Coordinador: Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
Maltrato infantil
Dra. Gloria Elena López Navarrete
La violencia contra los niños es un problema generalizado alrededor del mundo, uno de cada cuatro experimenta abuso o negligencia en algún momento de su vida. De los niños maltratados, 18% son maltratados físicamente, 78% son descuidados y 9% son abusados sexualmente. Según datos de la UNICEF y la ONU, México se ubica en el sexto lugar en América Latina de violencia infantil; se señala que mueren 3.6 niños al día por causas vinculadas a ésta, y aún con un amplio subdiagnóstico en cuanto a sus diversas presentaciones.
El problema genera grandes pérdidas en materia de salud y economía a escalas familiar, comunitaria y nacional, lo cual hace ineludible la responsabilidad de los profesionales de la salud y paralelamente de áreas como la educativa y judicial, de reconocer la situación y actuar en sus ámbitos correspondientes, a través de modelos que asistan y rehabiliten al menor, pero sobre todo que permitan prevenir este complejo fenómeno. La exposición a la violencia durante la infancia puede tener consecuencias para la salud durante toda la vida, incluida una mala salud física, emocional y mental, limitando su desarrollo y desempeño en todo su entorno.
La diversidad de enfoques de trabajo y disciplinas de estudio desde donde se pueden plantear definiciones operativas acerca de la violencia contra los niños y adolescentes, ha traído consigo una multiplicidad de conceptualizaciones que encuentran su raíz en la ausencia de parámetros comunes para que las y los especialistas puedan tener criterios estandarizados al momento de evaluar casos de violencia. Tras una revisión de las definiciones existentes emitidas por diversas instituciones, autores e investigadores alrededor del mundo se han propuesto como definición del maltrato infantil: “Toda agresión u omisión física, sexual, psicológica o de negligencia intencional, contra una persona de la menor edad, en cualquier etapa de la vida y que afecte su integridad biopsicosocial. Esta acción puede ser realizada habitual u ocasionalmente dentro o fuera de su hogar; por una persona, institución o sociedad en función a su superioridad física, intelectual o económica”.
Así pues, son diversas las formas como un niño puede ser maltratado. Las mejor conocidas corresponden al maltrato físico (MF), maltrato emocional (ME), abuso sexual (AS) y negligencia; el bullying, el síndrome de Münchausen y el abuso fetal, como formas que han tomado relevancia en los últimos años o situaciones complejas como los niños de la calle y los niños trabajadores. Todas ellas con un impacto en menor o mayor grado en las diferentes esferas del niño dependiendo de factores como su edad, la relación con el agresor, el tipo de maltrato al que se somete, así como la frecuencia y severidad del mismo.
El punto clave para su diagnóstico es la sospecha, de tal forma que se debe ser pertinaz en la búsqueda de elementos que den fundamento a ésta y se dé pie a un abordaje integral que pueda garantizar la atención adecuada en cada caso.
Debido a que suele haber hallazgos más claros de éste, es la forma de maltrato que se reporta con mayor frecuencia. Por definición es “la evidencia de una o más lesiones físicas externas o internas en un menor, que son resultado de una acción violenta ejercida por un individuo mayor de edad”.
No es común que se tenga una referencia explícita del maltrato, sin embargo, se puede dar el caso en que el propio niño señale a su agresor, que este mismo acepte su culpabilidad o que existan testigos que denuncian los hechos.
Algunos elementos que se han identificado en el niño como indicadores de que podría ser víctima de malos tratos son:
En la familia puede observarse:
Para determinar si las lesiones fueron infligidas se debe tener consideración especial a la naturaleza de la lesión, la etapa del desarrollo del niño y sus habilidades y la historia relatada por los padres, que pueden ser incapaces de dar una explicación plausible sobre el mecanismo de algunas lesiones e imposibilitan la reconstrucción de un hecho que pueda presumirse accidental.
