Cuadro 26
Porcentiles de estatura por edad y peso por edad, niñas de 0 a 36 meses.
Coordinador: Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
Crecimiento y desarrollo en el niño y el adolescente
Dr. Pedro A. Sánchez Márquez
El objetivo final de la pediatría es conservar el estado de salud del niño y propiciar que alcance al máximo las metas deseadas de acuerdo a su predisposición y condición genética.
Para lograrlo, el médico debe conocer las variables consideradas normales en las distintas edades y los patrones de crecimiento y desarrollo esperados en sujetos sanos de ambos sexos, lo que le permitirá distinguir entre las situaciones fisiológicas y patológicas que pudieran presentarse tanto a nivel de peso y talla, como en el desarrollo neurológico, psicomotor y en las funciones de los diferentes aparatos y sistemas.
Resulta fundamental en el periodo inicial de la vida extrauterina que el bebé reciba la cantidad adecuada del mejor y más completo elemento nutritivo que es la leche materna y se recomienda que sea el único alimento durante los seis primeros meses, posteriormente deberá recibir de manera progresiva distintos alimentos que constituyan el complemento ideal para la leche materna como son: las verduras, frutas, cereales, leguminosas, pollo, carne, huevo, pescado, etc. hasta alcanzar la totalidad de los alimentos después de cumplir el año de edad. Es conveniente también fomentar en el niño el consumo del agua simple a partir de los seis meses de edad, mientras que no se recomienda el administrar bebidas azucaradas durante el primer año de la vida.
Además de la alimentación y de la estimulación, un elemento que ha demostrado ser de gran utilidad para un desarrollo adecuado del niño y específicamente tener un efecto significativo en la prevención de múltiples enfermedades es la vacunación.
En este sentido México ha alcanzado entre los distintos países del mundo un lugar privilegiado en cuanto al programa de inmunizaciones en la infancia, tanto por el número de inmunógenos incluidos en su Programa Nacional de Vacunación como en la amplia cobertura que alcanza a nivel nacional, lo que sin duda ha sido un factor determinante en la mejora en la esperanza de vida al nacer de la población.
Por otra parte, los padecimientos congénitos ocupan los primeros lugares en las causas de mortalidad infantil y también impactan en la calidad de vida de la población pediátrica y de las familias mexicanas. A través del programa universal de “Tamiz neonatal” es factible detectar sujetos de riesgo para presentar enfermedades diversas que de no diagnosticarse y tratarse en forma temprana dejarán secuelas permanentes importantes, principalmente de tipo neurológico y del desarrollo. El hipotiroidismo congénito es tal vez la enfermedad metabólica congénita más frecuente en nuestro medio que puede detectarse mediante el tamiz neonatal y a través del tratamiento adecuado prevenir sus secuelas.
En el periodo neonatal una de las situaciones que más frecuentemente ocasionan la consulta al médico es la presencia de ictericia, en cuyo caso el médico deberá distinguir entre lo que se considera un proceso fisiológico o patológico y realizar con oportunidad los estudios que permitan tratar adecuadamente el problema o en su caso explicar a los familiares cuando no haya motivo para dar ningún tratamiento, ya que el problema se resolverá de manera espontánea en un tiempo razonable.
Actualmente desde los primeros meses de la vida las afecciones de las vías respiratorias representan en México un problema frecuente de morbilidad y siguen siendo causa importante de mortalidad, razón por la que el médico que atiende niños deberá familiarizarse con la identificación, el diagnóstico y el tratamiento de los problemas del aparato respiratorio que con mayor frecuencia afectan a los niños.
Dos entidades que en los últimos decenios se han reconocido como problemas serios de salud pública en la población pediátrica en México y en diversas partes del mundo son la obesidad y el maltrato.
En el presente documento se plasman de manera actualizada conocimientos y recomendaciones que permitan hacer frente a cada uno de los problemas mencionados y conseguir el apoyo para lograr un sano crecimiento y desarrollo en la población pediátrica.
El ser humano se caracteriza por su largo periodo de crecimiento y desarrollo a través de las etapas que conforman su niñez y adolescencia. Biológicamente, su desarrollo es tan lento que sus procesos mentales están capacitados para utilizar las experiencias acumuladas durante su existencia.
Aunque los términos crecimiento y desarrollo con frecuencia son usados de manera indistinta, en el niño normal siguen un curso paralelo, de tal forma que toda diferenciación sería ociosa. No obstante, el término crecimiento es restringido al aumento de tamaño corporal. El desarrollo indica un incremento de la facilidad y complejidad con que se realiza una función.
El crecimiento y desarrollo tienen como característica ser un proceso continuo, con secuencia o gradiente fijo, velocidad variable y áreas de diferenciación con rasgos peculiares y variabilidad genética, de género, etaria, socioeconómica y cultural. En este proceso aparecen periodos críticos en los cuales la influencia de un área genera cambios o respuesta en otra; si no aparece dicho estímulo, no se realiza el cambio e incluso su ausencia puede implicar modificación funcional o malformación.
Esta necesidad de crecer y desarrollarse puede ser alterada por diversos factores: mala nutrición, infecciones, enfermedades agudas y crónicas, trastornos metabólicos y endocrinos, enfermedades congénitas, entre otros.
Resulta obvio que con los debidos cuidados pueden estimularse el crecimiento y desarrollo, no sólo combatiendo las enfermedades mediante la aplicación de medidas profilácticas y terapéuticas, sino también los aspectos nutricionales, el estado psicológico y hasta donde sea posible, el tratamiento de las alteraciones congénitas. Los límites de normalidad en cuanto al crecimiento y desarrollo son enormes de un individuo a otro, por lo que cada niño debe ser evaluado individualmente, no tratando de hacer comparaciones entre ellos. La individualización del niño es la esencia de la práctica pediátrica.
