Coordinador y autor: Dr. Jaime Lozano Alcázar
Abordaje clínico del primer nivel de atención para el paciente enfermo de los ojos
En general en la introducción a la clínica que se enseña durante la licenciatura de medicina, por dar atención a los grandes aparatos y sistemas del organismo humano, no se aborda el interrogatorio y exploración del paciente enfermo de los ojos y de manera eventual puede descuidarse durante la impartición de la Clínica de Oftalmología. Las peculiaridades del aparato de la visión hacen necesario un abordaje acorde con sus características. Indudablemente la base debe ser una buena historia clínica general.
En las enfermedades de los ojos, en términos generales, puede decirse que no se requiere un interrogatorio extenso y profundo, pues el ojo es muy accesible a la exploración que suele proporcionar datos objetivos muy ricos y valiosos para el diagnóstico.
Lo anterior no exime de hacer una buena semiología de los síntomas; por ejemplo, si se ha perdido la visión habrá que averiguar si total o parcialmente, si de súbito o de manera paulatina, de progresión constante o con remisiones, uni- o bilateral, si afecta todo el campo visual o de manera parcial, los síntomas conexos, etc. En caso de dolor, la localización, intensidad, irradiaciones, causas que lo provocan, lo exacerban, lo disminuyen, síntomas que lo acompañan.
En cuanto a los antecedentes familiares habrá que preguntar de manera específica por enfermedades oculares y/o por los cuadros sistémicos que suelen ocasionar el cuadro clínico que presenta el paciente. Respecto de los antecedentes personales patológicos, enfatizar sobre las enfermedades con repercusión ocular conocida y en cuanto a los no patológicos, tiene especial importancia el consumo de productos que tienen a los ojos como blanco de sus efectos secundarios, como los esteroides que por vía sistémica suelen causar catarata y por vía tópica, glaucoma, o la hidroxicloroquina y en especial la cloroquina, que llegan a provocar maculopatía cuando se llega a la dosis cumulativa tóxica.
En el interrogatorio por aparatos y sistemas merecen especial atención los que sus padecimientos repercuten habitualmente en los ojos, por ejemplo, el circulatorio y el endocrino.
La exploración del aparato de la visión se divide en dos apartados: la exploración física y la sensorial, que, con el interrogatorio, por momentos se van entreverando.
Desde su ingreso al consultorio el habitus exterior del paciente nos puede dar datos iniciales importantes; si llega guiado por lazarillo es obvia una deficiente o nula visión, el color peculiar de la piel de los diabéticos antiguos nos permitirá sospechar una retinopatía diabética.
El primer paso de la exploración física es el reconocimiento con luz difusa, que de hecho se inicia durante el interrogatorio, observaremos, por ejemplo, el color de la piel, las cejas, la posición y simetría de los párpados, la presencia de secreciones en los bordes y pestañas, la situación de los ojos (exoftalmos, enoftalmos, hipoftalmos), si hay enrojecimiento de los ojos, etc., lo que va orientando nuestras preguntas una vez que el paciente ha terminado su exposición durante la llamada “tribuna libre”.
Ya en el área de exploración corroboraremos los datos antes captados y con mayor detenimiento corroboraremos nuestras observaciones y las afinamos, podremos ver el color de las legañas que tienen los bordes de los párpados, si la blefaroptosis cubre el área pupilar obligando a darle tratamiento, si hay retracción palpebral como ocurre desde el inicio de la orbitopatía tiroidea, etcétera.
Continuamos con la inspección con luz focalizada, que puede obtenerse con una lamparilla de exploración, la luz del oftalmoscopio o mediante la concentración del haz de luz por una lupa; la luz focalizada permitirá ver mejor los detalles de cada ojo: implantación y orientación de las pestañas, las condiciones de los bordes palpebrales, la secreción de las glándulas palpebrales, la posición y permeablidad de los puntos lagrimales, en particular si el paciente refiere lagrimeo y se puede hacer una expresión del saco lagrimal en busca de reflujo debido a obstrucción del conducto lácrimonasal.