Entre los mecanismos que pueden encontrarse como causa de lesiones se encuentran los traumatismos directos, sacudimiento, envenenamiento, ahogamiento o asfixia y las lesiones comunes son: petequias/ equimosis/hematomas, quemaduras, escoriaciones, mordeduras, zonas de alopecia, cicatrices y fracturas.
En el caso de las quemaduras se describen a menudo causadas por inmersión forzada, observándose lesiones con bordes nítidos, lineales, que respetan pliegues de flexión, con profundidad homogénea, generalmente bilaterales que involucran la parte baja del cuerpo: extremidades inferiores, nalgas o región perineal, aunque también pueden involucrar extremidades superiores con las mismas características (“quemaduras en guante o calcetín”). La explicación de la lesión suele no ser compatible con lo que se observa considerando que para generar una quemadura de 2º o 3er grado, se requiere el contacto de la piel con el líquido a una temperatura de 52 °C durante 70 s o 60 °C durante l4 s. También es factible observar la lesión con la forma del objeto utilizado para producirla: cigarro, plancha, utensilios de cocina, entre otros. Se pueden asociar con otro tipo de lesiones como equimosis, laceraciones, contusiones, así como con fracturas recientes o antiguas.
Las petequias/equimosis/hematomas o escoriaciones suelen estar localizadas en sitios poco visibles como: nalgas, espalda, tronco, genitales y región interna de muslos, así como mejillas, lóbulos de las orejas y cuello, pueden acompañarse de otras lesiones en diferentes sitios y estadios de evolución. Encontrar equimosis en un menor de nueve meses que no se mueve independientemente es un dato de sospecha. La severidad de las lesiones tendrá que ver con la fuerza de la contusión, la vascularidad de los tejidos subyacentes y la distancia debajo de la superficie de la piel donde se produce la lesión, la edad y género del niño, la pigmentación de la piel y la ingesta de algún medicamento que afecte la coagulación y favorezca la dispersión de la equimosis.
Las fracturas helicoidales, múltiples, en diferentes estadios y zonas metafisiarias, así como en cuerpos vertebrales, procesos espinosos, esternón, escápula y arcos costales posteriores deben considerarse altamente sospechosas.
Se pueden encontrar además lesiones en cavidad oral por avulsión dentaria o rotura de frenillo, así como hemorragia nasal o en conducto auditivo por lesión de estructuras nasales o rotura de tímpano.
Se deben buscar intencionadamente lesiones, que pueden no ser muy evidentes de inicio pero que podrían poner en riesgo la vida del paciente, como las lesiones intraabdominales o intratorácicas, sin embargo, habrá casos en que sea precisamente el deterioro y el estado de gravedad lo que motive la solicitud de la atención médica.
La búsqueda de datos que puedan señalar afección intracraneal grave secundaria a un mecanismo intencional como es el síndrome del niño sacudido, reclama particular atención. Este es resultado de la aceleración rotacional extrema inducida por sacudidas violentas o impacto craneal, se encuentra principalmente en menores de cinco años, tiene una mortalidad del 15 al 38% y de los niños que sobreviven dos terceras partes presentan secuelas neurológicas.
Este debe sospecharse en todo niño con afectación neurológica grave o paro cardiorrespiratorio “inexplicable”, sin embargo, el paciente puede presentar de inicio síntomas sutiles o inespecíficos como irritabilidad, rechazo al alimento y vómito. El síndrome está compuesto por hemorragia intracraneana (subdural o subaracnoidea principalmente), presente en 72% de los casos; hemorragia retiniana (altamente sugestiva cuando es bilateral y múltiple), presente en 90% y lesión osteoarticular (fracturas costales, huesos largos, cervicales); a menudo con nula o escasa evidencia de lesiones externas. Merece señalar, que pueden no estar los tres elementos, sin embargo, debe sospecharse sobre todo cuando existen las lesiones intracraneales o retinianas.
