Coordinador: Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Dr. Héctor Alberto Macías Avilés, Dra. María Elena Ortega Ramírez
Durante el primer año de vida la alimentación de los niños la forman dos componentes importantes, el primero, la leche humana o los sucedáneos de ésta y los alimentos diferentes a la leche, es decir, la alimentación complementaria.
La lactancia es el alimento primordial en el primer año de la vida y siempre que se pueda debe ser el único alimento que reciban los niños durante los primeros seis meses; los alimentos diferentes a la leche, líquidos o sólidos, forman parte de la alimentación complementaria, sin olvidar que el amamantar se puede continuar hasta el fin del primer año e incluso después. Son bien conocidos todos los beneficios de la leche humana, en particular durante los primeros seis meses de la vida, recordando también que su exclusividad por mayor tiempo ya no satisface los requerimientos nutrimentales del niño, siendo ésta la principal razón para iniciar la introducción de otros alimentos después de este lapso.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2001, denominó Alimentación Complementaria (AC) a todo aquel alimento líquido o sólido diferente a la leche materna que se introduce a la dieta del niño. Esta propuesta trata de establecer una congruencia entre las formas de alimentación y las necesidades nutrimentales de los niños, para que en el primer semestre no reciban alimentos diferentes a la leche materna sin razones plenamente justificadas, y para que en el segundo semestre reciban una alimentación complementaria adecuada. En este sentido no hay que olvidar que los niños durante el primer año de vida, constituyen una población muy vulnerable, su alimentación depende totalmente de la decisión de los adultos, influenciados además por los profesionales de la salud, los medios de comunicación masivos y la industria que procesa alimentos para los lactantes.
La introducción de alimentos sólidos (AC) a la dieta del lactante, sigue siendo un tema controversial, ya que cada niño es individual y único. La OMS define la alimentación complementaria como “el acto de recibir alimentos sólidos o líquidos (excepto medicamentos en gotas y jarabes) diferentes a la leche, durante el tiempo que el lactante está recibiendo leche materna o fórmula infantil”. A este proceso también se le conoce como ablactación que significa retirar la leche (ab, separación, y lactatio-onis, acción de lactar); la Norma Oficial Mexicana la define como “la introducción de alimentos diferentes a la leche materna y que se inicia entre el cuarto y el sexto mes de vida”.
La alimentación complementaria es un reto y un arte, explicar este proceso a los padres que muestran mucho interés en darle de comer algo más que leche a su bebé; donde se agregan otros factores como: la competencia con amistades o costumbres familiares que les apremian, les invitan o, peor aún, las obligan a iniciar ¡ya!, alimentos sólidos en la dieta de los bebés. Por eso, hay que explicarles los riesgos que implica la práctica de introducir, de manera prematura, alimentos sólidos a la dieta del bebé; entre estos riesgos destacan:
La alimentación de un niño se clasifica en tres etapas: lactancia, transición y alimentación modificada del adulto.
Edad: primeros seis meses de vida.
Alimentación: láctea exclusivamente y siempre que sea posible debe basarse sólo en leche materna.
Edad: entre los seis y ocho meses de vida.
Alimentación: se introducen alimentos diferentes a la leche y el tamaño de las “porciones” va en aumento.
Edad: entre los ocho y 24 meses de vida.
Alimentación: los niños pueden llegar a manejar los mismos horarios de alimentación que los adultos; a partir del año pueden comer casi todos los alimentos, sólo se modifica su “consistencia”. Cuando el niño consigue con sus dedos hacer el movimiento de pinza, debe fomentarse y promover que “tome” alimentos más sólidos y se los lleve a la boca.
La alimentación complementaria tiene como objetivo:
La alimentación complementaria debe cumplir con las leyes fundamentales de la alimentación:
Lo anterior permite crear hábitos de alimentación saludables y seguros para el lactante. Antes de iniciar la alimentación complementaria es importante realizar un adecuado interrogatorio con el objetivo de conocer qué tipo de lactancia está recibiendo, las condiciones del lactante para iniciar la alimentación, estado nutricional, hábitos familiares de alimentación y conocimiento de los padres sobre este proceso; de esta manera se podrán identificar posibles prácticas que pudieran ser nocivas (excesos o carencias nutricionales). La información antropométrica (peso, longitud supina, perímetro cefálico, índice ponderal) es de gran utilidad ya que permite seguir la evolución de estos parámetros mediante las gráficas de crecimiento diseñadas específicamente para los sujetos de diferente género (niños y niñas), asimismo seguir la evolución de los índices de peso y talla en función de la edad. No hay que olvidar que para la adecuada interpretación del crecimiento y condición nutricia es indispensable considerar: peso y talla al nacer, edad gestacional, género, e historial de las enfermedades que ha padecido.
