Coordinador: Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
Conceptos de cÁncer infantil para el mÉdico general
Dra. Rocío Cárdenas Cardós
Actualmente el cáncer infantil representa 5% de todas las neoplasias malignas en la población pediátrica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que a nivel mundial se informan alrededor de 10 millones de casos nuevos por año, incluyendo la población por debajo de los 18 años de edad.
Esta situación se ha incrementado en forma muy importante durante los últimos 10 años, a tal punto que en la actualidad el cáncer en la población infantil origina una alta tasa de mortalidad en México. La explicación más cercana para el aumento cada día mayor del cáncer en la población pediátrica se basa en el esfuerzo de varios gobiernos federales en desarrollar campañas de salud con cobertura nacional, como esquemas de vacunación efectivas, programas de hidratación oral para control de gastroenteritis, mejor control de problemas respiratorios como neumonías, disminución de la morbimortalidad perinatal debido a mejores programas de control durante el embarazo; todos estos programas han favorecido que niños menores de cuatro años tengan una mejor expectativa de vida lo que impacta en que estos pacientes alcancen una edad con menor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como el cáncer. La edad de mayor incidencia para tener cáncer es entre los cuatro y nueve años.
En México la incidencia de cáncer en niños de cuatro a 15 años es de 122 casos nuevos/millón/año (Cuadro 36).
| Cuadro 36. Incidencia de cáncer en menores de 15 años en México en comparación con otros países | |
| Incidencia anual de cáncer en menores de 15 años | |
| India | 50/millón/año |
| China | 80/millón/año |
| Polonia | 100/millón/año |
| México | 122/millón/año |
| Canadá | 130/millón/año |
| Estados Unidos | 148/millón/año |
Debido a estas circunstancias el médico general debe tener en cuenta que cuando se sospecha cáncer en un niño, lo indicado será la referencia temprana a un centro especializado, con la finalidad de mejorar el pronóstico ya que la detección oportuna impactará en que la enfermedad se encuentre en una etapa más temprana.
En los países de medianos ingresos económicos, el concepto de detección temprana y prevención es aún limitado; indiscutiblemente esta situación se debe a la restricción de recursos financieros y tecnológicos, así como a la falta de registros epidemiológicos eficaces; sin duda estos aspectos requieren de la participación de médicos especialistas, la sociedad, maestros, la familia y gobierno para que se incluyan programas de detección oportuna para el beneficio de los pacientes y la comunidad.
En relación con la carcinogénesis, es un proceso que puede acontecer en cualquier momento de la ontogenia o renovación de los tejidos del huésped, ocasionando la formación de un tumor. Las fases de este proceso tumoral están constituidas por varios pasos como la iniciación, promoción y progresión. Estos pasos son el resultado de una serie de alteraciones en los genes que funcionan en la transducción que regula por lo menos los cuatro parámetros principales de la célula y su interacción con su microambiente, definiéndolos como: a) regulación de la progresión del ciclo celular; b) apoptosis; c) diferenciación; d) migración y angiogénesis; en el caso de una neoplasia maligna estas funciones se encuentran muy alteradas, mostrando un potencial diferente a la de las células normales.
La causa de cáncer en el niño es multifactorial, con el predominio de mutaciones somáticas en 85% de los casos, mientras que el 15% es transmitido por genes, por lo que puede concluirse que la proporción de neoplasias malignas en pediatría que poseen un componente hereditario es reducida. En el momento actual se considera que el cáncer es el resultado de mutaciones múltiples en el DNA de las células tumorales. Es necesario señalar que los factores desencadenantes de la carcinogénesis se desconocen, especialmente en los niños; dentro de los factores externos conocidos en particular en el adulto se incluyen: 1) ambientales; 2) estilos de vida; 3) ocupación; 4) factores químicos (fármacos); 5) biológicos, y 6) genético-familiares.