La valoración clínica del paciente deberá incluir el interrogatorio al menor, siempre que la edad y la condición clínica lo permita; la entrevista a los padres y/o cuidadores con el relato del mecanismo de la lesión, los antecedentes médicos del niño (hospitalizaciones, enfermedades crónicas, atención de lesiones previas, ingesta de medicamentos), la evaluación nutricia, los antecedentes familiares y la historia social.
Esto seguido de una exploración física completa y detallada, en la que debe realizarse siempre el estudio de fondo de ojo, en las primeras 24 a 72 h, principalmente en los menores de cinco años y en todos aquellos en que se sospeche lesión intracraneana. Sin embargo, esta exploración no debe limitarse al paciente sintomático, ya que a menudo no existen indicadores externos, ni existe afectación visual importante o no hay forma de que el paciente lo refiera. Éste permitirá identificar hemorragias, desprendimiento de retina, edema de papila y otros datos relevantes para el diagnóstico diferencial.
El estudio de laboratorio debe incluir: biometría hemática, pruebas de coagulación, pruebas de función hepática, amilasa sérica, examen general de orina y, cuando hay síntomas neurológicos, punción lumbar. Entre los estudios de gabinete, según la sospecha: TC de cráneo, serie ósea, gammagrama óseo, ultrasonido.
Entre los diagnósticos diferenciales de las lesiones debe considerarse:
Se debe dar la atención médica o quirúrgica a las lesiones, llevar a cabo la NOTIFICACIÓN MEDICOLEGAL DE LAS LESIONES, NO DEL DIAGNÓSTICO DE MF, ya que es probable que en el momento inicial no se tengan aún los elementos para notificarlo como tal. Es importante no precipitarse al emitir este diagnóstico y evitar agredir a los padres, esto puede hacer que no se tenga la cooperación de la familia al intentar realizar el abordaje completo. Se debe valorar también la necesidad de hospitalización en aquellos casos en los que se considere un riesgo egresar al paciente.
Es un problema global que afecta a niños de todas las edades, razas, estratos sociales y aspectos culturales, y una de las formas de maltrato con mayor subregistro debido a la falta de definiciones universalmente aceptadas que faciliten su identificación, la incapacidad de los niños pequeños de reconocer y expresar que han sido abusados y el silencio que suele rodear estos casos ante los estigmas sociales.
Se ha definido como: “una interacción sexual que puede ser o no física, entre un niño y un individuo de una edad mayor, quien lo utiliza en forma violenta, con engaño o seducción, para su estimulación sexual, la del menor o la de otro(s)”.
Dichas actividades sexuales incluyen la manipulación, masturbación, penetración de vagina digital o con algún objeto, contacto oral-genital, genital-genital o genital-anal. Pueden incluirse situaciones en las que no existe contacto directo con el niño como el exhibicionismo, “voyeurismo” o su uso para producción de material pornográfico.
En la mayoría de los casos (90%) el agresor es del sexo masculino y ocurre dentro de la familia hasta en el 65% (padre, padrastro, abuelo, tío, hermano), se refiere un 25% por algún conocido fuera de la familia (maestro, padrino, vecino, sacerdote) y en el 10% restante es un extraño.
Se refiere que los niños que conviven con madrastra o padrastro tienen un riesgo cinco veces mayor que aquellos que viven con padres biológicos de padecer abuso sexual (AS). Otra característica que puede hacer a un niño más susceptible es ser portador de alguna discapacidad física o mental. Se observa más frecuentemente en aquellos hogares con dinámica familiar anormal (convivencia con alcohólicos o drogadictos, violencia intrafamiliar, daño psicológico en alguno de los padres) o aquellos donde la mujer tiene un papel pasivo al ignorar el fenómeno o incluso favorecerlo; la estancia de un niño en casa ajena o asistencia a guardería, permanencia prolongada en escuelas o internados y hacinamiento.
La detección de los casos de AS puede hacerse al solicitarse la atención por lesiones en los servicios de urgencias, en una consulta médica de rutina, por atención de padecimiento aparentemente ajeno, evaluación de algún problema que sugiere la posibilidad de AS o por la sospecha o conocimiento de algún familiar.