Con ayuda de la luz focalizada se inspeccionará la conjuntiva revisando su transparencia, vascularización, coloración y humectación, presencia de folículos, papilas, depósitos y coloración, cuerpos extraños y, desde luego, las condiciones de la película lagrimal suprayacente y de la esclerótica o los tarsos subyacentes según sea el caso. Para revisar la conjuntiva bulbar se dan indicaciones al paciente para que el ojo en exploración haga abducción, aducción, supra- e infraducción; para explorar la conjuntiva tarsal y el fondo de saco inferiores se tracciona con gentileza el párpado inferior y se pide al paciente que mire hacia arriba (supraducción); la exploración de la conjuntiva tarsal superior —donde es frecuente que se alojen cuerpos extraños transportados por el aire—, se pide al paciente que mire hacia abajo (infraducción) sin cerrar los ojos, nos cercioramos de que el músculo frontal esté relajado (que no levante las cejas o arrugue la frente), tomamos entre pulgar e índice de nuestra mano dominante un pliegue de piel lo más cercano posible al borde libre del párpado, traccionamos ligeramente hacia nosotros e iniciamos un movimiento como para “envolver” el dedo índice de nuestra otra mano que hemos colocado sobre el párpado, encima del borde adherente del tarso, esta sencilla maniobra, que no debe auxiliarse con objetos de madera, metal o plástico, permite la eversión del párpado superior y la exploración de la conjuntiva que lo recubre por dentro. No se debe hacer la tracción del párpado empleando las pestañas. No hay necesidad de ayudarse con objeto alguno que eventualmente puede causar lesiones.
La visualización de la conjuntiva del fondo de saco superior requiere maniobras un tanto complejas, más bien del campo del especialista; pero si se sospecha la presencia ahí de un cuerpo extraño se puede palpar la superficie del párpado en ese sitio, sin evertirlo, y el paciente sentirá que “se le clava” el cuerpo extraño, motivando sea explorado por especialista.
Para la inspección de la córnea no ayuda el reflejo que causa la luz focalizada con la que nos estamos auxiliando, ese reflejo estará presente en toda la superficie de la córnea normal y se verá nítido, sin deformaciones. En casos de iridociclitis (uveítis anterior) podremos identificar precipitados queráticos depositados en la superficie interna de la córnea, con su distribución característica en triángulo de base inferior y al atravesar la cámara anterior del ojo el haz de luz focalizada nos podrá revelar la presencia del signo de Tyndall característico de la iridociclitis, podremos apreciar la profundidad de ese espacio, inspeccionar la superficie anterior del iris apreciando si hay alteraciones en su arquitectura como borramiento de las criptas, revisaremos la pupíla de ese ojo y la contralateral apreciando si son centrales, circulares y simétricas, continuando con la exploración de los reflejos pupilares.
Para explorar el fotomotor al dirigir el haz de luz al interior del ojo —cuidando que la luz no llegue al ojo contralateral— se presentará miosis. Repitiendo la maniobra de iluminación en ese mismo ojo, veremos que la pupila contralateral también se contrae; es el reflejo consensual. El reflejo motomotor o de acomodación, se explora indicando al paciente que mire un objeto lejano, de preferencia a más de 6 m de distancia para evitar que entre en juego la acomodación (mecanismo que permite enfocar los objetos cercanos) y presentándole luego, para que vea pronto, un objeto a unos 35 cm de distancia. Se apreciará cómo la pupila normal se contrae al ver de cerca. Apreciaremos también que los ojos han convergido, en un fenómeno sincinético con los músculos extraoculares.
La luz focalizada al reflejarse en las superficies anterior y posterior del cristalino, en su cápsula, las llamadas imágenes de Purkinje-Sanson 3 y 4 (1 y 2 son en las superficies de la córnea) nos permiten una revisión del cristalino, aunque muy incompleta, por ejemplo, si no vemos la cuarta imagen significa que el cristalino presenta catarata. Naturalmente toda esta exploración con luz focalizada es más provechosa si se mira a través de un sistema de magnificación, es decir, lo que hace el especialista por medio del biomicroscopio o lámpara de hendidura que es de enorme utilidad para el oftalmólogo.
La luz focalizada nos sirve también para explorar los movimientos oculares y diagnosticar estrabismo. Si nuestra luz focalizada la proyectamos a ambos ojos del paciente desde unos 40 cm y observamos dónde aparece el reflejo en la superficie anterior de la córnea, si aparece en el centro del área pupilar de ambas córneas, el paciente no tiene un estrabismo manifiesto, aunque podría tener uno latente, condición que luego exploraremos; de momento si el reflejo aparece hacia el lado nasal del centro de la córnea, ese ojo está en exotropía y, por el contrario, si el reflejo se encuentra del lado temporal se trata de una esotropía. La exploración detallada se describe en el capítulo de estrabismo.