La adecuada selección e introducción de los alimentos debe preservar un buen crecimiento, y en su caso, revertir un retardo del crecimiento lineal preexistente, prevenir la carencia de micronutrimentos o el sobrepeso y la obesidad.
El inicio de estos alimentos sólidos implica un periodo de transición entre la alimentación líquida que tenía (leche materna o fórmula infantil) y la alimentación característica del resto de la vida (principalmente sólida). Esto resulta un proceso complejo y gradual, que requiere de tiempo para que los sistemas nervioso, muscular, renal, digestivo e inmunológico adquieran la madurez necesaria. Las últimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), la North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) y la American Academy of Pediatrics (AAP) señalan que los lactantes están aptos para aceptar alimentos diferentes a la leche entre las 16 y 27 semanas de vida extrauterina, haciendo énfasis en la importancia de la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de la vida, por lo que de manera individual hay que valorar la maduración de los sistemas en cada caso para considerar si el bebé está en capacidad de iniciar con la alimentación complementaria; recordando que no debe diferirse más allá de los seis meses.
Al nacer, el neonato sano nacido a término ya tiene reflejos de succión y deglución. Sin embargo, la capacidad para deglutir alimentos semisólidos ofrecidos con cuchara alcanza su madurez entre el cuarto y el sexto mes de vida posnatal. Además, los niños poseen el reflejo de extrusión, que consiste en que el niño expulsa hacia fuera con la lengua los objetos y alimentos que se acercan a sus labios, este reflejo desaparece alrededor del cuarto mes. Otro factor por valorar es el control del cuello (sostén cefálico) y del tronco (sentarse solo), que también aparece alrededor del cuarto mes. Al alcanzar estos hitos del desarrollo el niño está listo para empezar a tomar otros alimentos cuando es capaz de mantenerse sentado con poco apoyo y se inclina hacia adelante al observar el alimento, mostrando interés, abre la boca fácilmente al rozar sus labios con una cuchara, no empuja con la lengua hacia afuera y puede desplazar el alimento hacia atrás y tragarlo. Al iniciar los alimentos sólidos, es necesario que existan movimientos rítmicos de masticación, que generalmente se presentan entre los siete y nueve meses de edad. Este es un punto fundamental, no sólo en términos de “alimentación”, de promoción de la masticación y de la deglución, sino también para aspectos relacionados con la fonación y el lenguaje.
Entre los cuatro y seis meses de edad, el intestino adquiere un desarrollo suficiente para obtener la función de “barrera” y en buena proporción evitar la entrada de alérgenos alimentarios. Asimismo la cantidad y calidad de enzimas resultan suficientes, lo que facilita la digestión y la absorción, protegiendo al sujeto de intolerancias alimentarias (manifestadas por vómito, diarrea, etc.), además, al comenzar la alimentación complementaria, se promueven cambios en la microbiota intestinal (bifidobacterias y lactobacilos) con una posible repercusión sobre el “sistema de barrera” e “inmunológico” más grande del que dispone el ser humano, ubicado a nivel intestinal.
Cerca de los seis meses de edad el riñón del lactante adquiere mejor filtración y madurez funcional, suficiente para manejar una carga de solutos más elevada, que alcanza cerca de 75 a 80% de la función del adulto hacia los 12 meses de edad.
Otro condicionante del comienzo de la alimentación complementaria es el requerimiento nutricional, que cambia proporcionalmente al crecimiento del bebé. De manera que, a partir del sexto mes de vida el lactante necesita mayor aporte energético y de nutrientes específicos (hierro, zinc, calcio y las vitaminas A, C y D); y al alimentarse con leche exclusivamente, le resulta imposible de cubrir sus requerimientos nutricionales. Si el bebé no recibe cantidades adicionales de esos nutrientes, no podrá progresar apropiadamente en su crecimiento y desarrollo.
Estos padecimientos de creciente incidencia y prevalencia en los niños se deben investigar en la historia clínica, para identificar a quienes tengan antecedentes familiares de importancia con el fin de omitir alimentos involucrados en esos procesos hasta después del primero o segundo año de la vida.
