4. Guía de evaluación clínica para un envejecimiento saludable

Dr. Luis Miguel F. Gutiérrez Robledo

Dr. Arturo Ávila Ávila

Problemas clínicos comunes en geriatría

Enfermedades comunes en las personas mayores con expresión clínica peculiar debido al envejecimiento

Cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica es causa de un grave deterioro en la calidad de vida, empeora el pronóstico de otras enfermedades crónicas y aumenta la probabilidad de muerte prematura de los adultos mayores afectados.

Puntos clave

• La enfermedad vascular (que incluye la cardiopatía isquémica) se coloca como la primera causa de morbimortalidad entre las personas mayores en México
• La prevención, diagnóstico y tratamiento no es diferente entre los adultos mayores y los más jóvenes
• La evaluación geriátrica integral siempre está indicada en pacientes complejos con fragilidad, multimorbilidad y polifarmacia
• Las metas de tratamiento deben ser similares a la población joven y la realización de angiografía requiere una valoración especifica global
• Los criterios de infarto agudo de miocardio consideran la presencia de lesión miocárdica aguda detectada por biomarcadores cardiacos anormales con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Tabaquismo
• Sedentarismo
• Depresión
• Hiperlipidemias
• Obesidad
• Hipertensión arterial sistémica
• Diabetes mellitus tipo 2
• Historia de enfermedad cardiovascular

Cuadro clínico

La evaluación del dolor precordial o algún equivalente anginoso debe considerarse siempre una urgencia.

• Dolor torácico opresivo típico en región precordial con irradiación ipsilateral
• Dolor torácico atípico (epigástrico, lumbar, contralateral, de baja intensidad)
• Claudicación
• Malestar general
• Fatiga
• Disnea
• Debilidad
• Síncope
• Náusea o vómito
• Diaforesis
• Delirium
• Dolor abdominal
• A la exploración física: palidez, diaforesis, hipotensión, presión de pulso disminuida, pulso irregular, soplos nuevos o cambiantes, bradicardia, taquicardia, arritmias, tercer ruido, estertores, alteración aguda del estado mental

Estudios de laboratorio y gabinete

• Electrocardiograma (ECG). Elevación del ST en el punto J en dos derivaciones contiguas ≥ 1 mm; en derivaciones V2-V3 ≥ 2 mm en hombres ≥ 40 años o ≥ 1.5 mm en mujeres sin importar la edad. Una nueva depresión horizontal o depresión descendente del ST ≥ 0.5 mm en dos derivaciones contiguas y/o inversión de T > 1 mm en dos derivaciones contiguas con una onda R prominente o una relación R/S > 1
• Ecocardiograma. Cuando la presentación clínica es altamente sugestiva pero el electrocardiograma no es diagnóstico. Puede revelar trastornos de movilidad segmentaria que sustenten la sospecha
• Marcadores de necrosis miocárdica. El término lesión miocárdica se debe usar cuando hay evidencia de valores elevados de troponina cardiaca (cTn) con al menos un valor por encima del centil 99 del límite de referencia superior. La lesión miocárdica se considera aguda si hay un aumento y/o disminución de los valores de cTn
• Coronariografía. En pacientes clasificados como alto riesgo debe realizarse con fines de revascularización en las primeras 24 h (a menos que se requiera urgente ante inestabilidad hemodinámica, arritmias graves o isquemia persistente). En los pacientes con riesgo intermedio, el estudio puede diferirse hasta 48-72 h

Tratamiento

En términos generales, el tratamiento que deberá administrarse incluye:

• Ácido acetilsalicílico (en ausencia de contraindicaciones)
• Clopidogrel (en la mayor parte de los casos)
• Heparina (ya sea fraccionada o de bajo peso molecular)
• Nitratos (sublinguales o intravenosos)
• Morfina (en función de la recurrencia del dolor y la cifra de presión arterial sistémica, para una analgesia complementaria)
• Estatinas

Considerar el inicio temprano de betabloqueadores e Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina II en función de las características de cada paciente.

Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa en pacientes seleccionados (menores de 75 años) y en condiciones específicas.

Evitar el uso de digoxina y bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos como verapamilo y diltiazem por el aumento de su efecto inotrópico negativo y proarrítmico en ancianos.

Terapia de reperfusión farmacológica

• Dependerá del tiempo de evolución de los síntomas del enfermo, la ausencia de contraindicaciones absolutas o, en su caso, de cualquier contraindicación relativa, además de la disponibilidad de cada fármaco en los centros de atención médica
• Deberá administrarse dentro de los primeros 30 min de la llegada del enfermo al servicio de urgencias
• El paciente se beneficiaría de la trombólisis farmacológica si su evolución es menor a 4 h y se prevé que el tiempo que transcurrirá entre el traslado y la angioplastia supere 2 h adicionales
• Complicaciones: riesgo de hemorragias, en particular a nivel gastrointestinal

Angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria (ACTP)

• ACTP se deberá llevar a cabo en los primeros 90 min de la llegada del enfermo
• En pacientes con SICA con elevación del segmento ST y particularmente en los mayores de 80 años
• El estado de choque cardiogénico es una indicación absoluta para realizar ACTP primaria

Condiciones asociadas

• Multimorbilidad: la diabetes, enfermedad pulmonar, hipertensión, enfermedad renal crónica y los síndromes geriátricos tienen una repercusión en el corto y largo plazos de resultados de salud de la persona mayor. Identificar, priorizar y otorgar directrices de tratamiento razonadas debe ser primordial en el seguimiento de estos pacientes. El control estricto de diabetes e hipertensión deberá valorarse en cada caso particular
• Fragilidad: se deberá identificar ya que está relacionada con una mayor morbimortalidad. Se deberán brindar intervenciones de actividad física multicomponente y de apoyo nutricional
• Dependencia moderada-severa: tienen mayor riesgo de complicaciones cardiacas y no cardiacas incluso muerte; por lo cual se deberá evaluar para retrasar progresión y mejorar la calidad de vida. Especial énfasis en directrices anticipadas para definir intensidad de tratamiento médico-invasivo
• Depresión y delirium: factor de riesgo independiente de morbimortalidad aumentada en pacientes cardiópatas mayores. Se deberá identificar para tratamiento y seguimiento médico. Uso de ayudas técnicas para déficit visual y auditivo son primordiales en la prevención del delirium
• Polifarmacia: a mayor número de medicamentos disminuye la adherencia terapéutica, aumenta el riesgo de interacciones y de efectos adversos. Priorizar fármacos de manera conjunta acordes a objetivos y expectativas trazados con la persona mayor

Insuficiencia cardiaca

Se define como el estado fisiopatológico donde el corazón es incapaz de aportar sangre de acuerdo con los requerimientos metabólicos periféricos, causando cambios en la remodelación cardiaca y teniendo como principal consecuencia el fracaso de ventrículos.

Puntos clave

La prevalencia de insuficiencia cardiaca en adultos mayores es cercana al 4% de la población de 65 a 75 años y al 6% en mayores de 75 años, la incidencia es cercana a 10 de cada 1 000 personas en la edad de 65 a 69 años. Es de las principales causas de hospitalización y reingresos.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

Cardiovasculares

• Cardiopatía isquémica
• Arritmias
• Hipertensión arterial
• Valvulopatías
• Miocarditis
• Embolia pulmonar aguda
• Disección aórtica
• Taponamiento cardiaco

No cardiovasculares

• Infecciones y estados febriles
• Exacerbación de las neumopatías crónicas o asma
• Disfunción renal
• Anemia
• Hipertiroidismo
• Hipotiroidismo
• Ejercicio extenuante

Relacionados al entorno del paciente o iatrogénicos

• Mal cumplimiento de la medicación
• Aumento de consumo de sal o líquidos
• Cirugía
• Fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, tiazolidinedionas)
• Abuso de alcohol

Cuadro clínico

Los síntomas pueden presentarse en reposo o con el ejercicio. Sus principales manifestaciones son disnea, astenia, fatiga o insomnio. Cabe destacar que dichos síntomas al ser considerados como propios de la edad dificultan su diagnóstico.

La New York Heart Association (NYHA) acuñó cuatro clases en función de los síntomas y la actividad física, las cuales se explican en el Cuadro 2.

De acuerdo con la Sociedad Europea de Cardiología se requieren la presencia de tres criterios obligatorios y simultáneos para el diagnóstico:

1. Síntomas de IC (en reposo o con ejercicio): disnea, edema, fatiga.
2. Evidencia de disfunción cardiaca sistólica o diastólica en reposo, preferiblemente por ecocardiografía, que sería imprescindible para los casos dudosos.
3. Mejoría de tratamiento para la IC.

Otros datos clínicos comunes en personas mayores son la oliguria, delirium, debilidad muscular, hiporexia, caquexia, hipotermia, aumento de peso, alteraciones cognitivas y del sueño.