El crecimiento lineal y el peso corporal son indicadores de la salud y bienestar de una población, ya sea a nivel individual o colectivo. Las mediciones exactas y seriadas de estatura y peso, así como un registro preciso del crecimiento, son componentes esenciales para la evaluación clínica de todos los niños. Llevar una gráfica de crecimiento permite hacer comparaciones entre el niño individual y la población general. Las curvas de crecimiento han sido desarrolladas por la acumulación absoluta de talla y velocidad de crecimiento, se basan en cortes transversales, en los cuales se mide un número de individuos de diferente edad; o en datos longitudinales, obtenidos de los mismos individuos medidos a diferentes edades. Un estudio transversal permite evaluar la posición de un individuo a determinada edad en relación a la población general, mientras que un estudio longitudinal permite evaluar al mismo individuo en un periodo determinado.
Es importante señalar que la curva de crecimiento presenta rasgos muy particulares en el ser humano; así, se caracteriza por un rápido crecimiento fetal, desaceleración después del nacimiento, un periodo lento pero constante de crecimiento durante la niñez, una etapa de crecimiento rápido durante la adolescencia, y el cese total una vez que ocurre la fusión de las epífisis.
Para juzgar si un individuo presenta crecimiento y maduración normal, se requieren curvas normales estandarizadas. Debido a las grandes diferencias en el ritmo de crecimiento, talla de los adultos e inicio de la pubertad entre los individuos de una misma población, no se cuenta con curvas estandarizadas que se basen en los antecedentes étnicos y socioeconómicos. Internacionalmente se utilizan diversas gráficas de crecimiento; sin embargo, en mayor o menor grado, todas ellas adolecen de los factores enunciados previamente. Independiente del origen de las curvas y del método utilizado, debe tenerse presente el ritmo de crecimiento individual y la correlación con la talla de los padres (Cuadros 26 a 29).
Cuadro 26
Porcentiles de estatura por edad y peso por edad, niñas de 0 a 36 meses.
Cuadro 27
Porcentiles de estatura por edad y peso por edad, niños de 0 a 36 meses.
Cuadro 28
Porcentiles de estatura por edad y peso por edad en niñas de 2 a 20 años.
Cuadro 29
Porcentiles de estatura por edad y peso por edad en niños de 2 a 20 años.
El crecimiento y el desarrollo deben ser evaluados en tiempo y comparados con estándares para la edad, teniendo presente que existe un característico ritmo de los mismos, con variaciones de acuerdo al género y con un patrón definido de individualidad, en el que influyen de manera directa los factores genéticos y ambientales.
Los límites de normalidad en cuanto al desarrollo entre individuos son enormes, por lo que cada niño debe ser evaluado individualmente, sin tratar de hacer comparaciones entre ellos. Debe tenerse en mente que algunos niños alcanzarán lo descrito para determinada edad antes del promedio y otros lo harán después y tanto unos como otros están dentro de la normalidad, constituyendo así las desviaciones en el patrón del desarrollo.
Con el propósito de hacer una descripción que permita de manera sencilla el seguimiento del proceso de crecimiento y desarrollo, a continuación se mencionará por grupos etarios y acorde a las modificaciones somatométricas (crecimiento) y al proceso de desarrollo en las áreas motora, personal-social y del lenguaje.
Es importante considerar que como característica en el ser humano, existe un patrón de crecimiento posnatal de los diferentes órganos y sistemas descrito por Scammon; asimismo, que el proceso de crecimiento, como ya fue mencionado, es un fenómeno continuo con secuencia fija y velocidad variable; en los primeros 12 meses de vida, el peso se triplicará respecto al del nacimiento y de una manera práctica los incrementos serán de 750 g/mes durante los primeros cuatro meses, de 450 g/mes del cuarto al octavo mes y de 250 g en los cuatro últimos meses del primer año de vida. Así, un niño cuyo peso al nacer fue de 3 kg, se espera que su peso al año de vida sea de 9 kg (Figura 30).
Respecto a la talla, se incrementa 22 a 25 cm durante este lapso; en promedio 2.7 cm por mes del nacimiento a los cuatro meses de vida; 1.7 cm mensuales del quinto al octavo mes y 1.3 cm por mes del noveno al decimosegundo mes de edad. Estos incrementos de peso y talla no vuelven a presentarse en ninguna otra etapa de la vida del ser humano y son característicos de su especie.
El perímetro cefálico se relaciona con el volumen intracraneal y en particular con el crecimiento cerebral; permite estimar aproximadamente la velocidad de crecimiento del cerebro y se espera que incremente 11 a 12 cm durante el primer año de vida. Al igual que el peso y la talla, presenta un ritmo de crecimiento variable, se espera un incremento de 4 a 5 cm los primeros cuatro meses de vida; de 3 a 4 cm entre el quinto y el noveno mes, y de 1.5 a 2 cm del noveno al decimosegundo mes de vida. Un niño con un perímetro cefálico de 35 cm al nacer, tendrá de 45 a 46.5 cm al primer año de edad (Cuadros 30 y 31).
Cuadro 30
Porcentiles de circunferencia cefálica por edad y peso por estaura en niñas de 0 a 36 meses.
Cuadro 31
Porcentiles de circunferencia cefálica por edad y peso por estatura en niños de 0 a 36 meses.
Lo anterior reclama que para tener una valoración longitudinal, es decir, secuencial del crecimiento, ésta sea efectuada periódicamente, se recomienda que de una manera óptima se realice cada mes durante el primer año de vida.