Estas enfermedades tienen su origen en malas prácticas de alimentación en los primeros años de la vida. Por esto es muy importante conocer si en la familia del niño existen antecedentes de enfermedades como: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias u obesidad. De encontrarse, la orientación nutricional apropiada se dirigirá de evitar los riesgos de que el niño adquiera estas enfermedades.
Los primeros alimentos que se brindan al bebé deben ser muy fáciles de deglutir, de consistencia blanda, tipo papillas o puré. Puede ser machacado o “troceado”, de tal manera que el mismo bebé termina de ablandarlos al presionarlos con la lengua contra el paladar. Esta es la primera experiencia sensorial diferente al sabor de la leche y seguramente sólo consumirá pequeñas porciones que se irán incrementando progresivamente en forma concomitante al agrado del bebé por los alimentos sólidos.
En cuanto a las características de los alimentos, se recomienda preferir los alimentos de origen natural, no procesados industrialmente, frescos, regionales, de temporada y culturalmente aceptados. Se deberá informar a los padres de los riesgos a la salud que tiene para los niños incorporar en su dieta sustancias como hidratos de carbono refinados, presentes en refrescos embotellados y jugos industrializados versus el beneficio de aprender a comer alimentos con hidratos de carbono complejos presentes en las frutas, verduras y tubérculos; en el riesgo de ingerir grasas saturadas presentes en la grasa animal, en los alimentos conocidos como frituras y comida rápida versus los beneficios de comer aceites vegetales o de pescado (grasas poliinsaturadas).
Por la posibilidad de adquirir infecciones no se recomienda que los niños, en el segundo semestre de la vida, ingieran alimentos crudos; en el caso de huevo o yema (ni crudo ni tibio); tampoco se recomienda darles quesos frescos o crema, dado que como buenos medios de cultivo fácilmente se contaminan y constituyen un riesgo potencial para las infecciones. Las verduras deberán ofrecerse cocidas; las crudas, especialmente las que tienen hojas de alta rugosidad, son de lavado, y de deglución y absorción dificiles. No obstante, después del año de edad, no hay que olvidar que estos alimentos, especialmente en forma de ensaladas, formarán parte de la dieta saludable de los niños. Cuando se inicia la AC y con el propósito de observar su tolerancia, se dará un solo alimento nuevo a la vez, pudiendo ser cereal, fruta o verdura, dándolo con la consistencia apropiada. Los alimentos preferentemente deben prepararse en la casa, empleando alimentos naturales, frescos y/o cocidos, pero también el uso de ciertos alimentos industrializados diseñados específicamente para bebés puede ser una opción eventual cuando no sea posible proporcionar oportunamente los alimentos naturales.
A medida que se acercan al año de edad pueden consumir los mismos alimentos que se preparan para el resto de la familia, aunque adaptados a la capacidad y al desarrollo del niño. No olvidar el método de cocción y el tipo de aditivos (como la sal de mesa) usados para las preparaciones de niños mayores o de los adultos, porque no siempre serán la elección más saludable para los menores de uno a dos años.
El inicio de la ablactación debe ser con verduras, seguido de frutas y después alimentos con carne y cereales, dejando al último, leguminosas y otras. Aunque algunos prefieren iniciar con cereal antes de la carne (Cuadro 1).
| Cuadro 1. Patrón de alimentación en el primer año de edad | |||||||
| Alimento | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Verduras: chayote, zanahoria, calabaza, etc. | x | x | x | x | x | x | x |
| Frutas: plátano, manzana, pera, etc. | x | x | x | x | x | x | x |
| Cereales: arroz, avena, maíz | x | x | x | x | x | x | x |
| Jugos naturales: manzana, durazno, no cítricos | x | x | x | x | x | x | |
| Leguminosas: frijoles, habas, lentejas | x | x | x | x | x | ||
| Carne: pollo, res, pavo | x | x | x | x | x | ||
| Pan, galletas, tortilla de maíz | x | x | x | x | x | ||
| Yogur, queso | x | x | x | ||||
| Huevo, pescado, cítricos | x | ||||||
Se recomienda que las verduras sean cocidas al vapor o hervidas, sin perder su consistencia ni propiedades nutritivas, posteriormente ya cocidas, habrá que licuarlas o pasarlas por un colador, para darle la consistencia de papilla; las más comúnmente utilizadas son: chícharo, chayote, ejote, calabacita, betabel, brócoli, espinacas, coliflor y algunos tubérculos como zanahoria y papa.