Los factores de riesgo ambientales en el adulto se caracterizan por lo general en periodos de exposición y latencia prolongados para el desarrollo de la enfermedad, un claro ejemplo es el tabaquismo, lo cual tradicionalmente comienza en la adolescencia y va a condicionar un proceso neoplásico asociado a este hábito varios años después; por el contrario, la carcinogénesis en la población pediátrica tiene un periodo mucho más corto. Podemos concluir que la evidencia actual que pueda definir la identificación de un factor causal común del medio ambiente o algún otro factor externo en la producción de cáncer infantil es mínima; la mayoría del cáncer infantil presenta factores de riesgo asociados (Cuadro 37).
| Cuadro 37. Factores de riesgo asociados con cáncer infantil | |
| Tipo de cáncer | Factor de riesgo |
| Leucemia aguda linfoblástica | Síndrome de Down, radiación ionizante, raza hispánica, factores genéticos, quimioterapia |
| Tumores cerebrales | Radiación ionizante, factores genéticos. Neurofibromatosis |
| Linfoma de Hodgkin | Infección por virus Epstein Barr, inmunodeficiencias |
| Linfoma no Hodgkin | Inmunodeficiencias como ataxia telangiectasia, Wiskott-Aldrich, infecciones |
| Osteosarcoma | Radiación ionizante, talla alta, factores genéticos |
| Sarcoma de Ewing | Raza, factores genéticos |
| Retinoblastoma | Herencia (bilateral) |
| Tumor de Wilms | Anomalías congénitas, síndrome WARG, síndrome de Dennys Drash, síndrome Beckwith-Wiedemann |
| Rabdomiosarcoma | Anomalías congénitas, factores genéticos, uso de drogas |
| Hepatoblastoma | Factores genéticos |
| Tumor germinal | Criptorquidia |
Las causas atribuibles a la supervivencia en países de ingresos medianos y bajos son, entre otros, la falta de un diagnóstico oportuno, poca accesibilidad a tratamientos efectivos, abandono del tratamiento debido a problemas socioeconómicos, falta de infraestructura hospitalaria para el manejo de los efectos secundarios por la quimioterapia; sin duda alguna que el manejo de estos factores permitirá incrementar las tasas de supervivencia.
Dentro de los factores de riesgo para cáncer infantil se encuentran algunas infecciones crónicas, especialmente las asociadas a virus como el VIH, Epstein-Barr y el paludismo, que se han relacionado con algunos tipos de cáncer como los linfomas. Debido a que el cáncer infantil no es prevenible, las estrategias mundiales se centran en el diagnóstico oportuno y la oportunidad de dar tratamientos eficaces. En cuanto a la mortalidad ocasionada por cáncer, ocupa la 2ª causa de mortalidad en los países de altos ingresos económicos. En México es la 2ª causa de muerte entre los cinco y 14 años de edad, precedida por los accidentes, por lo que si consideramos como causa a la enfermedad, representaría la 1ª causa. Dentro de los aspectos importantes relacionados con la mortalidad por cáncer infantil, es que en México aún hay niños que no tienen acceso a sistemas de salud, así como la referencia tardía a centros hospitalarios especializados. En nuestro país la tasa de curación es de 55%, que está muy distante de la que se muestra en países de altos ingresos, que es de 75-80%.
Las principales causas de mortalidad son las complicaciones infecciosas y la propia enfermedad maligna.
La sospecha diagnóstica de una neoplasia maligna en la edad pediátrica reviste características difíciles de identificar, ya que pueden estar presentes varias condiciones patológicas en el mismo paciente.
Esta situación debe de alertar al clínico, así que debe ponerse especial atención en algunas características propias del paciente como son:
El diagnóstico de cáncer siempre será histopatológico (tumores sólidos y linfomas), mientras que en las leucemias debe ser en la médula ósea por estudio citomorfológico. Cuando el diagnóstico de cáncer es oportuno y se detecta en etapas tempranas, el pronóstico mejora.
La OMS considera tres factores para el diagnóstico oportuno:
El cáncer infantil se asocia a diversos síntomas y signos que pueden semejar otras patologías pediátricas, sin embargo, ante la persistencia de alguno de ellos es fundamental que el médico general esté familiarizado con ellos para hacer una referencia oportuna a hospitales especializados (Cuadro 38). Estos síntomas y signos si se presentan por más de dos semanas, son signos de alerta o un foco amarillo para el diagnóstico temprano de cáncer en el niño y adolescente.