Respecto al desarrollo, es importante referir que durante el primer año de vida presenta una secuencia o dirección cefalo-caudal, que se esquematiza en la Figura 31. Mediante el seguimiento esquemático de las mismas, podemos orientarnos respecto a los aspectos motores grueso y fino ocurridos durante esta etapa y que en conjunto con el desarrollo personal-social, adaptativo y del lenguaje serán mencionados a continuación.
Durante el primer mes de vida, el aspecto motor grueso remarca posiciones asimétricas de tipo tónico del cuello, la cabeza cae hacia adelante al colocarlo en posición de sentado. En cuanto a la motricidad fina, la mano permanece empuñada y al establecer contacto con ella, aprieta con fuerza. Respecto a la conducta adaptativa, fija la mirada en su campo visual, sigue hacia la línea media. El lenguaje se manifiesta por pequeños y ocasionales ruidos de garganta. El desarrollo personal-social muestra al bebé con mirada fija hacia el explorador por tiempo indefinido.
Entre el segundo y cuarto meses de vida, el desarrollo motor grueso revela sostén de la cabeza al colocarlo sentado; eleva la cabeza en posición de decúbito ventral (boca abajo), apoyándose en los antebrazos. La motricidad fina se expresa por prensión gruesa, es decir, con toda la palma de la mano y con ésta pasa o entrecruza la línea media.
La conducta adaptativa en esta edad muestra seguimiento con la mirada, mueve los brazos al ver un objeto en movimiento, toma objetos con las manos y los lleva a la boca.
En cuanto al lenguaje, ríe fuertemente, se excita y respira rápidamente. Desde el punto de vista personal social, presenta sonrisa espontánea, estira su ropa sobre la cara y al ver la comida denota anticipación.
Entre los seis y siete meses de vida se sienta solo brevemente, inclinándose hacia adelante sobre las manos; soporta gran parte del peso en pie, salta activamente cuando está apoyado de pie. La motricidad fina se expresa por presión palmar de los juguetes, recoge con toda la mano un pequeño objeto, cambia decúbito. Adaptativamente acerca una mano y coge un juguete, agita la sonaja, pasa de una mano a otra el juguete. En cuanto al lenguaje vocaliza “m-m-m” al gritar. Respecto al desarrollo personal-social, lleva los pies a la boca y ante la imagen de un espejo trata de tocarla.
Hacia los ocho meses de vida, en la esfera motriz se sienta indefinidamente, inicia gateo y se pone de pie con apoyo. El aspecto motor fino revela pinza fina (oponibilidad del pulgar), tira bruscamente los juguetes. La conducta adaptativa se manifiesta por señalar con el índice, tomar con ambas manos los objetos. Respecto al lenguaje, dice “mamá” y “papá” con significado. La conducta personal-social es manifestada por decir “adiós” con la mano, palmear con las manos, sostener el biberón por sí mismo y sostener y comer una galleta así como ser huraño, recelar del extraño y temor de separación de la madre.
Entre los nueve y 12 meses de edad, respecto al desarrollo motor grueso, camina con apoyo, momentáneamente queda de pie solo. El desarrollo motor fino denota pinza fina. La conducta adaptativa muestra el jugar con diversos objetos; imita después de la demostración, el dejar un objeto en un recipiente; intenta construir una torre de dos cubos. El lenguaje incorpora otras dos palabras además de “papá” y “mamá”. En el aspecto personal-social, ofrece el juguete a su imagen en el espejo y coopera en su vestido.
Se ha mencionado que el crecimiento, si bien un proceso continuo, presenta ritmos diferentes; esto se evidencia ya durante el segundo año de vida en el que los incrementos pondoestaturales no son tan importantes. La talla presentará un incremento aproximado entre los 12 a 24 meses de vida de 12 cm; el peso de 3 a 3.5 kg y el perímetro cefálico de 3.5 a 4 cm.
Hacia los 15 meses de vida el niño presenta marcha independiente, aunque con paso incierto, inicia subir la escalera. En el área motora fina, introduce pequeños objetos en una botella; adaptativamente construye una torre de dos cubos, introduce seis cubos en un recipiente y los saca del mismo. Respecto al lenguaje, pronuncia cuatro palabras, incluyendo nombres, toca las figuras en los libros. En lo personal-social, se expresa por decir gracias o equivalente, indica o vocaliza deseos, lanza objetos jugando o rechazándolos.
Hacia los 18 meses de vida, en el desarrollo motor grueso, presenta marcha segura, cayendo raras veces; se sienta por sí mismo en una pequeña silla, trepa a la silla de los adultos, patea una pelota. La motricidad fina se expresa por pasar tres a cuatro páginas de un libro a la vez. Adaptativamente, construye una torre de tres a cuatro cubos, imita la escritura con un lápiz y hace garabatos con el mismo. El lenguaje contiene 10 palabras, identifica figuras de un libro.
La conducta personal-social revela que abraza un juguete, se alimenta o intenta hacerlo solo, derramando el alimento.
A los dos años de vida, en la esfera motriz corre bien sin caerse, sube y baja escaleras por sí mismo, patea una pelota al pedirle que lo haga. El desarrollo motor fino demuestra que pasa de una en una las páginas de un libro. En cuanto a la conducta adaptativa, se traduce porque construye una torre de seis a siete cubos, los alinea e imita caricias. Respecto a lenguaje, usa pronombres, forma frases de tres palabras. En el aspecto personal-social, demuestra gesticulación doméstica, verbalización adecuada de sus excretas, intenta alimentarse por sí mismo con menor derramamiento al girar la cuchara; puede vestirse a sí mismo con prendas fáciles.