Se inician una vez que el bebé ya ha tolerado las verduras, no hay una fecha fija, aunque la edad de inicio se encuentra aproximadamente alrededor del sexto o séptimo mes. Las frutas se preparan de preferencia en forma higiénica, lavando su superficie y haciendo un colado con la fruta cruda. En algunas hay que quitar la cutícula o piel como en la ciruela, esto se hace introduciéndola brevemente en agua hirviendo (escaldando), lo cual facilita que se pueda retirar fácilmente sin alterar las propiedades de la pulpa de la fruta y manteniendo la higiene deseada.
No se recomienda agregar azúcar, miel o sal a las papillas, aunque su sabor dulce no sea intenso. Entre las frutas recomendadas están: manzana, pera, guayaba, plátano, durazno, papaya, ciruela, mango.
Cuándo introducir la carne es una controversia, aunque se considera que el momento ideal fluctúa entre los siete y ocho meses. Puede ser de diferentes especies de tipo magro, como pollo, res, cordero. La carne tiene alto contenido proteico, aparte de ser fuente de hierro y minerales; es la razón por la que la OMS, los comités de nutrición, y diversos grupos de investigadores recomiendan que las carnes estén dentro del primer grupo de alimento para iniciar la alimentación complementaria. La forma de preparar la carne es con cocción en medio líquido, y recordar que este “caldo” no es suficientemente nutritivo, de hecho no conserva ninguna cantidad de proteínas y no representa beneficios en la nutrición.
Es importante mencionar que si bien son ricos en carbohidratos, también tienen un componente proteico, además que el cereal comercial está enriquecido con hierro y otros componentes vitamínicos. Hay varios tipos de cereales, uno de ellos es el cereal en polvo precocido al que se le agrega agua, leche o fruta para elaborar una papilla; hay cereal de arroz, avena, trigo y maíz y debe administrarse en papillas semisólidas. No es recomendable agregarlo a la fórmula en el biberón ya que modifica la sensación de saciedad y puede agradarle sólo la fórmula con cereal ocasionando aumento de peso desproporcionado y potencialmente rechazar la leche sola.
Parece no tener importancia en la alimentación complementaria, pero es necesaria para el desarrollo de distintas funciones celulares y orgánicas que permiten un adecuado crecimiento; mientras el lactante esté recibiendo leche humana en los primeros seis meses de vida, no es conveniente ni necesario ofrecerle líquidos adicionales. Pero cuando se inicia la alimentación complementaria que implica una mayor carga de solutos a nivel renal, no es suficiente la leche y el agua que proveen los alimentos; por eso la ingesta de agua simple se debe de iniciar alrededor de los seis meses de vida; por otra parte el agua ayuda a mantener el equilibrio hidroelectrolítico y de temperatura corporal estable, ya que aun cuando existen mecanismos reguladores para evitar la deshidratación, el organismo no posee un mecanismo eficiente de almacenamiento del agua por lo que se debe de consumir y reponer de forma constante. Es recomendable iniciar con 30 a 60 mL (1 a 2 oz) al día y conforme crece el niño se debe incrementar el consumo de agua de manera progresiva hasta alcanzar 150 mL/kg/día de líquidos totales o 1.5 mL/kcal de energía administrada, que es la proporción agua/energía contenida en la leche humana.
Los jugos son ricos en azúcares, sin contenido en proteínas, tienen una atracción al paladar del niño, quien se inclinará por los sabores dulces. Esto puede generar una serie de situaciones no deseadas como el facilitar la ingesta de jugos naturales o artificiales en lugar de leche humana, sucedáneo de leche o agua. La ingesta exagerada de estos azúcares puede llegar a ocasionar sobrepeso, obesidad y posteriormente desórdenes metabólicos como diabetes mellitus, caries dentales principalmente a nivel de los incisivos superiores; también puede provocar problemas de malnutrición y diarrea por intolerancia a los azúcares como sorbitol, fructosa y oligoazúcares.
Éstas aportan fibra y proteínas, tienen la gran ventaja de que si se administran con los cereales aumentan su rendimiento y disponibilidad. Las leguminosas se deben dar muy bien licuadas para deshacer la cascarilla, se inician aproximadamente al noveno o décimo mes.
El huevo tiene dos ingredientes, la yema y la clara; la primera de color amarillo con alto contenido en lípidos o grasas, y la segunda rica en albúmina o proteínas. Aunque se considera un alimento alergénico, las pruebas de laboratorio y las publicaciones de expertos dicen lo contrario. Se recomienda iniciar después de los nueve o 10 meses con yema de huevo cocida, primero sola y posteriormente mezclada con alimentos que ya toma el bebé.