En la mayoría de los casos los niños no revelan su historia de abuso, por lo que la familia, personal educativo y de salud debe tener en cuenta algunas manifestaciones no específicas como conductas relacionadas con la sexualidad que no correspondan a su edad y otras manifestaciones no sexuales como trastornos del sueño y del apetito, enuresis, encopresis, problemas emocionales y problemas del desarrollo cognitivo como retraso en el lenguaje, déficit de atención y bajo rendimiento académico, deben considerarse señales de alarma si se han descartado otras causas. La sospecha puede basarse en el relato del niño exclusivamente.
En cualquier situación el abordaje debe ser metódico, discreto, profesional y ético, realizando una historia médica y una exploración física cuidadosa y completa cuando se considere pertinente y cuidando de no producir un trauma adicional.
Frente a un evento agudo, el tiempo transcurrido entre el hecho y la valoración es de suma importancia, siendo más factible en las primeras 72 h contar con hallazgos físicos que puedan apoyar el diagnostico, sin embargo, sólo se encuentran éstos en un 15 a 20% de los casos, debido al breve tiempo en el que pueden cicatrizar algunos traumatismos menores y laceraciones e incluso desgarros en la mucosa vulvovaginal. En el AS crónico la exploración puede ser menos reveladora. También se debe considerar que la forma más común de AS es la de tocamientos en la que no se hallarán huellas físicas.
Preferentemente la exploración física debe llevarse a cabo por personal capacitado. En los niños la anatomía de los genitales es constante durante las diferentes etapas del desarrollo excepto por el tamaño del pene y los testículos y la aparición de vello púbico durante la adolescencia. En ellos se debe buscar durante la fase aguda la presencia de mordeduras o excoriaciones en el pene, presentes hasta en el 70% de los casos.
En las niñas la evaluación clínica puede ser compleja, debiendo diferenciar las diversas variantes en la anatomía genital, en particular del himen, que pueden complicar el diagnóstico inequívoco de penetración.
Las posiciones más adecuadas para realizar la exploración anogenital son en decúbito supino con las piernas en abducción sobre la mesa de exploración o sobre las piernas de la madre en el caso de niñas pequeñas, realizando separación y tracción de los labios y en posición genupectoral, generalmente bien aceptada por el niño. En algunos casos puede ser conveniente utilizar instrumentos que permitan la magnificación de las imágenes como puede ser un otoscopio o un colposcopio con cámara, y cuando existe poca cooperación puede ser necesario llevarla a cabo bajo anestesia.
Se debe considerar siempre la posibilidad de otros diagnósticos, que expliquen una lesión genital, sobre todo cuando no se tiene una historia de abuso estructurada como problemas infecciosos (estreptococo, H. influenzae y Monilia), malformaciones congénitas, afecciones dermatológicas (liquen escleroso y atrófico, dermatitis de contacto, síndrome de Ehlers Danlos), prolapso uretral, enfermedad inflamatoria intestinal, hemorroides, absceso anal asociado a neutropenia o absceso perirrectal.
Los datos de evidencia definitiva de AS son lesiones traumáticas en región anogenital, lesiones físicas (mordidas, arañazos, equimosis) en zonas aledañas, infecciones de transmisión sexual (ITS), semen en región anogenital, en boca o en la ropa y embarazo adolescente.
Descartar o confirmar el diagnostico de AS es una labor compleja, más aún cuando no se tiene evidencia física y cuando el abuso ha sido crónico. En todos los casos es necesaria la intervención de otros profesionales del área de la salud mental y de trabajo social, donde a través de herramientas específicas se recolecta información que permite identificar factores de riesgo y repercusión en otras esferas.