Sin duda, esta etapa representa particular interés para el pediatra y el médico general que atiende niños. En ella ocurren grandes cambios que tornan al individuo de bebé a un ser complejo en cuanto a la adquisición de habilidades, relaciones y personalidad propia. Toda vez que entre los dos y cinco años de edad ocurren enormes transformaciones, la supervisión de su salud integral así como la progresión de su crecimiento y desarrollo estará íntimamente ligada a la información que los padres provean en cada una de las visitas.
El crecimiento entre los dos y cinco años de vida se lentifica con respecto a lo mostrado durante los dos primeros años; así, se espera que el niño aumente de talla 7 cm y tenga una ganancia de peso aproximada de 2 kg por año. Su postura se modifica fundamentalmente y tanto la lordosis lumbar como la prominencia abdominal se pierden por la aparición de las curvaturas normales de la columna vertebral así como por la localización a nivel periumbilical del centro de gravedad. Su actividad motora y adquisición de habilidades madura y se expresa a través de mayor equilibrio al caminar, correr, subir escaleras alternando los pies, patear o atrapar una pelota o bien lanzarla a una distancia cada vez mayor, pedalear tanto la bicicleta como el triciclo, trepar en juegos de jardín. Su actividad física se incrementa y los periodos de vigilia son mayores, requiere aproximadamente de 11 a 13 h de sueño nocturno.
Hacia los tres años de edad el pequeño obtiene la lateralidad que se expresará por ser diestro o zurdo e iniciará por sí mismo el uso de crayones o lápices.
Es en este periodo que se inicia el control de esfínteres con una variación acorde con aspectos tanto culturales como individuales. Habitualmente el control del esfínter vesical durante el día precede al control del esfínter anal. Las niñas habitualmente anticipan a los varones en el control de esfínteres y tanto en unas como en otros, es normal que aun entre los cuatro y cinco años de edad presenten enuresis.
En esta etapa el niño presenta disminución de sus requerimientos nutricionales y calóricos que en la práctica clínica se expresan por variaciones en el apetito. Asimismo, completa hacia los tres años de edad la dentición primaria, también denominada decidua o de “leche”, que consta de 20 piezas dentarias.
La agudeza visual se desarrolla y de 20/30 a los tres años de edad, hacia los cuatro años será de 20/20.
El lenguaje es un indicador tanto del desarrollo cognitivo como emocional del niño y en esta etapa ocurre rápidamente, ya que de 50 a 100 palabras hacia los dos años de edad, se incrementa a más de 2 000; inicia la formación de frases que de ser de tipo denominado telegráfico, es decir, de dos palabras, incorporará tres o más. A los tres años de edad incorpora el aspecto posesivo (mío) así como negaciones y “por qué”.
El desarrollo del lenguaje está íntimamente relacionado con factores ambientales y con la cantidad y frecuencia con la que tanto adultos como otros integrantes de la familia estimulen la verbalización por parte del niño. Se ha relacionado tanto el nivel social y escolar de los padres como factores relevantes no sólo en el desarrollo del lenguaje en esta etapa, sino también en el desempeño escolar más tarde.
La estructura del lenguaje se torna más complicada hacia los dos años y medio de edad, con la incorporación de pronombres y emergencia del presente progresivo (“ando, endo”). A menudo usará la mímica e imitará totalmente o en partes lo que otros dicen (ecolalia). No es infrecuente que haga “berrinches” debido a frustración tratando de comunicarse.
Típicamente hacia los tres años de edad usa frases de tres a cuatro palabras que incrementarán anualmente en promedio una a dos palabras en su estructura.
Hacia los cuatro años de edad, puede conversar incluyendo el “aquí y ahora” con frases de tres palabras. Un niño de cinco años de edad se espera que forme frases de cinco palabras y pueda contar 10 o más objetos diferentes y utilice el tiempo pasado y presente en sus frases; asimismo, entiende las palabras “antes”, “después”, “hasta”; e incluirá el “si condicional” y “entonces”.
Un niño de cinco años de edad se espera que forme frases de cinco palabras y pueda contar 10 o más objetos diferentes y utilice el tiempo pasado y presente en sus frases; asimismo, entiende las palabras “antes”, “después”, “hasta”, e incluirá el “si condicional” y “entonces”.
Aun a los cinco años de edad presenta problemas para entender “podría”, “debiera”, “debo”, que incorporará a su lenguaje durante la etapa escolar.
Durante la etapa preescolar, los niños desarrollan rápidamente patrones de comportamiento y habilidades que podrán estar presentes durante periodos variables; algunos de ellos se mencionan a continuación.
Después de que el niño durante los dos primeros años de vida ha tenido como propósito fundamental el establecer unión con los padres, la separación de éstos es necesaria para su autonomía, característica de esta etapa. El niño ahora debe mantener la seguridad de funcionalidad cuando ocurre separación temporal de los padres y permanece con otros adultos. Hacia los tres años de edad el niño puede fácilmente separarse de los padres e ir con otros adultos conocidos.
Aquellos niños que tienen lazos de inseguridad o han experimentado separación dolorosa de su(s) cuidadores primarios o de padres no funcionales, es más probable que reaccionen anormalmente a la separación con timidez o bien con tendencia a la agresividad.