Estudios de laboratorio y gabinete

Ecocardiograma: permite diferenciar cuatro grupos de mecanismos fisiopatológicos: disfunción sistólica, diastólica, alteraciones valvulares y pericárdicas. Deberá utilizarse en todo paciente con sospecha de IC para establecer un diagnóstico etiológico, situación funcional y diferenciar el tipo entre sistólico y diastólico. La fracción de eyección normal debe ser superior al 50%, para considerarse con disfunción sistólica esperamos valores menores a 40-45%.

Radiografía de tórax: útil como primer método complementario al cual recurrir ante la sospecha de IC. Los hallazgos característicos son: aumento del índice cardiotorácico > 0.50; cefalización vascular pulmonar; aparición de líneas B de Kerley y derrame pleural.

Electrocardiograma: puede haber cambios isquémicos o necrosis, alteraciones en el ritmo, hipertrofia de cavidades y patrones de sobrecarga.

Resonancia magnética cardiaca: permite evaluar con la mayor exactitud y producibilidad los volúmenes, la masa, y función global y regional de ambos ventrículos.

Laboratorios: permiten determinar, confirmar o excluir enfermedades subyacentes, precipitantes o coadyuvantes. Se debe realizar biometría hemática, electrolitos séricos, creatinina, glucosa, hormonas tiroideas, pruebas de función hepática, examen general de orina, depuración de creatinina en orina de 24 h.

Péptido natriurético tipo B (BNP): biomarcador para diagnóstico de IC y de seguimiento en el manejo del paciente con IC. Valores menores a 100 pg/mL descartar el diagnóstico y valores mayores a 400 pg/mL confirman el diagnóstico en presencia de datos clínicos o ecocardiográficos.

Tratamiento

Farmacológico

• Bloqueadores betaadrenérgicos: mejoran la función sistólica y revierten la remodelación. Disminuye el número de hospitalizaciones y la incidencia de muerte súbita y aumento de la sobrevida
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): a todos los pacientes con IC debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
• Terapia diurética: especialmente las tiazidas y los de asa, permiten controlar la sobrecarga de volumen y los síntomas propios de la congestión. La espironolactona evita la pérdida urinaria de potasio y disminuyen la fibrosis cardiaca
• Digitálicos: la digoxina tiene un efecto inotrópico positivo y disminuyen la actividad simpática sobre el corazón. No indicados en IC diastólica y deben ser usados con supervisión por efectos de intoxicación digitálica en personas mayores. Efectos comunes son la náusea, vómito, anorexia, alteraciones visuales y bloqueos cardiacos
• Es de vital importancia el adecuado control farmacológico de la presión arterial y la frecuencia cardiaca

No farmacológico

• Autocuidado del paciente con la restricción en el consumo de sal y disminución en ingesta de líquidos totales
• Adherencia al tratamiento, control estricto de la IC y enfermedades asociadas
• Evitar automedicación, sobre todo antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides
• Programa de actividad física supervisado inicial y posteriormente autogestivo
• Evitar comportamientos que pudieran empeorar la enfermedad
• Favorecer el conocimiento e identificación precoz de síntomas o signos de deterioro o descompensación

Tratamiento de causas especificas

• Valvulopatía
• Hipertensión arterial
• Miocardiopatía
• Anemia
• Hipotiroidismo o hipertiroidismo
• Arritmias cardiacas
• Enfermedad renal crónica
• Infecciones agudas
• Cardiopatía isquémica

Dispositivos (la edad no es limitante)

• Resincronización ventricular con marcapasos bicameral
• Desfibrilador automático implantable

Consideraciones asociadas

• Considerar factores que empeoran el pronóstico: comorbilidad, síndromes geriátricos, depresión, deterioro cognitivo y dependencia
• La fragilidad en estos pacientes se asocia con empeoramiento de la clase funcional, así como duplicar el riesgo de reingreso y muerte hospitalaria
• La restricción de alimentos y líquidos puede ser contraproducente en algunos pacientes al reducir el aporte calórico y exacerbar la desnutrición, sarcopenia o fragilidad
• Es de vital importancia el entrenamiento en el seguimiento de variaciones del peso corporal; el aumento del peso asociado a síntomas de edema, disnea, ortopnea o fatiga son indicaciones para aumentar la dosis de diurético. Previamente deberá haberse realizado entrenamiento del médico a la familia y paciente sobre la utilización de estos fármacos
• La visita domiciliaria y monitoreo telefónico son recomendables ya que podrían reducir el número de hospitalizaciones

Información complementaria

• Berreta J. Insuficiencia cardiaca en el adulto mayor. Rev Arg de Gerontología y Geriatría. 2018;32(1):9-22.
• Farmakis D, Parissis J, Lekakis J, Filippatos G. Insuficiencia cardiaca aguda: epidemiología, factores de riesgo y prevención. Rev Esp Cardiol. 1 Mar 2015;68(3):245–8.
• Pereira-Rodríguez JE, Rincón-González G, Niño-Serrato DR. Insuficiencia cardíaca: aspectos básicos de una epidemia en aumento. CorSalud. 2016;8(1):58–70.

Fibrilación auricular

El envejecimiento es uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollar una fibrilación auricular (FA). Se trata de la arritmia más frecuentemente encontrada en la práctica clínica diaria en las personas mayores.

Puntos clave

La FA es la arritmia más trombogénica, es de las principales causas de enfermedad cerebrovascular isquémica, insuficiencia cardiaca, muerte súbita y morbilidad cardiovascular.

En el adulto mayor se asocia a síndromes geriátricos mayores como caídas, depresión, deterioro cognitivo y deterioro funcional.

La FA está dividida en dos grandes tipos con base en su fisiopatología:

1. Fibrilación auricular no valvular (FANV) o no asociada a válvula mecánica.
2. Fibrilación auricular valvular (FAV) o asociada a válvula mecánica.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Edad (el riesgo aumenta al doble después de los 75 años)
• Sexo masculino
• Hipertensión arterial (causa subyacente más frecuente de esta arritmia)
• Enfermedad valvular que ocasione regurgitación o estenosis
• Remodelado auricular por factores externos de estrés (ERC, DM, IC, IAM)
• Tabaquismo y alcoholismo
• Enfermedad tiroidea (hipotiroidismo e hipertiroidismo)
• Antecedente en familiar de primer grado

Cuadro clínico

Cerca de 40 a 60% de los pacientes con FA pueden no presentar síntomas o ser clínicamente no relevantes. Treinta por ciento de los pacientes con FA manifiesta síntomas significativos: letargo, palpitaciones, disnea, opresión torácica, trastornos del sueño y estrés psicosocial.

Existen diferentes presentaciones clínicas de la FA:

• FA paroxística: aparece por episodios que ceden espontáneamente en menos de siete días
• FA persistente: dura más de siete días y no cede espontáneamente
• FA permanente: se evidencia por ECG de fibrilación auricular en un periodo de por lo menos un año. No deberá referirse como FA crónica

Diagnóstico

El cribado se hace mediante la palpación del pulso de 1 min de duración mínima en la consulta a toda persona > 65 años seguido de la toma de un trazo corto de una derivación de un ECG si se detecta un pulso no rítmico.

Estudios de laboratorio y gabinete

Electrocardiograma: intervalos R-R totalmente irregulares y ondas P indistinguibles o no definidas. Un mínimo de duración de 30 segundos se considera diagnóstico de FA.

Ante un ataque isquémico transitorio (AIT) o un EVC isquémico, realizar un ECG de corto plazo seguido de monitoreo electrocardiográfico continuo por lo menos durante 72 h.

Herramientas de estratificación de riesgo

Las guías recomiendan la utilización de la escala CHA₂DS₂-VASc para estratificación adecuada del riesgo de trombosis. El inicio de la ACO se recomienda a todo hombre con un puntaje CHA₂DS₂-VAS de 2 o mayor y en mujeres de 3 o mayor.

Escalas de valoración del riesgo de sangrado, entre las más utilizadas: HAS-BLED, ORBIT y ABC.

Factores de riesgo modificables y no modificables de los pacientes con ACO según las escalas de riesgo de sangrado.

1. Modificables
• Hipertensión arterial sistólica (> 160 mm Hg)
• INR lábil en paciente con AVK (menos del TRT: < 60% del tiempo de INR meta [2-3] durante un año)
• Medicamentos que predisponen a sangrados: antiagregantes (aspirina, clopidogrel) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Consumo excesivo de alcohol (> 8 bebidas por semana)
• Anemia
2. Potencialmente modificables
• Función renal y/o hepática afectada
• Edad (> 65 años; > 75 años)
• Antecedente de sangrado mayor (en el último año que haya disminuido > 2 g/dL de hemoglobina, haya requerido más de dos paquetes globulares transfundidos o se haya presentado en un órgano crítico: gastrointestinal, pericárdico, intracraneal, intraorbitario o intraarticular)
• Tumor maligno activo
3. No modificables
• EVC previo***
• Factores genéticos o detectados por biomarcadores
• Troponina de alta sensibilidad
• Factor 15 de diferenciación de crecimiento

Tratamiento

1. Corregir los factores precipitantes.
2. Controlar la frecuencia cardiaca y corregir el ritmo.
3. Anticoagulación oral.