El oftalmoscopio —que por su función principal también se denomina fundoscopio— fue el gran detonador para que la Oftalmología se constituyera como una especialidad de la medicina desde mediados del siglo XIX; ya en 1857 se llevó a cabo en Bruselas el primer congreso internacional de Oftalmología.
Existen dos grandes métodos de oftalmoscopia, la directa y la indirecta, esta última es de uso en la especialidad, pero el médico general y especialistas de otras ramas deberían usarlo en sus actividades cotidianas.
El oftalmoscopio se basa en un principio muy simple: un espejo con un pequeño orificio (o ausencia del material reflejante) a través del cual se pueda observar la imagen del fondo de ojo iluminada por la luz de una ventana o de una vela reflejada en el propio espejo y que se dirige a través de la pupila. Los oftalmoscopios actuales cuentan con aditamentos que mejoran el desempeño, tienen su propia fuente de luz, cuentan con un disco (disco de Rekoss) en el que están montadas lentes positivas y negativas que se interponen en el mencionado orificio para compensar la ametropía del sujeto y/o del observador; se pueden interponer diafragmas que permiten modificar el diámetro del haz de luz para evitar reflejos periféricos cuando no se ha dilatado la pupila, la luz se puede hacer pasar por “filtros” diversos, uno de los más útiles es el de color verde (luz aneritra) que resalta todo lo de color rojo en el fondo haciendo que se vea negro, así se destacan los vasos y las hemorragias, entre otras ventajas.
La correcta exploración del ojo derecho con el oftalmoscopio directo se inicia solicitando al paciente que fije su mirada en algún punto del espacio situado encima del hombro derecho del observador, por ejemplo un cuadro que esté en la pared; el explorador toma el oftalmoscopio por el mango con la mano derecha y lo acerca a su ojo, busca desde unos 35 cm de distancia el reflejo de la luz proveniente del fondo —será de color rosado-anaranjado y debe ser nítido, sin mancha alguna, si la hubiera nos indica una opacidad de medios refringentes— y teniendo esa guía se acerca poco a poco hasta llegar lo más cerca posible, si ha extendido el dedo medio de esa mano notará cómo se apoya en la mejilla del paciente indicándole cuál es su grado de proximidad; mientras ha colocado el dedo índice en el borde del disco de Rekoss, que debe estar ubicado en la posición cero, es decir sin ninguna lente en el eje visual, si se ven borrosas las estructuras del fondo se girará el disco en uno u otro sentido hasta que se vean con claridad, siempre que no exista alguna opacidad de medios patológica, porque así ha compensado la ametropía existente, habrá girado hacia los números rojos progresivamente para compensar miopía y hacia los números negros para la hipermetropía.
Si la posición que guarda el ojo es la correcta lo primero que verá el explorador es la papila óptica o bien deberá localizarla siguiendo en sentido centrípeto alguno de los vasos. Se debe advertir al paciente que mantenga la mirada donde se le indicó y no vea a la luz.
En cabeza del nervio óptico, la papila, se debe iniciar la exploración —y la descripción— del fondo de ojo, se analiza su forma (redonda o ligeramente ovalada), tamaño, color (amarillento rosado), sus bordes (deben ser nítidos) y la relación copa/disco, es decir, la amplitud de la excavación papilar, que normalmente ocupa un 30 a 40% del área de superficie del disco papilar (se amplía en casos de glaucoma), interesa también la forma de la excavación papilar. Ahí se verán la arteria y la vena centrales de la retina, eventualmente se verá que la vena presenta pulsaciones, no tiene significancia; en cambio si el vaso que las presenta es la arteria podemos diagnosticar una insuficiencia de la válvula aórtica del corazón.
Se continuará visualizando cada rama del árbol vascular, del centro hacia la periferia en todo el trayecto que podamos alcanzar, se recomienda en sentido de las manecillas del reloj, analizando el calibre, color, trayectoria, los entrecruzamientos que se van presentando. Las arterias son más delgadas que las venas en una proporción de dos a tres, las venas de color más oscuro. Una flexuosidad excesiva indicará patología, lo mismo que alteraciones en los cruces arteriovenosos que se describen en todas las clasificaciones de retinopatía hipertensiva. Las arterias presentan un reflejo de la luz en su “lomo” que se hace ancho como primer signo de angioesclerosis. La presencia de disminuciones focalizadas del calibre, el angioespasmo, indican actividad de la hipertensión arterial.