Durante la etapa preescolar la fantasía es común. Inicialmente, es indistinguible de la realidad, resultando en tendencia al temor. Hacia los cuatro años de edad, el niño a menudo presenta “pesadillas” que cuando son excesivas, pueden estar relacionadas con desviaciones en el desarrollo o bien ser reales y secundarias a abuso, medio ambiente desfavorable o debido a agresión por hermanos o compañeros. Los niños tímidos, temperamentalmente pueden relacionar sus temores con su comportamiento. Los niños agresivos algunas veces muestran exceso de temores por considerar que merecen retribución. Al contrario algunos niños actúan agresivamente para impedir el tener temor antes de ser atacados. Otros, difieren en su reactividad tendiendo a ser tímidos o temerosos ante nuevas situaciones.
Los berrinches son frecuentes y característicos de los dos años de edad, pero poco frecuentes hacia los cinco años de vida, aunque mostrarán otro pico hacia los seis años de edad, probablemente relacionado con las tensiones de la escolaridad formal. Los berrinches pueden ser desencadenados y exacerbados por castigo verbal o físico, llamada de atención por los padres, falta de adaptabilidad del niño, mal humor, fatiga o la falta de establecimiento de límites. Pueden asociarse después de su presentación con crisis de espasmo del sollozo y alrededor de 20% presenta antecedentes familiares semejantes. Hacia los cinco años de edad, 80% de estas crisis han desaparecido y 90% a los seis años de edad.
Los problemas e interacción con los hermanos son motivo de preocupación de los padres y de los propios niños. Son muy frecuentes y se ha considerado que alrededor de 65% de los hermanos pelean entre sí, con disminución relativa cuando rebasan el tercer año de primaria y de manera significativa, cuando alguno de ellos alcanza los 15 años de edad. Los factores que se han asociado con la “rivalidad” entre hermanos incluyen: género diferente, desacuerdo familiar, castigo físico, inseguridad en la relación con la familia y de manera preponderante, la percepción de trato diferente. Es muy común el antecedente de la presencia de un nuevo hermano en la familia y no es infrecuente que ante este hecho exista “regresión”, exhibiendo cambios en el comportamiento manifestados por alteración en el patrón de alimentación, succión del pulgar o alteraciones en el sueño y regresión en el control de esfínteres.
A los dos años de edad el niño puede, con ayuda, quitar y ponerse los zapatos, calcetines y pantalones, pero es incapaz de vestirse sin cooperación e introducir los brazos a través de las mangas. Hacia los dos y medio años, puede desvestirse completamente; presenta resistencia a ser vestido e intenta correr durante tal acción, lo que se convierte en un juego. Hacia los tres años de edad, inicia el ponerse los pantalones, calcetines y zapatos, pero es incapaz de abotonarse la camisa. Hacia los cuatro años, es habitual que se pueda vestir completamente y distingue el frente de la parte trasera de la ropa. A los cinco años de edad su única dificultad para vestirse está relacionada con el tiempo y la velocidad requerida por los padres, fundamentalmente por las mañanas.
Se considera esta etapa de la niñez entre los seis a 12 años de edad. Durante este periodo, el niño enfrenta nuevos desafíos toda vez que como individuo, tiene la habilidad para evaluarse a sí mismo y paralelamente percibe la evaluación que otros hacen de él. La propia estima es el aspecto central ya que como individuo es juzgado por su habilidad para producir y obtener satisfactores sociales.
La supervisión de la salud del niño en esta etapa debe reflejar su desarrollo físico, cognoscitivo y social.
Los cambios en el crecimiento y desarrollo en esta etapa son tan variados que la mejor manera de evaluarlos es a través de la información proporcionada por los padres. No obstante es importante involucrar al niño en la consulta, tanto en la entrevista como en el interrogatorio, con el propósito de lograr lo que se ha denominado “alianza terapéutica“.
El escuchar al niño durante la consulta proporciona información sobre su capacidad cognoscitiva y le demuestra interés como individuo, con lo que se establece una sensación de sinceridad y confianza con el médico; de forma paralela, su participación activa durante la visita le proporcionará responsabilidad respecto a situaciones de salud y enfermedad.
Debe considerarse que el desarrollo sano requiere en este lapso la “separación” de los padres y la habilidad por parte del niño para encontrar la aceptación de su grupo así como enfrentar y negociar los desafíos de su entorno social y escolar.
El crecimiento físico no es tan rápido como durante la infancia y la adolescencia. La estatura y la capacidad física forman parte importante del concepto que tiene el niño sobre su propio desarrollo. Como se ha mencionado previamente, el llevar un control del peso y la talla de forma regular permitirá evaluar de manera objetiva mediante las gráficas de crecimiento, la velocidad del proceso.
En esta etapa, la talla incrementa 6 cm por año; su incremento es irregular y se da entre tres a seis periodos cortos en tal lapso. El peso aumenta anualmente en promedio de 3 a 3.5 kg.
El perímetro cefálico aumentará de 2 a 3 cm en todo el periodo escolar, lo que es reflejo del lento crecimiento cerebral en esta etapa.
Entre los seis y siete años de edad se inicia la pérdida de los dientes deciduos, iniciando con los primeros molares. El recambio con dientes definitivos es aproximadamente de cuatro por año y presenta la siguiente secuencia: primeros molares entre los cinco y siete años de edad, incisivos centrales entre los seis y medio y ocho años, incisivos laterales entre los siete y nueve años, los caninos entre los 10 y 12 años, los segundos molares entre los 11 y 13 años y los terceros molares entre los 16 y 21 años.
Las proporciones corporales, obtenidas a través de la medición de los segmentos, varían con la edad, según se observa en la Figura 32. En la etapa escolar, la relación de segmentos es de 1.1 a 1.2.
La fuerza y coordinación muscular incrementan progresivamente así como la habilidad para el desarrollo de movimientos complejos como bailar, lanzar y patear pelotas, tocar el piano. Ello relacionado no sólo con la maduración y entrenamiento, sino con la oportunidad también de hacerlo.