Agentes farmacológicos

• Antagonistas de la vitamina K (AVK): warfarina y acenocumarina. Es la terapia anticoagulante clásica y la más utilizada por los sistemas de salud
• Inhibidores de la trombina: dabigatrán
• Inhibidores del Factor X: apixabán (hasta el momento con mejor perfil de seguridad en adultos mayores), rivaroxabán, edoxabán; como una alternativa adecuada a los AVK

Control del ritmo y frecuencia cardiaca

• En ancianos se recomienda el control de la frecuencia cardiaca sobre el control del ritmo
• Control de frecuencia a largo plazo en el anciano, betabloqueadores cardioselectivos: bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol, nebivolol
• Se debe evitar el uso de digoxina y bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos como verapamilo y diltiazem por el aumento de su efecto inotrópico negativo en ancianos y proarrítmico

Fármacos

Antagonistas de la vitamina K

• Warfarina/acenocumarina: dosis persona-dependiente. Difícil monitoreo. Metas (2-3) INR. En ancianos no se recomienda dosis de impregnación

Inhibición directa de trombina

• Dabigatrán: 150 mg/12 h; 110 mg/12 h, dosis no aprobada por la FDA para EVC. Depuración renal 80%. No se puede usar en aclaramiento de creatinina (AclCr) < 30 mL/min. Ajuste de dosis recomendada en > 80 años o que estén tomando verapamilo (110 mg/12 h)

Inhibidor del Factor X

• Rivaroxabán: 20 mg/24 h; 15 mg/24 h en aclaramiento de creatinina (AclCr) 30-49 mL/min (evidencia limitada). No indicado en AclCr < 15 mL/min. No se usa en CH CHILD B/C ni AclCr < 15 mL/min. No hay recomendación de ajuste por edad y/o fragilidad sustentada. En ancianos aumentan todos los desenlaces como evento cerebral vascular/embolismo sistémico y hemorragia mayor. No hay datos consistentes en > 80 años
• Apixabán: 5 mg/12 h hasta aclaramiento de creatinina (AclCr) > 30 mL/min. AclCr 15-30 mL/min, 2.5 mg/12 h. No se usa AclCr < 15 mL/min. Se puede usar en CH CHILD B. Ajuste de dosis por fragilidad 2.5 mg/12 h. Ajuste de dosis 2.5 mg/12 h: ≥ 80 años, ≤ 60 kg. Creatinina sérica ≥ 1.5 mg/dL

Consideraciones asociadas

En las personas mayores se debe llevar un seguimiento integral si padecen fibrilación auricular:

1. Establecer el diagnóstico.
2. Definir el tipo de fibrilación auricular.
3. Conocer la repercusión y tolerabilidad en la persona mayor (síntomas).
4. Definir comorbilidades asociadas.
5. Establecer una etiología cuando sea posible.
6. Definir pronóstico.
7. Reconocer riesgo de posibles complicaciones tromboembólicas con uso de escalas para personas mayores.
8. Definir un tratamiento antitrombótico con sus riesgos potenciales particulares en el contexto a cada persona mayor como son:
• Riesgo de caídas
• Fragilidad
• Deterioro cognitivo
• Desnutrición
• Red de apoyo
• Multimorbilidad compleja
• Polifarmacia
• Enfermedad coronaria con terapia antiagregante
9. Definir tratamiento antiarrítmico y de control de la frecuencia cardiaca ventricular.

Información complementaria

• 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS | European Heart Journal | Oxford Academic [Internet]. [Consultado: 24 Oct 2019]. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964.
• Granziera S, Cohen AT, Nante G, Manzato E, Sergi G. Thromboembolic prevention in frail elderly patients with atrial fibrillation: a practical algorithm. J Am Med Dir Assoc. 1 Mayo 2015;16(5):358–64.

Hipertensión arterial sistémica

La hipertensión es la elevación sostenida de la presión arterial. La hipertensión sistólica aislada se define como la PAS ≥ 140 mm Hg y PAD < 90 mm Hg.

Puntos clave

La prevalencia de hipertensión entre personas mayores se ha reportado entre 70 y 80%. Se relaciona con morbimortalidad cardiovascular y afecta aproximadamente al 55% de las personas mayores en México.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Inactividad física
• Tabaquismo
• Consumo excesivo de sal
• Antecedentes familiares
• Edad (mayor de 60 años)
• Alcoholismo

Características clínicas

• Alta frecuencia de hipertensión sistólica aislada
• Aumento de la presión del pulso (rigidez vascular)
• Alta variabilidad de la presión arterial por múltiples factores (estrés, posición corporal, comorbilidad, etc.)
• Es común la presencia de hipotensión ortostática (se define como una reducción de ≥ 20 mm Hg en la PAS o ≥ 10 mm Hg en PAD de la posición de decúbito a la posición de pie dentro de los 3 min, con síntomas de hipoperfusión, como mareos o síncope)
• Hipotensión posprandial (reducción de la PAS ≥ 20 mm Hg dentro de las 2 h posterior a comer; o preprandial PAS ≥ 100 mm Hg y posprandial PAS < 90 mm Hg con síntomas de mareos, desmayos, angina de pecho y otros después de comer)
• Presencia de hipertensión de bata blanca, la cual se define como la PAS mayor de 140 mm Hg o PAD mayor de 90 mm Hg al medirse por un médico o enfermera en el consultorio junto con un día normal de presión arterial mediante mediciones de monitoreo ambulatorio
• Ritmo circadiano de la presión arterial normal, la presión sanguínea (PS) de un adulto normalmente disminuye durante la noche, con una caída nocturna de 10-20% de los valores de PS registrados durante el día (dipper type). Los pacientes mayores a menudo tienen un ritmo circadiano anormal de la presión sanguínea, como una caída nocturna de la PS < 10% (non dipping pattern) o > 20% (extreme-dipping pattern), e incluso un patrón en sentido inverso. Los pacientes con ritmo circadiano anormal de presión arterial son más propensos a daño cardiaco, cerebral o renal. La incidencia de presión arterial con patrón non dipping en pacientes mayores puede llegar a 60% o más
• Siempre se deben considerar la presencia de hipertensión secundaria (vascular, renal, hiperaldosteronismo, feocromocitoma), apnea hipopnea obstructiva del sueño, hipertensión enmascarada y la seudohipertensión

Medición de la presión arterial

• Preparación: evitar cafeína/tabaco/ejercicio físico en los 30 min previos, sentado y relajado al menos 5 min antes de medirla
• Primera medición en ambos brazos, posteriormente se debe seguir tomando siempre en el brazo con la medida más elevada
• Usar el promedio basado en dos o más lecturas (separadas 1-2 min entre ellas) obtenidas en dos o más ocasiones (días distintos)

Estudios de laboratorio y gabinete

El método diagnóstico tradicional, en consulta clínica, requiere mediciones repetidas en días separados. El diagnóstico clínico de hipertensión en las personas mayores se establece al tener al menos tres mediciones en diferentes días de la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mm Hg y/o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg en posición sentada.

El patrón de oro actual es el monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 h (MAPA) y la automedida domiciliaria de la PA (AMPA).

• En consulta cifras mayores de 140/90 mm Hg
• AMPA o MAPA diurno: cifras mayores de 135/85 mm Hg
• MAPA 24 h (patrón de oro): cifras mayores de 130/80 mm Hg
• MAPA nocturno: cifras mayores de 120/70 mm Hg

Tratamiento

Cifras objetivo en adultos > 65 años

1. Tendencia favorable al manejo intensivo objetivo < 140/90 mm Hg, aunque con escasa evidencia y en ausencia de diferencias significativas.
2. Se recomienda el objetivo conservador (150-160/95-105 mm Hg) en la práctica general con las personas mayores sin enfermedad cardiovascular relevante (insuficiencia cardiaca, aneurisma aórtico, cardiopatía isquémica, etc.).