| Cuadro 38. Relación entre síntomas y signos con neoplasias | |
| Signos y síntomas | Tipo de neoplasia |
| Fiebre inespecífica > 38° | Leucemias, linfomas |
| Diaforesis | Linfomas |
| Dolor óseo y articular | Leucemias, tumores óseos |
| Gingivorragia, epistaxis, moretones, petequias | Leucemia, histiocitosis |
| Adenomegalias | Linfomas, sarcomas en partes blandas |
| Leucocoria | Retinoblastoma |
| Cefalea | Tumores SNC |
| Crecimiento inusual y rápido del abdomen | Tumor de Wilms, hepatoblastoma, neuroblastoma, linfoma |
| Palidez, astenia, adinamia | Leucemia, neuroblastoma |
| Dermatitis seborreica, otorrea | Histiocitosis, rabdomiosarcoma |
| Proptosis | Leucemia, histiocitosis, neuroblastoma, rabdomiosarcoma |
En la sospecha temprana de cáncer en un paciente pediátrico, es indispensable considerar la edad del paciente, el tiempo de evolución, el sitio de presentación de la enfermedad y si muestra o no datos de alguna urgencia que pueda poner en riesgo su vida. A continuación se enumeran algunos de los principales signos y síntomas de los padecimientos oncológicos más importantes en niños y adolescentes:
1. Leucemia aguda
Es el cáncer más frecuente en niños, el tiempo de evolución siempre es corto, promedio cuatro a seis semanas; puede haber historia previa de enfermedades infecciosas de vías aéreas o digestivas en forma insidiosa o recurrente.
Los signos y síntomas más frecuentes son: palidez, fiebre aparentemente sin causa, adenopatías generalizadas, dolor óseo y articular, puede haber manifestaciones de sangrado como epistaxis, gingivorragia, equimosis sin causa, petequias, visceromegalias, astenia, adinamia, hiporexia, cefalea (con menor frecuencia), crecimiento testicular.
Ante la presencia de estos datos clínicos, es indispensable realizar una biometría hemática; si muestra alteraciones, como anemia, bicitopenia, pancitopenia, evidencia de blastos en sangre periférica, el paciente debe ser referido de inmediato a un hospital para realizar un estudio de médula ósea, para confirmación del diagnóstico.
2. Tumores del sistema nervioso central (SNC)
Representan la 2ª causa de cáncer en pacientes pediátricos, los tumores más frecuentes son los que se localizan en la fosa posterior como el meduloblastoma, ependimomas y gliomas de alto grado. Como ya se mencionó, es fundamental el grupo de edad y el tiempo de evolución, así como la asociación con trastornos genéticos como la presencia de neurofibromatosis, síndrome de Gorlin. En el grupo de los pacientes lactantes el diagnóstico es más difícil y toma más tiempo que en otros grupos de edad, en estos pacientes es fundamental valorar la historia del desarrollo neurológico, ante cualquier detención o retroceso debe considerarse hacer una evaluación neurológica completa ya que además de estos datos puede haber irritabilidad extrema y trastornos en el estado de conciencia (sueño-vigilia). Los datos clínicos para sospechar un tumor cerebral son: cefalea, vómito en proyectil, irritabilidad, papiledema, los cuales son signos que integran el síndrome de hipertensión intracraneal. Dependiendo de la localización del tumor, podemos tener varios síndromes neurológicos, algunos de ellos son:
Ante la sospecha de un tumor cerebral es urgente realizar al menos una tomografía computada de cráneo, siendo el estudio ideal la resonancia magnética. Estos pacientes deben ser referidos lo más pronto posible para el abordaje del tumor.
Los linfomas ocupan la 3ª causa de cáncer, existen dos grupos en pediatría, el tipo Hodgkin y el No Hodgkin. Existen diferencias entre ellos, como la biología tumoral, el grupo de edad, el tiempo de evolución y el tratamiento. En general ambos grupos tienen muy buen pronóstico aun en etapas avanzadas.
El linfoma de Hodgkin se caracteriza por ser una enfermedad que se origina en más del 90% en los ganglios linfáticos, principalmente en la región cervical, siendo la principal manifestación clínica la adenopatía. Las características de un ganglio maligno son: adenopatías no dolorosas, adheridas a planos profundos, firmes, mayores de 2 cm de tamaño, que aumentan de tamaño progresivamente , malestar general, fiebre, pérdida de peso, diaforesis (síntomas B), adenopatías axilares (en ausencia de signos de infección local o dermatitis), y adenopatías supraclaviculares.