La postura cambia con la edad e intervienen diversos factores, como la maduración y desarrollo muscular, tendinoso y articular, pero fundamentalmente las variaciones de la columna vertebral y la elevación del centro de gravedad.
A los seis años de edad el niño sabe el significado aproximado de 2 500 palabras, reconoce algunas palabras escritas y puede iniciar la lectura de textos simples.
Hacia los ocho años de edad, el lenguaje se encuentra bien desarrollado y utiliza gramática correcta. La mayoría ha desarrollado habilidad en la conversación.
A los 10 años de edad, el patrón del lenguaje es muy cercano al nivel del adulto. Conoce el significado aproximado de 13 000 palabras.
Adquiere el lenguaje escrito (lectura), que tiene como objetivo no solamente el reconocimiento de palabras, sino entender el contenido de las frases de un párrafo. La escritura tiene además como propósito, el logro de la habilidad y/o capacidad de hacer letras, así como lograr su composición en frases lógicas o sintaxis.
El lenguaje receptivo a través de la habilidad de comprensión de palabras complejas y función de las mismas (cuándo, dónde, excepto), así como del lenguaje expresivo mediante el recordar y encontrar palabras apropiadas con significado específico y su posición en las frases así como el crear historias, son características en el desarrollo del lenguaje de esta etapa.
El proceso mental de razonamiento, percepción y memoria de mágico y egocéntrico, se modifica en esta etapa basado en fenómenos observados, teorías reales y leyes físicas. El proceso de la memoria reciente y antigua se desarrolla así como la capacidad de atención selectiva y la habilidad para recordar cosas y/o eventos en orden.
Hacia los nueve años de edad, el niño es capaz de mantener la atención por periodos hasta de 45 min.
Desde el punto de vista perceptivo, desarrolla la habilidad para análisis de una figura compleja en sus diversos componentes, así como entender sus relaciones espaciales. Desarrolla la capacidad de información de su situación corporal y desarrollo de movimientos complejos; asimismo, adquiere la capacidad de diferenciación de palabras con sonidos semejantes.
La adolescencia es un proceso importante y complejo que implica no solamente el conocimiento de los aspectos que influyen en el crecimiento, desarrollo y maduración somáticos, sino también de la maduración psicológica y sus implicaciones sociales. Demanda un firme conocimiento por parte del pediatra y/o del médico general acerca de la diversidad y variabilidad característica de esta etapa y de la importancia de la salud evaluada a través de la progresión de los eventos que la caracterizan, así como de la detección de las desviaciones en un entorno de desarrollo constante y predecible.
La adolescencia es un periodo de profundos cambios no solamente físicos sino del comportamiento en los aspectos emocional, cognitivo y social; todos estos eventos se desarrollan de manera simultánea aunque con asincronía entre ellos, fundamentalmente en el aspecto de los cambios físicos conocido como pubertad, periodo en el cual aparecen las características sexuales secundarias, las gónadas inician la producción madura de gametos capaces de fertilización y se obtiene la función reproductiva del ser humano así como la talla final del adulto.
A continuación se mencionarán los factores que inciden en la variabilidad intrínseca de la pubertad, se describirán las características del crecimiento lineal así como la secuencia del desarrollo y maduración sexual en ambos géneros.
El por qué la pubertad inicia en determinado momento para cada individuo es desconocido hasta ahora; sin embargo, es ampliamente aceptado que la señal para el inicio de la pubertad se origina en el hipotálamo. Es precisamente la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas la que produce el denominado dismorfismo sexual de la pubertad a través de la producción de esteroides sexuales en las gónadas, estrógenos en la mujer, testosterona en el varón.
El sistema hipotálamo-hipófisis-gónadas si bien activo desde la etapa embrionaria, permanece inactivo durante la niñez, aunque mediante técnicas altamente sensibles, se conoce que desde la etapa neonatal y posteriormente durante la fase “inactiva“, existen pulsos tanto de hormona foliculoestimulante (FSH) como de hormona luteinizante (LH ). Se ha considerado que la inactividad relativa del sistema durante la infancia está relacionada a su vez con la retroalimentación central inhibidora a través de neuronas gabaérgicas mediante la secreción de neuropéptido Y.
Dicha retroalimentación central inhibidora cesa al iniciarse la pubertad, generándose hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) a nivel del hipotálamo, actividad que aumenta progresivamente y que de ser nocturna inicialmente, después se da durante todo el día, estimulando la secreción pulsátil de FSH y LH a nivel hipofisiario y la actividad a nivel gonadal de estrógenos por los ovarios y de testosterona por los testículos. Esto último se traduce en la aparición de caracteres sexuales secundarios, estimulación del crecimiento corporal, así como de la fertilidad.
La Figura 33 ilustra los cambios que se producen a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas durante las etapas prepuberal, puberal y del adulto.
Figura 33
Esquema del cambio progresivo en la secreción de gonadotropinas resultantes de la dimsinución de la sensibilidad del hipotálamo a los esteroides gonadales.
En la actualidad el inicio del desarrollo puberal se basa en la hipótesis de los denominados relojes biológicos controlados por genes maestros, acorde con lo publicado por Terasawa y Fernández.
Como característica principal de la pubertad debemos mencionar su variabilidad, relacionada no solamente a los factores genéticos, sino a los denominados seculares entre los que destacan la salud general del propio individuo, factores socioeconómicos, ambientales y nutricionales. Mención especial merece el estado nutricional, habiéndose considerado hace ya varios decenios que el aumento de peso, también considerado como masa crítica, es fundamental, particularmente en la mujer como determinante del comienzo de la pubertad y en particular de la menarca.