Beneficios del tratamiento farmacológico hipotensor

• En prevención primaria, según cifras de presión arterial sistólica basal (PAS): reducción de mortalidad y eventos cardiovasculares (ECV) en pacientes con PAS > 160, similar mortalidad, pero menos ECV en aquellos con PAS basal 140-159, y similar mortalidad y ECV en PAS < 140
• En prevención secundaria, PAS basal media = 138 mm Hg el tratamiento no redujo la mortalidad, pero sí los ECV

Tratamiento no farmacológico

• Restringir la ingesta de sal (5-6 g/día)
• Moderar el consumo de alcohol (etanol < 20-30 g/día en hombres y < 10-20 g/día en mujeres)
• Dieta rica en fruta, verdura y productos bajos en grasa
• IMC ≤ 25 kg/m² y perímetro abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres, excepto en casos en los que esté contraindicado
• Ejercicio físico una vez controlada la presión arterial (30 min diarios de ejercicio dinámico moderado, 5 a 7 días/semana)
• Aconsejar el abandono del hábito tabáquico guiando a los fumadores

Tratamiento farmacológico

• En pacientes que requieren medicación antihipertensiva y que no tienen una indicación para un medicamento específico, se recomienda la monoterapia inicial con una dosis baja y aumento gradual
• Se recomienda iniciar con una tiazida, un bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada, o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador del receptor de angiotensina II
• En pacientes que requieren un segundo o tercer fármaco, se puede iniciar tratamiento con un antagonista de canal de calcio dihidropiridínico, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA)

Objetivo de presión arterial en comorbilidades

Enfermedad coronaria

• Objetivo de control de la PA debe ser < 140/90 mm Hg, si puede tolerar debe llegarse a < 130/80 mm Hg
• Hay mayores beneficios de los bloqueadores beta e inhibidores de la ECA, y ARA
• Los antagonistas del calcio son preferibles para los pacientes con angina de pecho o hipertensión controlada
• Precaución cuando PAD < 60 mm Hg

Insuficiencia cardiaca crónica

• Objetivo de control de la PA debe ser < 130/80 mm Hg y < 140/90 mm Hg para los pacientes de edad muy avanzada
• Los betabloqueantes, inhibidores de la ECA, diuréticos y antagonistas de la aldosterona se recomiendan como primera opción si hay contraindicación
• Inhibidores ARA se pueden elegir cuando IECA es intolerante

Insuficiencia renal

• Objetivo control de la PA es < 130/80 mm Hg y < 140/90 mm Hg para los pacientes de edad muy avanzada
• IECA y ARA se recomiendan como primera opción si no hay contraindicación
• Iniciar medicamentos a pequeñas dosis y monitorear los cambios de la función renal y potasio
• Calcioantagonistas, diuréticos de asa, bloqueadores alfa y beta pueden ser utilizados para los pacientes con CKD Etapa 4 (FGe < 30 mL/min/1.73 m²) IECA y ARA deben utilizarse con precaución

Diabetes mellitus

• Objetivo control de la PA es < 140/90 mm Hg, e incluso < 130/80 mm Hg si lo tolera adecuadamente
• IECA y ARA se recomiendan como primera elección

Objetivos de tratamiento de la presión arterial (PA) recomendados por las Guías de Hipertensión (2011-2017)

1. La PA se debe reducir a menos de 140/90 mm Hg en personas < 80 años. De 140-145 mm Hg si se tolera en personas > 80 años. [ACCF/AHA 2011 expert consensus.]
2. La PA se debe reducir a menos de 140/90 mm Hg en personas < 80 años. En > 80 años, la PAS se debe reducir a entre 140 y 150 mm Hg si se encuentra en buenas condiciones físicas y mentales. [ESH/ESC, 2013.]
3. La PA se debe reducir en adultos > 60 años a menos de 150/90 mm Hg si no tienen diabetes mellitus o enfermedad renal crónica y a menos de 140/90 mm Hg si presentan ambas patologías. [JNC 8 Panel Members, 2014.]
4. La PA se debe reducir a menos de 140/90 mm Hg en adultos de 60 a 79 años y menos de 150/90 mm Hg en > 80 años. [Canadian Hypertension Education Program, 2013.]
5. La PA se debe reducir a menos de 140/90 mm Hg en adultos de 60 a 79 años y menos de 150/90 mm Hg en > 80 años. [A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension, 2014.]
6. La PA se debe reducir a menos de 140/90 mm Hg en pacientes con enfermedad arterial coronaria y con un síndrome coronario agudo si son < 80 años y a menos de 150 mm Hg si son > 80 años. Precaución en la reducción de la PAD a menos de 60 mm Hg en personas con diabetes mellitus o > 60 años de edad. [AHA/ACC/ASH scientific statement, 2015.]
7. Adultos mayores de alto riesgo con una PAS de 130 mm Hg o mayor obtenida por una medición automatizada. En consultorio debe tener un objetivo de PAS de 120 mm Hg o menor. Los pacientes de alto riesgo para tratamiento con manejo intensivo: enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, enfermedad renal crónica o un estimado global de riesgo cardiovascular clínico o subclínico, enfermedad renal crónica o un estimado global de riesgo cardiovascular de 10 años del 15% o superior y una edad de > 75 años. [Canadian Hypertension Education Program (CHEP), 2016.]
8. Personas de alto riesgo cardiovascular seleccionados deben tener un objetivo PAS inferior a 120 mm Hg para mejorar los resultados cardiovasculares. Vigilanciia estrecha en estos pacientes para identificar efectos adversos relacionados con el tratamiento: hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas y lesión renal aguda. [Australian Hypertension Guidelines, 2016.]
9. En personas > 60 años se debe reducir la PAS a menos de 150 mm Hg. Los > 60 años con antecedentes de evento cerebrovascular o ataque isquémico transitorio reducir la PAS a menos de 140 mm Hg. Los > 60 años con alto riesgo cardiovascular deben tener su PAS a menos de 140 mm Hg. [Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians, 2017.]

Criterios STOPP-START a considerar en la prescripción farmacológica en enfermedad cardiovascular. Screening Tool of Older Persons Potentially inappropiate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated Treatment.

STOPP (del inglés “parar” o “detener”):

1. Sistema cardiovascular.
1. Digoxina en dosis superiores a 125 μg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renal (aumento del riesgo de intoxicación).
2. Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de insuficiencia cardiaca (no hay evidencia de su eficacia; las medidas compresivas son normalmente más apropiadas).
3. Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas).
4. Diuréticos tiacídicos con antecedentes de gota (pueden exacerbarla).
5. Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (riesgo de broncoespasmo).
6. Bloqueadores beta en combinación con verapamilo (riesgo de bloqueo cardiaco sintomático).
7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardiaca grados III o IV de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia cardiaca).
8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden agravar el estreñimiento).
9. Uso de la combinación de AAS y warfarina sin antagonistas H₂ (excepto cimetidina por su interacción con los anticoagulantes) o IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).
10. Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria (sin evidencia de eficacia).
11. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H₂ o IBP (riesgo de hemorragia).
12. AAS a dosis superiores a 150 mg/día (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia).
13. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada).
14. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada).
15. Warfarina para una primera embolia de pulmón no complicada durante más de 12 meses (no se ha demostrado beneficio).
16. Warfarina para una primera embolia de pulmón no complicada durante más de 12 meses (no se ha demostrado beneficio).
17. AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica concurrente (alto riesgo de sangrado).

START (del inglés “empezar”):

1. Sistema cardiovascular.
1. Warfarina en presencia de una fibrilación auricular crónica.
2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la warfarina está contraindicada pero no lo esté el AAS.
3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arterioesclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes con ritmo sinusal.
4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160 mm Hg.
5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arterioesclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la situación funcional sea de independencia para las actividades básicas de la vida diaria y la esperanza de vida superior a cinco años.
6. IECA en la insuficiencia cardiaca crónica.
7. IECA tras un infarto agudo de miocardio.
8. Bloqueadores beta en la angina crónica estable.

Complicaciones

La hipertensión en las personas mayores cuando no es tratada se asocia con aumento de la morbilidad y la mortalidad debido a complicaciones a largo plazo que incluyen enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica y afectación cognitiva/demencia.

Información complementaria

• Brunström M, Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 01 de 2018;178(1):28–36.
• Garrison SR, Kolber MR, Korownyk CS, McCracken RK, Heran BS, Allan GM. Blood pressure targets for hypertension in older adults. Cochrane Database Syst Rev. Agosto 2017;8:CD011575.
• SPRINT Research Group, Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 26 Nov 2015;373(22):2103–16.
• Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: Executive Summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):1269–324.

Enfermedad vascular cerebral

La enfermedad cerebrovascular (EVC) forma parte de las cinco primeras causas de muerte en los adultos mayores (AM) y de discapacidad permanente. Existen dos espectros de esta patología: isquémica y hemorrágica.

Puntos clave

Mundialmente la EVC es la segunda causa de mortalidad. Entre 70 y 89% son casos isquémicos. Existe un incremento notable en la incidencia en países de bajos ingresos. Si bien la mortalidad relacionada a la EVC ha disminuido en los países de ingresos altos, el número absoluto, sobrevivientes y la discapacidad asociada va en aumento notable. El género masculino tiene una incidencia menor que el femenino, sin embargo, después de los 65 años el riesgo es equiparable para ambos sexos.