El Centro de Detección y Control de Enfermedades, en Estados Unidos, estima que el riesgo de adquirir una ITS en niñas y adolescentes víctimas de AS es de 3.2%. La decisión de realizar las pruebas diagnósticas para ITS debe ser individualizada, basada en: la sospecha o la certeza de que el agresor es portador o se encuentra en riesgo de serlo, si la paciente tiene signos o síntomas sugestivos o si existe una alta prevalencia de ITS en la comunidad. Suele recomendarse un régimen profiláctico para las más comunes, que es seguro en la mayoría de las pacientes incluso las embarazadas.
Se recomienda ofrecer un método de emergencia a las mujeres que han presentado la menarca, que no utilizan un método anticonceptivo y en las cuales ocurrió penetración.
El AS rara vez lleva a la muerte, pero las consecuencias pueden ser muy graves y persistir durante la vida adulta. El pronóstico dependerá de la relación del niño con el agresor, la cronicidad del abuso, el apoyo que reciba tras la confesión del hecho y las condiciones psicosociales preexistentes. Las lesiones físicas son habitualmente inexistentes o menores y la curación tiene lugar con secuelas mínimas. En la mayoría de los casos se indica la ayuda psicológica, la cual en un ambiente adecuado puede posibilitar la recuperación emocional del niño.
Se define como toda acción u omisión intencional que un individuo de edad mayor a la del niño ejerce contra éste, afectando su desarrollo cognoscitivo, emocional y sus habilidades de socialización, y por tanto, la integración de su personalidad.
De acuerdo con esta definición podemos ubicar dentro de las acciones cualquier forma de agresión verbal, desde el hecho de aplicar sobrenombres o expresiones que ofenden, humillan y denigran el autoconcepto del menor; todo rechazo, amenazarlo y aterrorizarlo; la explotación o corrupción para que desarrolle conductas inapropiadas; el ignorar en el niño las conductas positivas; la intrusión de los padres en las actividades y problemas que surgen al niño en la escuela u otros círculos sociales o el confinamiento que limita sus oportunidades de relacionarse socialmente.
La omisión se refiere a la falta de disponibilidad psicológica de los padres expresada con indiferencia, o padres que con intención pasiva o pasiva agresiva, evitan las responsabilidades emocionales para con sus hijos.
Es factible encontrar en el niño características como discapacidad intelectual o física, malformaciones congénitas o la falta de aceptación de un hijo no deseado, que pueden generar per se una condición de rechazo en los padres, en quienes es común encontrar también factores propios como falta de habilidad o de interés en la crianza, abuso de sustancias, psicopatología (depresión), falta de empatía, estilos de crianza autoritarios, estrés social y violencia familiar.
Son niños en los que se observa ausencia de comunicación verbal o física, atención excesiva a los detalles con preocupación por complacer a sus figuras de autoridad, reacciones desproporcionadas frente algunas situaciones y temor inusual a las consecuencias de sus acciones e inhibición para jugar. Suelen ser pesimistas, recelosos, preocupados, compulsivamente limpios, con pobre autoestima y con rasgos depresivos, ideas o conductas suicidas.
En estos casos se busca la atención médica por problemas del lenguaje, problemas de aprendizaje, alteración en su crecimiento y desarrollo, trastornos del sueño, trastornos de alimentación y manifestaciones psicosomáticas.
Cuando se ha descartado el origen orgánico de estos problemas o se han identificado en el niño y la familia situaciones de riesgo que señalan esta posibilidad diagnóstica, es fundamental ofrecer el apoyo y referir para su manejo a los profesionales de la salud mental que tendrán como labor básica fomentar en el niño su autoestima y socialización, así como mejorar el vínculo con los padres.
Ésta corresponde a la expresión más frecuente del maltrato infantil según diferentes estudios y de acuerdo a reportes en Estados Unidos. Sin embargo, es de resaltar que debido a la ambigüedad en sus definiciones y acepciones, los números puedan expresar un sobrediagnóstico considerable de esta condición.