Hace casi dos decenios se consideró que la leptina, péptido producido por los adipocitos, era la sustancia mediadora vinculada al estado nutricional y metabolismo con el desarrollo puberal, ya que sus niveles, que aumentan durante la pubertad, aumentan a su vez los pulsos de LH, y a su vez retrasa, principalmente en primates desnutridos, el desarrollo puberal. En la actualidad se considera a la leptina como un facilitador y no el signo primario iniciador de la pubertad. Es más bien la “ventana metabólica” que permite el proceso de maduración puberal en presencia de recursos metabólicos adecuados.
Es aceptado universalmente que el peso y la talla reflejan el estado de salud a nivel individual o colectivo de una población, la adolescencia no es la excepción. Considerando que el crecimiento y desarrollo son un proceso continuo y que el primero presenta velocidad o ritmo diferente acorde con la edad, durante la adolescencia se espera una variabilidad relacionada tanto a factores genéticos como seculares. Se mencionó que durante la etapa escolar la velocidad de crecimiento es de 6 cm por año; previo al inicio de la pubertad, existe una leve desaceleración del crecimiento; una vez iniciada la pubertad, la velocidad de crecimiento aumenta de forma brusca y alcanzará su máximo inmediatamente antes de la menarca en las mujeres y de la espermarquia en los varones.
Acorde con los datos publicados por Tanner, la velocidad máxima de crecimiento en las mujeres en etapa puberal es de 8 cm por año, iniciándose entre los 11.5 y 12 años de edad y alcanza su máximo seis a 12 meses antes de la menarca. La velocidad media de crecimiento es de 7.5 cm en el primer año y de 5.5 cm en el segundo de la pubertad. Las variaciones en el patrón de crecimiento en las mujeres acorde con este mismo autor son de mayor magnitud que en el varón alcanzando la talla final cuatro años después casi enseguida del inicio de la pubertad con una ganancia total aproximada de 20 cm.
Una vez iniciada la menstruación, el crecimiento lineal se desacelera, aunque se espera un aumento aproximado de 7 cm en total después de la menarca. Importa recalcar que el crecimiento posmenarca varía con la edad en que se haya presentado; así, las mujeres que hayan menstruado a los 10 años de edad, se espera que crezcan posteriormente alrededor de 10 cm, mientras que aquéllas en que se produjo hacia los 15 años, crecerán en promedio 5 cm.
En el varón, tanto la pubertad como el empuje de crecimiento corporal se inician más tarde, en promedio dos años después que las mujeres, lapso en el que alcanzan casi 10 cm más que ellas. Iniciado el desarrollo genital, el crecimiento se acelera y alcanza su máxima velocidad aproximadamente de 9 cm por año alrededor de los 13 años y medio de edad. Tanto la curva de crecimiento prepuberal como la velocidad de crecimiento lineal es más ancha en los varones que en las mujeres. La talla final en el varón ocurre casi cinco años después de iniciado el proceso puberal y corresponde a 23 cm de la talla previa.
Es indudable que el crecimiento es un proceso dinámico y refleja el estado de salud general del individuo; por ello, es deseable contar con un seguimiento longitudinal tanto del peso como la talla con el propósito de detectar oportunamente las desviaciones del crecimiento normal. Como es conocido, el crecimiento se evalúa a través de curvas elaboradas mediante datos obtenidos de manera transversal y su seguimiento longitudinal, lo que permite evaluar los rangos promedio del crecimiento para los adolescentes con desarrollo normal; sin embargo, no refleja la forma de la curva individual específica del crecimiento, ni tampoco a aquellos con alteraciones patológicas del crecimiento o retardo constitucional del mismo. Para tales alteraciones, es deseable utilizar las gráficas de velocidad de crecimiento así como las gráficas de crecimiento y su relación con la madurez sexual (Cuadros 32 y 33).
Cuadro 32
Velocidad de crecimiento: varones.
Cuadro 33
Velocidad de crecimiento: mujeres.
La progresión de los caracteres sexuales secundarios que se producen durante la pubertad se describen mediante los estadios de sexualidad de Marshall y Tanner e incluyen los cambios somáticos del desarrollo mamario en las mujeres y el de los genitales externos en los varones, lo que permite evaluar a su vez la función del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas, así como la distribución del vello púbico en ambos géneros, que a su vez evalúa la función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Previamente fue mencionado que una de las características en cuanto al desarrollo en esta etapa es su asincronía, lo cual explica la demora en la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y la diferencia entre la maduración de las mamas y genitales con el estado de maduración sexual del vello púbico. Las Figuras 34 y 35 muestran la cronología del desarrollo puberal en ambos géneros.
La escala agrupa cinco etapas, denominadas numéricamente del uno al cinco. La etapa 1 describe el aspecto de los genitales externos de tipo infantil y significa el no inicio aún de la pubertad, la etapa 2 representa el inicio de los cambios madurativos, la etapa 3 desarrollo en curso, la etapa 4 progresión y cercanía de la conclusión de los cambios madurativos, y la etapa 5, el desarrollo total o pleno de tipo adulto (Figuras 36 a 38).
Figura 37
Cambios madurativos del vello púbico en ambos géneros y de los genitales externos en varones acordes a la escala de Tanner.
Figura 38
Cambios madurativos genitales y del vello púbico en varones acordes a la escala de Tanner.