La isquemia es originada por la disminución en el aporte apropiado de oxígeno y nutrientes al tejido cerebral por más de 24 h originando muerte neuronal. Acorde a su mecanismo fisiopatológico, puede ser clasificada como:

• Enfermedad de gran vaso (aterosclerosis carotídea, aterosclerosis intracraneal, disección arterial, enfermedad embólica o cardioembólica)
• Enfermedad lacunar (aterosclerosis de pequeños vasos, lipohialinosis de pequeños vasos) y estados hipercoagulables (lupus, síndrome anticardiolipina, etc.)

Otro subtipo de fisiopatología sistémica es el ataque isquémico transitorio (déficit focal y transitorio originado por disminución en el flujo arterial y con duración menor a 24 h).

El otro gran espectro de EVC es la enfermedad hemorrágica (extravasación de sangre) debida a sangrados intracerebrales o hemorragia subaracnoidea.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Hipertensión arterial descontrolada (considerado el principal)
• Diabetes mellitus
• Dislipidemia
• Tabaquismo
• Obesidad
• Raza afroamericana
• Sedentarismo
• Antecedentes familiares
• Fibrilación auricular
• Otras enfermedades cardiacas

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas son diversas, de acuerdo al sitio de afectación encontraremos:

• Obstrucción carotídea: la oclusión de la arteria central de la retina ocasiona disminución en la agudeza visual unilateral. La oclusión de la arteria cerebral anterior en su porción distal se manifiesta como debilidad y pérdida sensorial cortical en la pierna contralateral; en ocasiones debilidad de la extremidad proximal
• Obstrucción de la arteria cerebral media: se manifiesta como afasia o disartria, hemiparesia contralateral al sitio de la lesión, pérdida de la sensibilidad de lado contralateral a la lesión, hemianopsia homónima, mareo, vértigo, ataxia, caídas
• Obstrucción de la circulación vertebral: la oclusión de la arteria cerebral posterior puede generar alteraciones hemisensoriales, seguidos de dolor y hemianopsia. La oclusión de las arterias cerebrales puede generar vértigo, náusea, vómito, y alteraciones de la coordinación
• Lacunares: mismos síntomas con manifestaciones más sutiles. En éstos cobran parte las manifestaciones cognitivas (demencia, alteraciones conductuales, alteraciones de lenguaje)
• Embólicos: dependerá de la región afectada

Estudios de laboratorio y gabinete

• Biometría hemática
• Glucosa
• Pruebas de funcionamiento hepático y renal
• Electrolitos séricos
• Otras específicas (marcadores de enfermedades procoagulantes)

La neuroimagen es la base para el diagnóstico de la EVC.

• Tomografía de cráneo (de ser posible con medio de contraste intravenoso)
• Resonancia magnética (mayor exactitud diagnóstica)

Acorde al tipo de lesión documentada mediante los estudios anteriores, pueden solicitarse:

• Ultrasonido carotídeo (ante la sospecha de lesión a este nivel)
• Ultrasonido doppler transcraneal
• Angiografía

Electrocardiograma: realizarlo ante la sospecha de embolismo y si no se documenta alteración en el ritmo cardiaco y la sospecha de cardioembolismo es alta, un holter de 24 a 48 h es de utilidad. Son complementarios el ecocardiograma (transtorácico o en su defecto transesofágico).

Tratamiento

Fase aguda

• Terapia trombolítica: fármaco de elección activador tisular plasminógeno (tPA); debe administrarse dentro de las 3 h desde el inicio de los síntomas; aunque se ha extendido el periodo hasta 4.5 h. Recomendaciones puntuales que excluyen a los pacientes de la terapia trombolítica: tiempo de evolución del proceso, hemorragia intracraneal, sangrado activo, hipoglucemia, entre otras. La edad no es contraindicación para recibir el tratamiento
• Terapia antiplaquetaria: iniciarla de manera pronta, ya que reduce 25% el riesgo de un nuevo evento. Se sugiere ácido acetilsalicílico o clopidogrel
• En caso de sospechar o evidenciar eventos cardioembólicos, la anticoagulación con agentes orales como warfarina deberá ser iniciada lo antes posible
• No se debe implementar un tratamiento agresivo para disminuir las cifras de presión arterial ya que esto disminuye la perfusión cerebral
• Debe procurarse mantener las cifras adecuadas de temperatura y glucosa

Fase crónica

• Encaminado a prevenir un nuevo evento; hay que mantener el control de los factores de riesgo cardiovascular
• Mantener cifras de presión arterial, glucosa y lípidos
• Abandonar hábito tabáquico
• Dieta apropiada

Complicaciones

Desafortunadamente las secuelas de la EVC pueden llegar a ser permanentes; en caso de no actuar con rapidez (manejo médico) y con un programa de rehabilitación formal, el cual debe comenzar en cuanto las condiciones físicas del paciente lo permitan.

Las complicaciones van acordes al sitio afectado. Las alteraciones en el mecanismo de la deglución son quizá la complicación más grave (en agudo) que pone en peligro la vida. La broncoaspiración ocasionada por la pobre coordinación entre el cerebro y los órganos deglutorios suele manifestarse como tos al ingerir alimentos (primordialmente los líquidos).

Es común que debido a las alteraciones de la movilidad aparezcan complicaciones propias de la inmovilidad (úlceras por presión, desacondicionamiento físico, infecciones pulmonares, retención urinaria, estreñimiento, trombosis venosas profundas), al igual que en los problemas deglutorios, la rehabilitación física es básica y debe iniciarse en cuanto sea posible.

La espasticidad muscular también se vuelve un problema crónico grave, impide la adecuada movilización y manejo del enfermo.

Información complementaria

• Lindley RI. Stroke prevention in the very elderly. Stroke. 2018;49(3):796–802.
• Lui SK, Nguyen MH. Elderly stroke rehabilitation: overcoming the complications and its associated challenges. Curr Gerontol Geriatr Res. 2018;2018:9853837.
• Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46–110.

Diabetes mellitus tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa una de las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuentes en población mexicana, con efectos nocivos en todos los órganos corporales.

Puntos clave

En México aproximadamente 25% de todos los casos de DM2 en población adulta se presenta en personas de 60 y más años de edad, de acuerdo con los datos de Ensanut 2012.

En las personas mayores se asocia a un mayor riesgo de fragilidad, discapacidad, dependencia de cuidados, mortalidad prematura, generando mayores costos de atención de la salud.

Las hipoglucemias, definidas como cifras de glucemia < 70 mg/dL, se clasifican en:

• Grave: aquellas que ameritan la asistencia de alguien para la administración de carbohidratos o glucagón
• Sintomática documentada: aquella con síntomas típicos y que se confirma a través de glucometría capilar o glucemia central
• Asintomática: aquella que no se acompaña de síntomas típicos pero que se confirma con glucometría o glucemia central
• Sintomática probable: presencia de síntomas típicos, pero sin documentarse
• Seudohipoglucemia: aquella con síntomas característicos, pero con cifras de glucemia/glucometría > 70 mg/dL

Las personas mayores son más susceptibles a hipoglucemias, presentan más manifestaciones neuroglucopénicas y menos manifestaciones neurogénicas, es más probable el retraso en el conocimiento de hipoglucemias, y pueden interpretarse erróneamente como ataques isquémicos transitorios.

Las hipoglucemias aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares y de disfunción autonómica cardiaca, además se asocian a mayor mortalidad, desarrollo de demencia, hospitalizaciones, caídas lesivas, entre otras consecuencias adversas.

El riesgo de hipoglucemias aumenta en las siguientes circunstancias: después de ejercicio físico, después de omitir un alimento, cuando existe poca ingesta de alimentos, cuando se consumen bebidas etílicas, en presencia de disfunción renal o disfunción cardiaca, cuando hay enfermedades digestivas intercurrentes, después de hospitalizaciones, con mayor duración de la DM2 y en presencia de demencia.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Prediabetes
• Obesidad
• Síndrome metabólico
• Síndrome de poliquistosis ovárica
• Diabetes gestacional
• Inactividad física y comportamiento sedentario
• Alto consumo de bebidas azucaradas y alimentos procesados o con alto índice glucémico
• Bajo consumo de fibra dietética y de magnesio
• Fumar
• Grupo étnico hispano
• Bajo nivel socioeconómico
• Historia familiar de diabetes mellitus 2

Para realizar la evaluación clínica básica de personas mayores con DM2 se recomiendan los siguientes instrumentos:

• Batería corta de desempeño físico (SPPB)
• Índices de Katz y Barthel: para determinar el grado de independencia para realizar actividades básicas de la vida diaria
• Índice de Lawton: para valorar la independencia para realizar actividades instrumentales de la vida diaria
• Mini-Cog^© o la evaluación cognitiva de Montreal (MoCA^© por la siglas de Montreal Cognitive Assessment): para evaluar el estado cognitivo
• La escala geriátrica de depresión (GDS por sus siglas en inglés) para identificar la presencia de síntomas depresivos
• Cuestionario FRAIL para detectar fragilidad
• Formato corto de la minievaluación nutricional (MNA-SF^© por sus siglas en inglés de Mini-Nutritional Assessment – Short Form) para identificar riesgo de desnutrición o presencia de desnutrición.