Se continúa explorando el resto de la retina y, por último, el área macular; para explorar ésta, se puede solicitar al paciente que mire directamente a la luz. Si empezáramos por examinar el área macular el estímulo fotomotor será muy intenso y la miosis resultante nos dificultará el estudio. Si hay necesidad, se puede dilatar la pupila con una gota de fenilefrina al 10%, repetida cada 10 min, hasta tres dosis si no se ha logrado antes una midriasis satisfactoria. Especialmente en mayores de 40 años, no es conveniente dilatar ambas pupilas a la vez, por la posibilidad de causar un ataque agudo de glaucoma bilateral si el sujeto tiene estrechos los ángulos de las cámaras anteriores de los ojos. La hipertensión arterial activa contraindica el uso del fármaco. Al aplicar la gota al ojo se puede comprimir la vía lagrimal durante unos 30 s y que el paciente mantenga los ojos cerrados, para disminuir la absorción sistémica; se han descrito infartos de miocardio y hemorragias cerebrales como efectos secundarios.
El glaucoma crónico de ángulo abierto es la forma más común del padecimiento y cursa de manera totalmente asintomática hasta etapas avanzadas en las que el paciente percibe alteraciones severas de su campo visual que son irreversibles y deterioran su calidad de vida. El principal factor de riesgo para desarrollar glaucoma es la hipertensión ocular. Se calcula que en México hay alrededor de 4 millones de personas que lo padecen y muchos lo ignoran, así que es importante su detección temprana para que pueda ser controlado de manera oportuna; idealmente todo médico general —y de especialidades ajenas a la Oftalmología— deberían contar en su consultorio con un tonómetro para tomar la tensión ocular, al menos con una periodicidad anual, a todos sus pacientes mayores de 40 años de edad, que es la población más comúnmente afectada.
El tonómetro más accesible en cuanto a precio es el tonómetro de Schiötz y para estos fines su desempeño es satisfactorio. El oftalmólogo cuenta con procedimientos de mayor precisión. Como en la realidad es extremadamente raro que un médico no oftalmólogo cuente con un tonómetro, lo más práctico es que se entrene para hacer una estimación de la tensión ocular con sus propios dedos. Se indica al paciente que vea hacia abajo, sin cerrar los ojos y, a través del párpado superior, se presiona ligeramente el globo con ambos dedos índices de manera alterna. Se pueden apreciar tensiones significativamente elevadas sobre los 20 mm Hg normales. Para adquirir la destreza, hay que practicar la maniobra en sujetos jóvenes con buena visión a los que se les supone normales; se puede tomar como referencia la tensión que se siente al hacer esa maniobra en el lóbulo de la nariz o, mejor, en la eminencia tenar de la palma de la mano poniendo el pulgar en aducción.
La exploración de la visión es, desde luego, la parte medular en la atención médica del paciente enfermo de los ojos, aunque sin duda debe formar parte de la elaboración de la historia clínica de cualquier paciente.
De manera muy simple se puede decir que el sentido de la visión se compone de tres factores de sensibilidad captados por los ojos, que son la percepción de la luz, la de la forma y la del color que actuando en conjunto nos permiten la maravillosa capacidad de ver.
Obviamente la primera instancia es la percepción de luz, sin ella no percibiríamos ni forma ni color, de tal manera que si el paciente percibe éstas no se necesita explorar propiamente la percepción de luz; cuando el paciente es incapaz de percibir formas (al menos movimientos de nuestra mano iluminada o contar dedos a unos centímetros de distancia) se debe explorar la percepción de luz, lo más simple que el paciente nos diga si hay o no luz en la habitación, luego proyectar a cada ojo por separado un haz de luz e interrogar si se percibe; en términos generales la no percepción de luz es irremediable, si se alcanza a ver luz puede haber alguna esperanza de mejorar.