En la mujer, la pubertad se inicia con el desarrollo mamario; en la etapa 1, todavía no existen cambios en mama ni pezón y por definición es infantil; en la etapa 2, se forma el denominado “botón mamario” por debajo de la aréola que puede ser unilateral o bilateral al inicio de su presentación; en la etapa 3, hay agrandamiento y discreta elevación tanto de la aréola como de la glándula mamaria; en la etapa 4, la aréola se eleva por encima de la mama; en la etapa 5, la glándula mamaria es totalmente madura, tiene un contorno liso, desaparece la elevación areolar.
En cuanto al vello púbico, la etapa 1 es considerada prepuberal, aunque puede haber vello fino en el área vulvar, semejante al que se encuentra en la pared abdominal; la etapa 2 se caracteriza por la presencia de vello a lo largo de los labios mayores con la característica de ser escaso y fino; en la atapa 3 aumenta la cantidad de vello, el cual se torna más grueso, discretamente más oscuro y rizado y con extensión hacia el promontorio; en la etapa 4 presenta distribución hacia la cara interna de los muslos, semejante al adulto pero con menor cobertura y finalmente, en la etapa 5, el vello crece más y se distribuye en posición más baja en la cara interna de los muslos y con la configuración femenina de base superior.
En el varón, la etapa 1 corresponde a genitales externos prepuberales; en la etapa 2, ocurren dos cambios principales con modificación del escroto y del tamaño de las gónadas (testículos), el primero pierde su rugosidad, se torna liso, aterciopelado y adquiere un color más claro con respecto al de la piel de cada individuo; los testículos aumentan de tamaño. En la etapa 3, comienza el crecimiento del pene, inicialmente en longitud y posteriormente en su diámetro, los testículos y el escroto muestran aumento en su tamaño; en la etapa 4, continúa el crecimiento de todas las estructuras mencionadas y del glande. Finalmente en la etapa 5, los genitales externos del varón muestran el tamaño y proporción del adulto.
Es importante consignar que los intervalos del desarrollo puberal, no son iguales; así, el intervalo de la etapa 2 es menor en duración comparado con la etapa 3 que tiende a ser mucho mayor.
La maduración sexual en las mujeres inicia aproximadamente con una edad ósea de 11 años y en etapa 2 de Tanner, destacando la presencia de telarquia; alrededor de seis meses después y por activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, aparece vello púbico o adrenarquia y de manera casi simultánea el inicio del empuje puberal, con desarrollo Tanner 3 mamario; asimismo, continúa de manera persistente el crecimiento del vello púbico y de forma simultánea en útero, vagina y ovarios. Entre los 12 años y medio y 13 años de edad, se logra el empuje máximo puberal de crecimiento, poco antes de la menarca y una vez que ésta se ha presentado, habitualmente en etapa 3-4 de maduración sexual, la velocidad de crecimiento disminuye; sin embargo, es habitual que la talla todavía se incremente hasta una edad ósea de 15 años en que por lo general el desarrollo puberal está completo.
En el varón, característicamente el desarrollo puberal inicia más tarde, en promedio dos años después de las mujeres, correspondiendo a una edad ósea de 13 años; como se mencionó previamente, hacia los 11 años y medio existen cambios sutiles, no percibidos por el adolescente a nivel del escroto y testículos; poco después, alrededor de seis meses, inicia el desarrollo del vello púbico, paralelamente a la aceleración del crecimiento, continuando con el crecimiento de testículos, del pene y la distribución del vello púbico.
Entre las etapas 3 y 4 de maduración sexual, se presentan cambios en la voz así como de años de edad, en etapa de maduración sexual 4, en la que también inicia la espermarquia y con ésta, un ritmo menor de crecimiento, alcanzando la talla final aproximadamente a una edad ósea de 17 años. Importante mencionar que casi el 50% de los varones en etapa 3-4 de maduración sexual, presentan ginecomastia, la que puede ser unilateral o bilateral y que habitualmente tiene regresión espontánea hasta en el 90% de los afectados en un periodo de 3 años, salvo en quienes tienen sobrepeso mayor al 30% de lo esperado y cuentan con antecedentes familiares de ginecomastia; aunque se desconoce hasta ahora la influencia de los factores genéticos, es importante mencionar que se ha descrito por Lawrence historia familiar hasta en la mitad de casos de su serie publicada.
Respecto a la patogenia de la ginecomastia puberal, se ha propuesto un desequilibrio entre la actividad de los estrógenos y andrógenos a nivel glandular, si bien la mayoría de los autores no han encontrado alteraciones en los niveles tanto de andrógenos como de estrógenos cuando se comparan con individuos púberes sin ginecomastia, lo que sugiere una mayor sensibilidad a nivel mamario a los valores de los estrógenos circulantes. Asimismo, se ha sugerido un predominio estrogénico al inicio puberal relacionado con la secreción nocturna pulsátil de LH por la hipófisis, que paralelamente con la producción suprarrenal de andrógenos débiles que son aromatizados periféricamente durante el día y convertidos en estrógenos, no tendrá un efecto compensatorio sino hasta ya instaurada la pubertad y la pulsatilidad de LH durante todo el día.
Por otra parte, se ha considerado también que de la leptina depende el incremento de la actividad aromatasa en las células tanto del estroma y del tejido adiposo de la mama a través de receptores específicos y expresado por los niveles elevados de leptina en púberes no obesos con ginecomastia.
La adolescencia es un proceso importante y complejo que implica el conocimiento de los aspectos que influyen en el crecimiento, desarrollo y maduración somáticos. Demanda un firme conocimiento por parte del pediatra y/o del médico general acerca de la diversidad y variabilidad característica de esta etapa y de la importancia de la salud evaluada a través de la progresión de los eventos que la caracterizan, así como de la detección de las desviaciones en un entorno de desarrollo constante y predecible.