Estudios de laboratorio y gabinete

Las pruebas de detección de DM2 en personas mayores asintomáticas, deben reservarse para casos seleccionados; ante la falta de estudios científicos que han demostrado su eficacia y su seguridad en personas mayores, la decisión de a quién realizarle pruebas de detección debe hacerse de forma individualizada. Es poco probable que la detección en personas asintomáticas de más de 80 años se asocie con algún beneficio.

El envejecimiento normal se asocia con un incremento progresivo en los niveles de hemoglobina glucosilada, pudiendo haber una discordancia significativa entre el diagnóstico de DM2 establecido por parámetros de glucemia y de HbA1c. Estas diferencias pueden acentuarse además por grupo étnico y sexo. En espera de más estudios que definan el rendimiento diagnóstico de la Hb en la vejez, otras pruebas son indispensables, especialmente en elevaciones modestas (6.5-7.0%) de HbA1c.

Complicaciones

Además de la morbimortalidad cardiovascular (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica, etc.) potencial relacionada con la DM2, en personas mayores esta enfermedad también se asocia con un mayor riesgo de:

• Deterioro cognitivo
• Mortalidad prematura
• Disminución del funcionamiento
• Incontinencia urinaria
• Caídas lesivas
• Dolor crónico
• Polifarmacia inapropiada
• Depresión
• Algunos tipos de cáncer
• Amputación de extremidades
• Retinopatía
• Nefropatía
• Neuropatía
• Dermopatía
• Hipoglucemia
• Estado hiperosmolar
• Cetoacidosis diabética
• Infecciones
• Disfunción eréctil
• Enfermedad de Dupuytren
• Artropatía de Charcot
• Osteoartritis
• Osteoporosis
• Nicturia
• Síndrome de túnel carpiano
• Síndrome de movilidad articular limitada (manos diabéticas rígidas)
• Capsulitis adherente del hombro (síndrome de hombro congelado)
• Hiperotosis esquelética difusa idiopática (enfermedad de Forestier)

Tratamiento

Para la toma de decisiones de manejo deben considerarse factores relacionados con la persona mayor como son su expectativa de vida, su estado de funcionamiento, su estado cognitivo, su patrón de multimorbilidad crónica, el riesgo de hipoglucemias y el apoyo social con que cuenta además de la dinámica familiar; también deben tomarse en cuenta factores relacionados con la DM2 y las opciones terapéuticas, por ejemplo: tiempo de evolución de la enfermedad, el perfil de complicaciones vasculares, la presencia de limitaciones para la movilidad, caídas así como los efectos sobre la calidad de vida y el estado general de salud; la aceptación de las intervenciones terapéuticas, la relación riesgos/beneficios, la reducción de hospitalizaciones y las estrategias no farmacológicas.

Insulinización

La insulinización en las personas mayores a veces es subutilizada por miedo o ideas de que es complicada y peligrosa, sin embargo, con la disponibilidad de los análogos de insulina de acción prolongada, su uso se ha vuelto más fácil, más cómodo y más seguro. Antes de iniciar es importante valorar si la persona mayor es cognitivamente y/o físicamente apta para usar jeringas o plumas de insulina, glucómetros, así como para reconocer y tratar hipoglucemias.

Limitaciones de la hemoglobina glucosilada

Existen ciertas condiciones o circunstancias que restan validez o confiabilidad a la determinación de la HbA1c como son:

• Anemia (la cual en las personas mayores puede deberse a ferropenia, hipovitaminosis B₁₂, nefropatía crónica avanzada, mielodisplasia, etc.)
• Transfusiones sanguíneas
• Administración de eritropoyetina
• Hemodiálisis
• Hiperazoemia
• Eritrocitosis (relacionada al uso de andrógenos o a síndrome de apneas obstructivas del sueño)

Lo anterior debe tomarse en cuenta para decidir si la medición de HbA1c es pertinente o no en ciertos casos.

Metas terapéuticas

Las metas de control glucémico y factores de riesgo cardiovascular en personas mayores con DM2 deben basarse en el estado general de salud de la persona mayor, considerando la expectativa de vida y tomando en cuenta otros factores específicos de riesgo para hipoglucemias, así como valorando la capacidad de la persona mayor para adoptar y cumplir un régimen terapéutico prescrito.

Evitar las hipoglucemias sintomáticas siempre es una meta del tratamiento, pues se asocian a deshidratación, alteraciones de la visión y la cognición, aumentan el riesgo de infecciones, predisponen a la disminución del funcionamiento, incrementan el riesgo de caídas lesivas.

Información complementaria

• Gómez-Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita-Tejedor J, Rodríguez-Mañas L, González-Sarmiento E, et al. [Treatment of type 2 diabetes in the elderly]. Med Clin (Barc). 2 Feb 2013;140(3):134.e1-134.e1.
• Meneilly GS, Knip A, Miller DB, Sherifali D, Tessier D, Zahedi A. Diabetes in older people. Canadian Journal of Diabetes. Abril 2018;42:S283–95.
• Sinclair A, Dunning T, Rodriguez-Mañas L. Diabetes in older people: new insights and remaining challenges. Lancet Diabetes Endocrinol. Abril 2015;3(4):275–85.

Enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) es una de las primeras causas de muerte a nivel mundial en los adultos mayores debido al aumento en el número de personas con hipertensión, diabetes, obesidad, entre otros predisponentes.

Puntos clave

De manera natural, a partir de los 40 años se espera una disminución anual de 1 mL/min/año; por lo anterior, es esperable que un adulto mayor de 80 años por este motivo se encuentre en una categoría G2 o G3a. Esto no debe implicar que sea considerado como insuficiente, pero sí debe sugerir que sus factores comórbidos sean atendidos de manera óptima. En México, la ERC ocupa el 5º lugar como causa de muerte. En general, el mayor número de personas afectadas se encuentra entre los 60 y 85 años, siendo el género masculino el más frecuentemente afectado.

Se debe sospechar ERC cuando se documente la presencia de una lesión estructural o funcional renal por más de tres meses y con alguna implicación en la salud. Las alteraciones estructurales pueden ser quistes, dilatación del sistema calicial, o alteraciones microscópicas. Las alteraciones funcionales pueden incluir albuminuria, microhematuria.

Con motivos de clasificación, la falla renal se divide en función de su fisiopatología, grado de albuminuria y tasa de filtrado glomerular, la cual se categoriza de la siguiente forma (mL/min/1.73 m):

• G1 (normal o alta): ≥ 90
• G2 (levemente disminuida): 60-89
• G3a (leve a moderadamente disminuida): 45-59
• G3b (moderada a severamente disminuida): 30 a 45
• G4 (severamente disminuida): 15-29
• G5 (falla renal): 15

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial sistémica
• Enfermedades glomerulares
• Causas urológicas (nefrolitiasis, hiperplasia prostática benigna, cáncer de próstata)
• Obesidad
• Tabaquismo
• Infección por VIH
• Infección por virus de hepatitis B o C
• Enfermedades del sistema inmune
• Medicamentos (antibióticos, AINE, entre otros)

Cuadro clínico

Normalmente no hay datos hasta etapas avanzadas.

• En el periodo inicial: ataque al estado general, hiporexia, pérdida de peso, náusea y cansancio. En adultos mayores, el desarrollo de síndromes geriátricos pudiera ser la manifestación inicial (caídas, alteraciones cognoscitivas, pérdida de peso inexplicable)
• Etapas avanzadas: prurito, encefalopatía, retención hídrica, neuropatía

Exploración física: hipertensión, datos de alteración en los procesos del pensamiento, halitosis urémica, palidez, asterix, edema, escarcha urémica.

Estudios de laboratorio y gabinete

El diagnóstico debe de realizarse con base en la tasa de filtrado glomerular.

• Biometría hemática (identificar anemia)
• Niveles de creatinina y nitrógeno ureico en sangre
• Electrolitos séricos (identificar hiperpotasiemia, hipercalciemia, hiperfosfatemia)
• Albúmina en sangre
• Determinación de los niveles de orina de 24 h de albúmina y creatinina
• Ultrasonido renal (para evaluar morfología y alteraciones anatómicas)

Estudios complementarios: ante la sospecha de procesos inflamatorios se sugiere pedir marcadores específicos, angiografía, tomografía computada con protocolo para sistema de excreción.

Biopsia: debe realizarse cuando se observe una disminución abrupta de la tasa de filtrado, o empeoramiento de la misma sin razón aparente, cuando no se tenga clara la causa del diagnóstico o en ausencia de factores de riesgo. La edad no debe ser una contraindicación si el caso lo amerita.