El linfoma no Hodgkin es una enfermedad que tiene un periodo de evolución muy corto (semanas), siendo el clásico ejemplo el linfoma de Burkitt; el grupo de edad más afectado en general son los escolares, y dependiendo del sitio de presentación la edad cambia. En los linfomas primarios del mediastino, la edad mayormente afectada son los adolescentes; los linfomas abdominales son los que se presentan con mayor frecuencia en los niños de seis a nueve años de edad. El origen de estos linfomas es en el sistema linforreticuloendotelial, como las placas de Peyer y la raíz del mesenterio. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de una masa abdominal de rápido crecimiento, que puede ocasionar datos de obstrucción intestinal, invaginación, abdomen agudo o solo dolor abdominal. Por ser una neoplasia de rápido crecimiento ocasiona complicaciones de tipo metabólico como el síndrome de lisis tumoral. Estos pacientes deben de ser referidos lo más pronto posible para el abordaje de una masa en el abdomen.
Los linfomas del mediastino generalmente presentan una urgencia obstructiva y debe de sospecharse ante la presencia de un cuadro de dificultad respiratoria y datos de síndrome de compresión de vena cava superior (disnea, edema en pelerina, plétora yugular, dificultad respiratoria); se debe tomar una Rx de tórax. Para determinar si presenta una masa en el mediastino. Estos pacientes requieren de una atención de urgencia.
Es el tumor ocular más frecuente en niños, generalmente se presenta en niños menores de cinco años, siendo el grupo de los lactantes el más afectado. Es muy importante considerar la historia familiar de los padres ya que alguno de ellos puede estar afectado por la enfermedad, lo que hace obligatorio que los pacientes tengan una valoración por el oftalmólogo aun en ausencia de signos clínicos evidentes. El cuadro clínico está caracterizado por la identificación de un reflejo pupilar blanco (leucocoria) en un niño pequeño, generalmente por sus padres, en una fotografía o a la exploración física. Los pediatras y médicos generales deben prestar especial atención a la información de los padres sobres sus hijos en relación a la presencia de signos anormales en los ojos del niño.
El segundo dato clínico que debe alertar al médico es el estrabismo de nueva aparición, o cualquier cambio en la agudeza visual, deben ser una causa de consulta al oftalmólogo de forma urgente. En los hijos de padres con antecedentes de retinoblastoma, o gemelos de niños afectados, se recomienda realizar un examen visual en forma temprana después del nacimiento. Los datos para sospechar retinoblastoma en niños pequeños son: lactante con leucocoria, estrabismo nuevo o persistente, cambios en la agudeza visual, alteración visual + antecedentes familiares de retinoblastoma, deben ser referidos en forma urgente con el oftlamólogo.
Los tumores de hueso más frecuentes en la edad pediátrica son el osteosarcoma en primer lugar, seguido por el sarcoma de Ewing. La edad de presentación habitual es en la adolescencia, aunque el sarcoma de Ewing puede ser en edades más tempranas. El sitio de presentación más frecuente son los huesos largos de las extremidades, siendo el tercio distal del fémur el más común. La historia clínica clásica es un adolescente que sufre un traumatismo en alguna extremidad, al realizar alguna actividad deportiva, sufre alguna caída; posteriormente se presenta dolor en el sitio afectado, de gran intensidad que llega a despertar al paciente, no cede con analgésicos; se agrega aumento de volumen y dificultad para la marcha; se pueden presentar cambios en la piel del tumor, la cual se aprecia adelgazada y con presencia de red venosa (angiogénesis tumoral).
Cuanto más tardío es el diagnóstico el paciente puede ir presentando síntomas y signos sistémicos como la pérdida de peso, hiporexia, astenia; otros datos clínicos son dolor de espalda, claudicación o alteraciones sensitivas o motoras de algún segmento del cuerpo, estos síntomas son más frecuentes en el sarcoma de Ewing. La presencia de metástasis en los pulmones nos indica que ha transcurrido tiempo de evolución del padecimiento al menos tres o cuatro meses; lo que determina un peor pronóstico. Ante la presencia de dolor óseo con estas características, es indispensable tomar una radiografía de la extremidad afectada y referir urgentemente a hospitales de tercer nivel.
El neuroblastoma es un tumor poco frecuente en México, siendo uno de los más frecuentes en países de Europa y Norteamérica. Es un tumor que está asociado a síndromes paraneoplásicos diversos como los de Kerner Morrison, Kinsbourne y Pepper. La mayor parte de los niños con neuroblastoma presentan síntomas de enfermedad metastásica al diagnóstico, que pueden ser de carácter sistémico como: malestar general, palidez, dolor óseo, irritabilidad, fiebre o sintomatología respiratoria, simulando el inicio de una leucemia.
