-5
Figura 8
A, Paciente con ectropión tarsal involutivo. B, Paciente con ectropión secundario a blefaroplastia inferior. C, Paciente con ectropión secundario a lesión del VII nervio craneal.
Se define como la inversión del borde palpebral inferior, puede ser incipiente y sectorial o ser tan severo que ocasione ulceración o perforación corneal debido al roce y trauma de las pestañas (Figura 9). Comparte un mecanismo fisiopatogénico similar al del ectropión, además de que puede haber un cabalgamiento del músculo orbicular o pérdida de volumen orbitario. El cuadro clínico va desde irritación de la superficie ocular hasta los casos graves que presentan ulceración e infección. Se puede clasificar según su etiología en: involutivo, cicatrizal o espástico. El tratamiento en la mayoría va encaminado a tratar las alteraciones funcionales, y en el caso espástico responde al tratamiento con toxina botulínica.1-5
Figura 9
Vista de frente y lateral de paciente con entropión involutivo del lado izquierdo.
Se trata de una entidad infecciosa ocasionada por un Poxvirus de DNA, se presenta frecuentemente en niños, adultos jóvenes y en pacientes inmucomprometidos. Son de una naturaleza infecciosa y autoinoculable. Clínicamente se observa como una pápula bien circunscrita de color amarillo-blanco-rosado, de aproximadamente 1 a 5 mm, lesión única o confluente que aparece sobre la piel y tiene un centro umbilicado (Figura 10). Su tratamiento es a base de curetaje y extracción del contenido de la lesión, la electrofulguración y quemadura química están proscritas.2,6-8
Figura 10
A, El paciente presenta múltiples lesiones nodulares blanquecinas compatibles con molusco contagioso. B, Se observa un corte histológico que demuestra los cuerpos de Henderson-Paterson, también llamados cuerpos de molusco.
Se trata de la formación de un absceso lleno de material purulento, es un proceso agudo que puede afectar las glándulas de Zeiss, Moll o Meibomio del párpado, se presenta por lo común en niños y adultos jóvenes, sumamente raro en adultos mayores. Clínicamente se observa dolor, calor y rubor y en fases iniciales suele responder a tratamiento médico (Figura 11).2,6-8
Figura 11
El paciente presenta un orzuelo externo en el párpado inferior derecho.
Se trata de un proceso linfogranulomatoso crónico, se presenta secundario a un orzuelo y el tratamiento es quirúrgico, la inyección de esteroide local en algunos casos puede llevar a la resolución del cuadro clínico.2,6-8
También llamada verruga vulgar o papiloma viral, se trata de una lesión epidérmica la cual puede estar asociada a infección por virus de papiloma humano serotipos 6 y 11, se presenta más común en niños y adultos jóvenes; clínicamente son lesiones exofíticas de aspecto verrugoso, color café; existe una variedad pedunculada y una variedad plana (Figura 12). El tratamiento es escisión quirúrgica.2,6-8
Figura 12
A, Imagen clínica de lesión exofítica, verrugosa, hiperqueratósica compatible con verruga vulgar. B, Se observa un corte histológico que demuestra un epitelio de la dermis hiperqueratósico, engrosado, en forma papiliforme con centros vasculares centrales.
Se refiere a una lesión epidérmica, es la lesión cutánea más común y se presenta principalmente en adultos de edad media y avanzada; clínicamente se presentan como una lesión de aspecto verrugoso, color gris oscuro, de aspecto grasoso, pueden ser de tamaño variable, pedunculadas o sésiles (Figura 13).2,6-8
Figura 13
A, Múltiples lesiones en párpado inferior de aspecto grasoso, color café, compatibles con queratosis seborreica. B, Corte histológico que muestra un epitelio engrosado, con acantosis e hiperqueratosis, se observan quistes de queratina típicos de la lesión.
Se trata de una lesión que aparece más a menudo en personas del sexo femenino, en personas de edad media, como una placa de color amarillo. Su localización más frecuente es en el párpado superior cerca del canto interno (Figura 14). Se relaciona hasta en un 50% con alteraciones del metabolismo lipídico.2,6-8
Figura 14
A, Placas amarillentas sobre el párpado superior derecho. B, Corte histológico que demuestra macrófagos espumosos devorando material lipídico.
Es un tumor subepidérmico compuesto por un grupo de melanocitos de características normales que se encuentran formando nidos por debajo de la membrana basal del epitelio, puede presentar diversos grados de pigmentación debido a la producción de melanina, incluso existen las variedades amelanóticas. Son congénitos cuando aparecen antes de los 6 meses de edad, la mayoría de ellos son adquiridos (Figura 15).2,6-8
Figura 15
A, Imagen por dermatoscopia de nevo en párpado superior, lesión de color café, distribución de pigmento uniforme y bordes definidos. B, Corte histológico que muestra un conglomerado de células névicas formando nidos por debajo de la membrana basal epitelial, algunas de estas células presentan pigmento de melanina en su citoplasma.
Es el tumor maligno más frecuente en la piel, corresponde entre el 85 y 95% de todos los tumores malignos palpebrales, su localización más común es en el párpado inferior, su etiopatogenia está directamente relacionada con la exposición solar, se presenta principalmente en adultos mayores de 50 años, tiene una tasa de crecimiento lento, no proviene de ninguna lesión predisponente y no da metástasis. La principal variedad clínica es la noduloulcerativa, pero existen también variedades difusas y pigmentadas. Inicialmente se observa como un nódulo blanquecino con telangiectasias, posteriormente se ulcera mostrando unos bordes aperlados y un centro con ulceración (Figura 16).2,6-8
Figura 16
A, Carcinoma basocelular variedad noduloulcerativa en región cantal medial, la lesión se encuentra bien definida, ulcerada, con los bordes sobreelevados y perlados. B, Corte histológico donde se observa una neoplasia compuesta por células basaloides con formación de nidos altamente cohesivos, se observa el característico patrón en empalizada en la periferia de los nidos.
También llamado carcinoma de células escamosas, proviene de la capa epitelial de la piel, corresponde a la segunda neoplasia maligna más común de los párpados (3 a 5%), puede provenir de una lesión predisponente (queratosis actínica), se presenta más a menudo en adultos mayores de 50 años, de piel blanca y con antecedentes de exposición solar prolongada. Su principal diagnóstico diferencial es con el carcinoma basocelular.2,6-8
También llamado melanoma maligno, es una neoplasia proveniente de los melanocitos, es la tercer neoplasia maligna más común de los párpados (1% de todos los tumores malignos). Su incidencia se encuentra ligada a la edad avanzada, el color de piel blanco y la exposición solar, es una neoplasia altamente agresiva con una capacidad de dar metástasis regional y a distancia elevada; las variedades más frecuentes en el párpado son la nodular y el lentigo maligno. Clínicamente son lesiones pigmentadas, sobreelevadas de bordes mal definidos, diversas tonalidades de pigmento en su superficie, con vasos telangiectásicos, y en ocasiones ulceradas con tendencia a sangrar.2,6-8