Tratamiento

• Medidas generales: evitar nefrotóxicos, ajustar fármacos con excreción renal, evitar o minimizar episodios de bajo gasto cardiaco o diminución en el volumen circulante. Sugerir esquema de vacunación completo
• Retraso en la progresión: inhibidores de la angiotensina II (enalapril, lisinopril, captopril) o bloqueadores del receptor de angiotensina (losartán, telmisartán)
• Control de la presión arterial: se sugiere tener menos de 140/90 mm Hg si la excreción de albúmina en orina de 24 h es menor de 30 mg y menos de 130/80 cuando es mayor a 30 mg/24 h
• Manejo de hiperpotasiemia: la base del tratamiento es la dieta, restringir alimentos con alto contenido en potasio (jitomate, plátanos, papas). El uso de diuréticos es parte integral del tratamiento (furosemida). Por último, se pueden utilizar resinas quelantes de potasio
• Manejo de la acidosis metabólica: se sugiere dieta con mayor proporción de frutas y vegetales. Limitar el consumo de proteína de 0.8 a 1 g proteína/kg/día. Considerar el empleo de bicarbonato de sodio vía oral
• Control de niveles de glucosa: cifra óptima es 7% de hemoglobina glucosilada
• Manejo de anemia: la suplementación con hierro oral o IV mejora los síntomas y aumenta la sobrevida. Considerar el uso de eritropoyetina cuando la hemoglobina se encuentra menor a 9 g/dL
• Terapia sustitutiva renal: considerarse en pacientes con alteraciones metabólicas cuya tasa de filtrado glomerular es menor a 10-15 mL/min. Las formas son mediante diálisis peritoneal o hemodiálisis

Complicaciones

Dentro del punto de vista geriátrico, el desarrollo de síndromes geriátricos se suma a las complicaciones generales. Se describe asociación con malnutrición, deterioro funcional, caídas, demencia, depresión. Debido al alto grado de dependencia que suelen presentar estos pacientes, el desarrollo de maltrato y colapso de cuidador, son síndromes a considerar. Finalmente, las situaciones de final de la vida son parte fundamental en el entendimiento de la enfermedad. Muchos pacientes no aceptarán terapias invasivas, por lo que la implementación de cuidados paliativos deben ser consideradas, incluso desde que se diagnostica por primera vez.

Información complementaria

• CKD Evaluation and Management – KDIGO [Internet]. [Consultado: 24 Oct 2019]. Disponible en: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/.
• Mallappallil M, Friedman EA, Delano BG, McFarlane SI, Salifu MO. Chronic kidney disease in the elderly: evaluation and management. Clin Pract (Lond). 2014;11(5):525–35.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Es una obstrucción persistente al flujo aéreo, progresiva y parcialmente reversible, asociada a una respuesta exagerada al humo de tabaco y biomasa que causa inflamación crónica de las vías aéreas.

Puntos clave

La prevalencia de la EPOC está relacionada directamente con la prevalencia de tabaquismo, sin embargo, la presencia de otros factores de riesgo también influye en la misma.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Tabaquismo activo (> 20 paquetes/año) y tabaquismo pasivo
• Exposición al humo de leña (> 200 h/año)
• Exposición a biomasa
• Exposición ambiental y laboral (a polvos, humos, gases o sustancias químicas)
• Antecedentes de asma e infecciones respiratorias de repetición en la infancia
• Deficiencia de α-1 antitripsina

Cuadro clínico

Síntomas y signos respiratorios

• Tos crónica > 3 meses por dos años consecutivos
• Expectoración viscosa y purulenta
• Disnea progresiva
• Sibilancias espiratorias
• Cianosis

Efectos extrapulmonares

• Fatiga
• Pérdida de peso
• Anorexia
• Ansiedad o depresión

Estudios de laboratorio y gabinete

1. Espirometría posbroncodilatador: FEV1/FVC < 70% del predicho (GOLD) menor al límite inferior de la normalidad (recomendado).
2. DLCO: difusión pulmonar al CO disminuida (< 80% del predicho).
3. Oximetría de pulso (SpO₂ < 88%) o gasometría arterial (PaO₂ < 55 mm Hg o SaO₂ < 88%).

Tratamiento

1. Angulares:
1. Dejar de fumar.
2. Broncodilatadores (mejoran la mecánica pulmonar, la disnea y la calidad de vida): corta de 6 h de duración, de rescate (salbutamol, bromuro de ipratropio); larga de 12 h y ultra de 24 h son la piedra angular, se pueden usar como monoterapia o combinada con esteroides. Se clasifican según su mecanismo de acción: dos agonistas –formoterol, indacaterol, olodaterol, salmeterol, vilanterol. Anticolinérgicos –aclidinio, glicopirronio, tiotropio, umeclidinio.
3. Esteroides inhalados: disminuye la frecuencia de exacerbaciones y aceleran su resolución. Se recomienda iniciar en: VEF1 < 50% del predicho; dos o más exacerbaciones al año.
2. Complementarias:
1. Vacunación contra influenza y neumococo.
2. Rehabilitación pulmonar y física si el VEF1 es < 80% del predicho.
3. Manejo de trastornos afectivos (ansiedad o depresión).
3. Paliativos:
1. Oxigenoterapia.
2. Indicado si la SaO₂ es < 88% o la PaO₂ es < 55 mm Hg, o si hay datos de policitemia o de hipertensión arterial pulmonar.
3. Ventilación mecánica no invasiva: mejora la disnea o está indicado si hay datos de hipoventilación crónica.
4. Cirugía de reducción de volumen pulmonar: en bulas > 50% del pulmón afectado o enfisema localizado en lóbulos pulmonares superiores.
5. Trasplante pulmonar: indicado cuando la función pulmonar (espirometría y DLCO) es < 20% del predicho, presenta exacerbaciones frecuentes (< 2/año) o hipertensión arterial pulmonar grave.

Complicaciones

Es importante reconocerlas y tratarlas ya que causan deterioro acelerado de la función pulmonar, disminuyen la calidad de vida, se asocian a mayor mortalidad y a mayor gasto en recursos sanitarios.

Infecciosas

• Exacerbaciones infecciosas
• Neumonía
• Colonización de bronquiectasias

No infecciosas

• Enfermedad cardiaca
• Hipertensión pulmonar
• Neumotórax

Información complementaria

• Global Initiative Obstructive Lung Disease. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention. A Guide for Health Care Professionals. USA: GOLD, Inc.: 2019.
• Lung-Function Trajectories Leading to Chronic Obstructive Pulmonary Disease | NEJM [Internet]. [Consultado: 25 Oct 2019]. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411532.

Osteoartritis

Es la enfermedad articular más frecuente en los adultos mayores, de tipo crónica, degenerativa con componente inflamatorio caracterizado por pérdida progresiva del cartílago y hueso subcondral, así como daño al tejido sinovial.

Puntos clave

La osteoartritis involucra predominantemente a las articulaciones que dan soporte; rodillas, cadera, columna cervical y columna lumbosacra. Se divide en:

• Primaria o idiopática, la cual está relacionada con el envejecimiento, se presenta en adultos mayores y puede cursar de forma asintomática
• Secundaria, se refiere a la enfermedad de las articulaciones sinoviales que resulta de una condición predisponente que ha alterado adversamente a los tejidos de la articulación y puede ocurrir en pacientes jóvenes

Cerca de 80% de los adultos mayores tienen cambios radiográficos de osteoartritis primaria.

Anteriormente se pensaba que la osteoartritis sólo era secundaria al desgaste de las articulaciones, sin embargo, hoy se considera que está involucrada la mecánica anormal y la inflamación. La fisiopatología de la osteoartrosis se caracteriza por la degradación del cartílago, degeneración de ligamentos y meniscos, hipertrofia de la cápsula articular, con cambios concomitantes en el hueso por debajo del cartílago, como sobrecrecimiento marginal, desarrollo de osteofitos y esclerosis ósea subcondral. Los tejidos blandos periarticulares también se afectan, existe laxitud de ligamentos y debilidad de los músculos. La osteoartrosis es una enfermedad reumatológica no inflamatoria, sin embargo, existe evidencia de marcadores inflamatorios como: IL-1β y TNF-α en las articulaciones afectadas.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Edad
• Obesidad
• Trauma
• Genética (antecedentes familiares)
• Reducción de los niveles de las hormonas sexuales
• Debilidad muscular (sarcopenia)
• Uso frecuente de articulaciones (trabajos donde se realizan cargas pesadas y flexión)
• Infección
• Depósito de cristales
• Acromegalia
• Artritis inflamatoria previa (artritis reumatoide)
• Causas metabólicas hereditarias
• Hemoglobinopatías
• Trastornos neuropáticos que provocan artropatía de Charcot (diabetes mellitus)

Cuadro clínico

Dolor articular profundo (síntoma principal) exacerbado con la actividad física excesiva que mejora con el reposo. Otros síntomas asociados son: disminución de la función articular, crepitación, rigidez, la cual ocurre después del reposo prolongado, incluso se puede presentar rigidez matinal con una duración promedio de 5 a 10 min, pero menor a 30 min a diferencia de pacientes con artritis reumatoide.