Lo que llamamos Agudeza visual, es la expresión numérica de la capacidad de percibir formas basada en principios de óptica fisiológica, por eso se le presentan al paciente formas (letras, números, figuras), llamadas optotipos, que sea capaz de identificar a cada ojo por separado, en buenas condiciones de iluminación y de preferencia a 6 m de distancia para que no entre en juego el mecanismo de acomodación. Se puede expresar como quebrados donde el numerador indica la distancia a que se hace el estudio (20 pies o lo que es lo mismo 6 m) y el denominador “el tamaño de la letra” que el paciente es capaz de ver con claridad a esa distancia; se considera que la visión es normal si el paciente ve 20/20 (a 20 pies ve el “tamaño de la letra” que corresponde a 20 pies de distancia) mientras que, habrá una deficiencia moderada si el paciente ve 20/40 o 20/60; será muy deficiente la visión si a 20 pies ve el tamaño que debía ver a 200 pies, lo expresamos como 20/200, será más mala la visión si obtenemos 20/400. Es menos común que la agudeza visual se exprese en metros, así 6/6 equivale a 20/20, 6/60 es igual a 20/200. Como habitualmente en la tabla de optotipos se presentan 10 renglones, la agudeza visual también se puede expresar en décimos, así 20/200 equivale a 0.1, mientras que 20/20 es 1, con las variantes intermedias.
Si el paciente usa anteojos será conveniente tomar la agudeza visual sin anteojos y luego con ellos. En ambos casos, si el paciente no alcanza a ver lo normal, se debe continuar con la prueba del agujero estenopeico, se pide al paciente ver los optotipos a través de un pequeño orificio (incluso puede ser un pequeño orificio hecho con un alfiler en un cartoncillo), que al eliminar aberraciones periféricas aumenta la profundidad de foco del ojo, de tal manera que si la deficiencia visual es por ametropía se obtendrá una notable mejoría en la percepción de los optotipos, si la mejoría es usando los anteojos quiere decir que la graduación de éstos no es la adecuada.
La acomodación, el mecanismo del ojo que nos permite ver de cerca con claridad, se va perdiendo desde la infancia sin hacerse ostensible hasta alrededor de los 40 años, cuando “estirar el brazo” ya no es suficiente para leer o coser y el problema se va incrementando año con año y suele acompañarse de astenopias (molestias al leer: ojos rojos, cefalea, náusea, etc.). Es la presbicia o vista cansada. Los miopes de esas edades, suelen compensar el déficit simplemente quitándose los anteojos y pueden ver bien de cerca dependiendo del grado de presbicia y la graduación que requieren. La presbicia se da por supuesta en toda persona mayor de 40 años, puede explorarse pidiendo al paciente que lea algún texto impreso y veremos, si no es miope, que tendría que colocar el texto a más de 33 cm, la distancia “normal” para leer, o simplemente no podrá ver las letras. Una persona menor a 40 años podrá presentar dificultad para ver de cerca en casos de cicloplejia (parálisis de la acomodación) farmacológica o por algún trastorno de inervación parasimpática del ojo.
Pedir al paciente que identifique el color de algún objeto es una prueba muy burda y generalmente no es útil para diagnosticar discromatopsias. En clínica de oftalmología se usan las tablas pseudoisocromáticas de Ishihara o, para un estudio más completo, la prueba de Fansworth-Munsell; éste si identifica la tritanopía (defecto en la percepción del azul).
Idealmente habría que hacer un estudio del campo visual en todos los pacientes, en la práctica se hace en aquellos que manifiestan defectos o cuando se sospecha que existen, como sería un paciente con glaucoma o con un tumor de hipófisis.
Como no es usual que el médico ajeno a la Oftalmologia cuente con un campímetro, debe conocer la técnica de la campimetría por confrontación. Como su nombre lo dice, consiste en confrontar el campo visual del explorado con el del explorador; en la suposición de que éste tiene un campo normal. Al efecto, se sientan uno frente al otro, al mismo nivel, en un ambiente con buena iluminación; se instruye al paciente que se ocluya el ojo izquierdo y que mire fijamente con el derecho al ojo izquierdo del médico, que tendrá cerrado el derecho. Sin mover su mirada (cualquier movimiento lo capta de inmediato el explorador que tiene la mirada fija en el ojo explorado) el paciente deberá decir en cuanto vea algún objeto o simplemente los dedos en movimiento que el explorador le presentará desde la periferia al centro en los diferentes cuadrantes del campo visual; el explorador y el paciente deben percibir el objeto al mismo tiempo, así podremos identificar reducciones en la amplitud del campo. La maniobra se repite para el ojo izquierdo del paciente confrontando con el derecho del médico.
Desde luego, la exploración especializada es más completa que lo aquí descrito, gracias a que un consultorio de oftalmología cuenta con equipamiento idóneo como biomicroscopio (lámpara de hendidura), oftalmoscopio indirecto, campímetro, etc., que habitualmente no está a disposición del médico ajeno a la especialidad a quienes está dirigido este texto.