La presencia de alguno de los siguientes síntomas y signos indica la realización de una biometría hemática: dolor óseo persistente o no justificado (hacer también radiografía para buscar lesiones líticas), palidez, astenia, adinamia, irritabilidad no justificada, fiebre de origen desconocido, adenopatías generalizadas, equimosis espontánea. Otros síntomas para sospechar un neuroblastoma que requieren referencia urgente a hospitales de alta especialidad son: proptosis, dolor de espalda no justificado, debilidad en miembros inferiores, retención urinaria (síndrome de compresión medular). Debido a que el sitio más frecuente de presentación es la glándula suprarrenal, en pacientes con sintomatología sugerente de neuroblastoma es necesario realizar una exploración abdominal (y/o un ultrasonido abdominal) así como una biometría hemática; en el caso de identificar cualquier masa se debe referir al paciente de forma urgente.
Los niños y lactantes menores de un año pueden presentar una masa abdominal o torácica, y los lactantes menores de seis meses pueden presentar una progresión muy rápida de la enfermedad intraabdominal, con afección del hígado (síndrome de Pepper). Algunos lactantes debutan con nódulos subcutáneos (blueberry muffin). En el caso de detectar cualquiera de estos signos, se ha de derivar al paciente de forma inmediata.
El tumor de Wilms o nefroblastoma es el tumor intraabdominal más frecuente en nuestro país. Se presenta en la 1ª infancia (pacientes < 5 años). Suele aparecer como una masa abdominal indolora, en una forma casual, habitualmente al estar bañando al paciente o bien durante una exploración rutinaria con el médico. Puede estar asociado con algunas malformaciones genitourinarias como criptorquidia, hidrocele, riñón en herradura, hipospadias; también se ha asociado con algunos problemas genéticos como los síndromes de Beckwith-Wiedemann, WARG, de Denny, y de Drash, entre otros; así como la presencia de hematuria, hemihipertrofia, aniridia e hipertensión arterial.
El cuadro clínico se caracteriza por distensión abdominal persistente o indolora, debido a la presencia de una masa abdominal; el estado general de los pacientes es bueno, y siempre hay que determinar si presenta hipertensión arterial, siendo necesaria su derivación inmediata. La realización de una ecografía abdominal con identificación de la vena cava es indispensable, posteriormente una TC abdominal, con la finalidad de definir la posibilidad de resecabilidad del tumor. La hematuria macroscópica en un niño, aunque infrecuente (25% de los casos), puede ser la primera manifestación de tumor de Wilms, por lo que es precisa la referencia del paciente de forma urgente si se asocia a masa abdominal.
Los sarcomas de partes blandas ocupan el 6º lugar de frecuencia en nuestro país, siendo el rabdomiosarcoma el tumor de partes blandas más frecuente en los niños. Es un tumor que puede presentase en todas las edades y localizarse en cualquier sitio del cuerpo, por lo que se ha dividido en regiones para su estudio y manejo. Cada sitio cuenta con síntomas y signos específicos, pero en todos los casos el aumento de volumen progresivo de una masa dura y fija a planos profundos es lo característico; dependiendo del volumen tumoral se pueden agregar otros datos como la compresión de órganos y estructuras vecinas al tumor. El rabdomiosarcoma tempranamente origina metástasis, por lo que muchas veces la detección de los sitios de metástasis preceden al diagnóstico.
Cuando se sospecha un sarcoma de partes blandas, se debe derivar en forma urgente, los datos clínicos que se pueden presentar son la presencia de una tumoración en cualquier sitio con alguna de las siguientes características: afección de planos profundos, consistencia dura, crecimiento progresivo, adenopatías regionales, tamaño mayor de 2 cm de diámetro. Una masa de partes blandas en una localización inusual puede dar lugar a síntomas y signos locales no justificados que simulan otras patologías. Entre estos signos y síntomas se encuentran:
Lo más importante es que el médico general esté familiarizado con estos datos clínicos de los diferentes tipos de cáncer pediátrico con la finalidad de hacer una referencia temprana, y así contribuir a mejorar la supervivencia de estos pacientes.