Se señala a la negligencia como “la incapacidad que tiene un cuidador de procurar al niño las condiciones sanitarias, educativas, de desarrollo psicológico, nutrimentales, de alojamiento y protección frente a cualquier peligro, que debería ser capaz de proporcionar”, destacando claramente que sólo puede hablarse de ésta cuando la familia o quienes son responsables del niño no le ofrecen los recursos de los que disponen. De tal forma que es esencial considerar factores como las condiciones socioculturales (pobreza, ignorancia, usos y costumbres), modelos de crianza y estado emocional de los cuidadores (presencia de psicopatología), para poder discernir entre una condición imputable o no a los padres o cuidadores en función de un concepto tan complejo como es la intencionalidad de los actos, en la que se tiene un motivo para actuar de determinada forma e incluso se es consciente del daño que se ocasiona.
Situaciones como: hambre permanente en un niño, apariencia desaliñada, falta de higiene, vestidos inapropiados, carencia de supervisión consistente, problemas físicos desatendidos y necesidades médicas ignoradas; fatiga, apatía o somnolencia frecuentes, que llega tarde o no acude a la escuela, así como la permanencia prolongada en lugares públicos o en la escuela, deben alertarnos y detonar la intervención de diferentes profesionales para investigar el entorno general del paciente, factores de riesgo y protección, evitando hacer juicios apresurados sobre la presencia de negligencia, para posteriormente tomar las medidas pertinentes en relación al manejo y las implicaciones legales.
Corresponde a la violencia física o mental que sufre un niño o adolescente por uno o varios compañeros en el ambiente escolar. En este fenómeno existe una víctima indefensa que es atacada por un agresor o grupo de agresores, la desigualdad de poder o desequilibrio de fuerzas y una tendencia a repetirse durante un periodo largo y de forma recurrente.
De acuerdo a diversos estudios el 50% de los jóvenes son afectados por este problema, aparentemente existe predominio en ambos grupos, víctimas y agresores, entre los hombres y que éste disminuye en frecuencia conforme aumenta la edad. Se refiere que ser agresor o víctima de bullying puede conducir a problemas mentales, de conducta y físicos: los agresores tienen mayor riesgo de presentar conductas agresivas y delictivas, fracaso y deserción escolar, mientras que las victimas experimentan problemas como ansiedad, baja autoestima, aislamiento, síntomas somáticos, autoagresión e ideaciones suicidas. Existen los agresores-victimas que se considera tienen el rango más amplio de problemas de adaptación y problemas relacionados con ambos grupos.
Pueden existir manifestaciones físicas evidentes de la victimización de un chico, sin embargo, el profesional de la salud debe ser más sensible al reconocimiento de signos de alerta y a las oportunidades de prevención e intervención. Las dificultades familiares (problemas económicos, conflictos) que subyacen a los problemas y manifestaciones del niño/adolescente son también situaciones que se deben investigar. Los problemas psicosociales merecen tanta o más atención que las alteraciones orgánicas y a menudo ambos afectan al mismo niño, por lo que no debemos ignorar problemas como la depresión, ansiedad, trastornos de alimentación o síndromes de fatiga crónica. El médico de primer contacto tiene una posición única en la identificación de problemas que permitan la intervención y la prevención del abuso.
El niño que es agresor requiere de intervenciones que le ayuden a controlar su agresividad y reducir patrones de reforzamiento dentro de su grupo de pares. El niño que es victimizado puede necesitar estrategias de asertividad, así como reforzar su habilidad para desarrollarse y mejorar su autoestima. Los padres expuestos a violencia requieren de respaldar modelos sanos para relacionarse con sus hijos.
El manejo es multidisciplinario e implica que se involucren padres, maestros y directivos, profesionales de la salud y especialistas de la salud mental. El profesional en sus intervenciones debe ayudar a otros adultos en el reconocimiento de síntomas físicos y psicológicos asociados con el bullying; dar apoyo al menor; dirigir a los padres en cuanto al empleo de sus propios recursos; referir adecuadamente al paciente; comprometer a los padres a tomar un papel activo en el monitoreo de sus niños e involucrarlos en actividades escolares y comunitarias positivas.