La ESPGHAN y la NASPGHAN recomiendan la introducción del gluten (trigo, avena, cebada y centeno), contenido en cereales que conjuntamente pueden incluirse en la alimentación del lactante alrededor del sexto mes de vida en forma gradual, es ideal el acompañamiento paralelo con la leche materna. Al parecer la leche humana protege al lactante de desarrollar enfermedades autoinmunitarias, como diabetes mellitus tipo 1, enfermedad celiaca y alergia al trigo, correlacionadas con la incorporación de cereales. Los cereales no deben introducirse ni antes de los cuatro meses ni después de los siete. Casos en los que ha acontecido esa introducción temprana o tardía han demostrado el aumento en la susceptibilidad o en la incidencia de las enfermedades ya mencionadas.
La AAP, la ESPGHAN y la NASPGHAN desaprueban la introducción de la leche de vaca durante el primer año de vida, principalmente por su impacto negativo sobre el estado nutricional del hierro en el lactante.
Según la ESPGHAN, la NASPGHAN y la AAP, se carece de evidencia suficiente y convincente que valide la necesidad y las ventajas de restringir alimentos con potencial alergénico, como huevo, pescado y trigo durante el primer año de vida en niños sanos o en los que tengan antecedentes familiares de alergias, como mecanismo de protección para el desarrollo de éstas. Por el contrario, al prohibirse alimentos como el huevo o el pescado pueden condicionarse carencias específicas y poner en peligro la cobertura de ciertos nutrientes como es el caso del ácido docosahexaenoico (LC-PUFA omega 3), cuya principal fuente es el pescado y que cumple funciones críticas a nivel del sistema nervioso y de la retina.
La ESPGHAN y la NASPGHAN recomiendan que 90% del hierro y 90% del zinc que requiere el lactante se deban cubrir con los alimentos sólidos. Esto para evitar la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica, así como el déficit de zinc.
La OMS, la ESPGHAN y la NASPGHAN refuerzan el concepto manejado por la AAP de evitar la sal y el azúcar en las preparaciones, bebidas y jugos de los lactantes durante el primer año de vida, ya que aumenta el sabor dulce, las calorías y la osmolaridad de la preparación y/o bebida.
La AAP considera que las nueces, cacahuates, maíz y uvapasas, son alimentos peligrosos para los niños por el riesgo de obstrucción y broncoaspiración únicamente y no están relacionados con predisposición alergénica.
La dieta vegetariana “estricta” está proscrita en los menores de 12 meses. Si por convicción los padres someten a sus hijos a este tipo de alimentación, ésta debe ser lactoovovegetariana e incluir mínimamente 500 mL de leche materna o fórmula infantil. Otro factor relacionado es que este tipo de dieta aporta un alto contenido en fibra, que puede condicionar la disponibilidad de micronutrientes, así como de energía y ácidos grasos esenciales, afectando el crecimiento y el desarrollo normal.
El mejor método para calcular la cantidad de alimento que debe y puede consumir el bebé es tener en cuenta su saciedad. Inicialmente, se probará con cada nuevo alimento en pequeña proporción (alrededor de una cucharada sopera o menos) y a medida que se lo expone al mismo alimento, el niño aceptará mayor cantidad. Deben ofrecerse los alimentos con constancia y paciencia, propiciando un momento agradable, de nuevas experiencias y placer, mas no de lucha. Cada bebé tiene sus propios requerimientos nutricionales y sigue su propio ritmo de crecimiento, por lo tanto, es incorrecto pretender que coman un “volumen estándar” a una edad específica o compararlo con otros bebés.
Según la OMS, acorde con su edad los niños deberían comer:
Cuando los alimentos se introducen antes del cuarto mes o de la semana 17 de vida posnatal, pueden llevar a una serie de inconvenientes o riesgos:
A corto plazo
A largo plazo
Por el contrario, cuando la introducción de alimentos es posterior al sexto o séptimo mes de edad, se correlaciona con un impacto negativo:
Por la importancia de la alimentación complementaria, es necesario contar con criterios unificados, con fundamentos para lograr una AC correcta durante el segundo semestre de la vida. Al mismo tiempo, es necesario hacer énfasis que las formas de alimentación tienen importantes repercusiones en la salud de los niños en el corto, mediano y largo plazos. Por lo tanto, este proceso de alimentación requiere de estrecha supervisión por parte del médico; para contribuir a satisfacer las necesidades nutrimentales de los infantes, modificando o eliminando hábitos que no contribuyan a este propósito o que propicien riesgos para su salud.