En la exploración física se observa aumento de volumen asimétrico de las articulaciones y en ocasiones se acompaña de inflamación. Los nódulos de Heberden representan los osteofitos palpables en las articulaciones interfalángicas distales y son más frecuentes en las mujeres, en las articulaciones interfalángicas proximales reciben el nombre de nódulos de Bouchard.

Estudios de laboratorio y gabinete

Cambios radiográficos

1. Disminución del espacio periarticular.
2. Esclerosis ósea subcondral.
3. Formación de osteofitos marginales.
4. Esclerosis marginal, erosiones y seudoquistes.
5. Deformidad con pérdida de la alineación articular.

Tratamiento

Intervenciones no farmacológicas

1. Educación del paciente.
2. Aplicación de calor y frío.
3. Pérdida de peso.
4. Ejercicio.
5. Terapia física.
6. Terapia ocupacional.
7. Evitar sobrecarga en ciertas articulaciones como la rodilla y cadera.

Terapia farmacológica

• Se inicia con paracetamol para aliviar el dolor leve a moderado sin inflamación aparente; si la respuesta no es satisfactoria y existe inflamación deben considerarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE): cetoprofeno, ibuprofeno, piroxicam, diclofenaco; se debe tener cuidado en su uso por el riesgo de sangrado de tubo digestivo, falla renal, delirium. La prescripción deberá ser por periodos cortos
• Inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (CIX-2): celecoxib, con menos efectos adversos gastrointestinales, presenta un riesgo similar para falla renal. Se han asociado a eventos cardiovasculares, por lo tanto la prescripción deberá ser por periodos de cinco a siete días
• Opioide sintético como el tramadol es útil en la osteoartritis de moderada a grave, se reserva para pacientes que no han presentado mejoría. Sus efectos adversos más frecuentes son mareo, náusea y estreñimiento
• Antidepresivos como la duloxetina (SNRI) son efectivos en el tratamiento del dolor
• La terapia intraarticular incluye la inyección de corticoesteroides y viscosuplementación, las cuales proporcionan alivio del dolor y tienen un efecto antiinflamatorio en la articulación afectada
• Artroplastia total de rodilla: cuando todas las modalidades de tratamiento no son eficaces y la osteomía no es viable o si el paciente no puede realizar sus actividades de la vida diaria

Complicaciones

El riesgo de discapacidad atribuible a la osteoartritis es mayor al compararlo con otras patologías en el adulto mayor. Algunos estiman un alto costo económico, hasta 2% del PIB en Estados Unidos.

Información complementaria

• d’Hyver C, Gutiérrez LM. Enfermedades musculoesqueléticas. México: El Manual Moderno; 2014.
• Meza-Reyes G, Aldrete-Velasco J, Espinosa-Morales R, Torres-Roldán F, Díaz-Borjón A, Robles-San Román M. Osteoartrosis: implementación de los algoritmos de diagnóstico y terapéutico vigentes. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 15 Mayo 2017;55(1):67–75.

Neumonía

La neumonía es la primera causa infecciosa de muerte en todo el mundo, con un alcance mayor en la edad avanzada.

Puntos clave

Actualmente la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas la clasifica en cinco tipos:

1. Neumonía adquirida en la comunidad o comunitaria (NAC).
2. Neumonía nosocomial o de adquisición hospitalaria (NN).
3. Neumonía asociada a ventilación.
4. Neumonía en el paciente inmunodeprimido.
5. Neumonía asociada a la asistencia sanitaria o a cuidados de salud (NACS). Las NAC se pueden presentar en un paciente que:
   • estuvo hospitalizado durante dos o más días en los 90 días previos;
   • reside en centros sociosanitarios;
   • recibe tratamiento ambulatorio endovenoso, quimioterapia, hemodiálisis o
   • recibe curaciones de heridas en los últimos 30 días;
   • convive con portadores crónicos de patógenos resistentes.

Cabe destacar a la neumonía por aspiración (NAS) como un tipo no incluido dentro de la clasificación actual, pero considerada una de las más frecuentes en los ancianos frágiles; la disfagia es el principal factor y mecanismo patogénico para desarrollarla.

El neumococo sigue constituyendo el principal agente causal.

La incidencia anual de la NAC es cuatro veces mayor en los ancianos que en adultos jóvenes. Ocupa el cuarto lugar como causa de hospitalización y es la principal causa de muerte de etiología infecciosa en los adultos mayores.

Su presencia se asocia a mayor severidad, mortalidad, comorbilidad, estancia hospitalaria, peor estado funcional y desnutrición.

La principal función de la vacuna es evitar las complicaciones de la enfermedad. Está indicada su aplicación anual en otoño o invierno en todas las personas mayores de 65 años, especialmente en las que presentan enfermedades cardiovasculares o pulmonares crónicas, ancianos institucionalizados y personal que los atiende.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

Algunos cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, como la disminución de la respuesta inmune y de la movilidad ciliar bronquial son determinantes importantes de su elevada frecuencia:

• Colonización de la orofaringe por bacterias gramnegativas: pobre higiene oral, uso de antibióticos indiscriminadamente, intubación orotraqueal, xerostomía por efecto anticolinérgico de medicamentos
• Aspiración silente de secreciones orofaríngeas: disfagia orofaríngea, alteración del reflejo tusígeno de causas vasculares, reflejo gastroesofágico, uso prolongado de inhibidores de bomba de protones, traqueostomía, uso de sonda nasogástrica
• Desnutrición: deficiencia de zinc
• Institucionalización: diseminación de patógenos respiratorios
• Pobre control de comorbilidades y sus consecuencias: tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, diabetes, cáncer, delirium, inmovilidad

Estudios de laboratorio y gabinete

• Radiografía de tórax: prueba más utilizada, con sensibilidad limitada especialmente en los casos de deshidratación, neutropenia e inmovilidad
• Ecografía torácica: mayor sensibilidad que la radiografía de tórax en el diagnóstico inicial y diferencial de la neumonía en algunos casos
• Proteína-C reactiva (PCR): inespecífica, sin embargo, es de utilidad para el diagnóstico (PCR > 33) y seguimiento (PCR > 106 sugiere gravedad)
• Procalcitonina: marcador con buena especificidad para infección bacteriana o fúngica, pero con baja sensibilidad. Útil para el pronóstico o decidir la duración del tratamiento, pero no para guiar el inicio o no del tratamiento antibiótico
• Hemocultivos: su obtención rutinaria es cuestionada por el aumento de costos y riesgo de falsos positivos; sin embargo, en casos especiales existen indicaciones clínicas para el diagnóstico etiológico como: derrame pleural paraneumónico, consumo crónico de alcohol, leucopenia y hepatopatía crónica
• Cultivo de esputo: tiene baja sensibilidad y especificidad, debido a la dificultad en la toma de muestra adecuada, sin embargo, en casos especiales, existen indicaciones clínicas para el diagnóstico etiológico:
  • Derrame pleural paraneumónico (neumonía complicada): realizar hemocultivo, toracocentesis y cultivo de líquido pleural
  • Consumo crónico de alcohol: realizar hemocultivo y, si es posible, cultivo de esputo y antigenuria por Legionella y neumococo
  • Fracaso antibiótico ambulatorio: realizar cultivo de esputo y antigenuria por Legionella y neumococo
  • EPOC severa: realizar cultivo de esputo
  • Leucopenia y hepatopatía crónica: realizar hemocultivo
  • Infiltrados cavitatorios: cultivo de esputo por tuberculosis y hongos
  • Viaje reciente (últimas dos semanas): descartar Legionella (por antigenuria), serologías y cultivos según exposición epidemiológica

Herramientas de estratificación de riesgo

• Pneumonia Severity Index (PSI): índice más utilizado, no obstante, una de las principales limitaciones del PSI es su complejidad y la dificultad en obtener todos los datos en algunos casos
• CURB-65: se basa en la valoración de cinco ítems fácilmente disponibles en la práctica clínica. Existe una versión simplificada CRB-65, la cual no requiere una determinación analítica y es por tanto aplicable en la valoración ambulatoria
• Hipoxemia: las saturaciones de oxígeno menores a 92% se han validado también como un criterio de ingreso hospitalario independientemente de la estratificación del riesgo

Tratamiento

El paciente con diagnóstico de neumonía debe recibir la primera dosis de antibiótico en su primera área de atención.

• En los pacientes que han recibido antibióticos en los tres a seis meses previos, debe intentarse utilizar un antibiótico de una clase diferente al previo
• Fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino y moxifloxacino) aportan una buena actividad contra el neumococo y una amplia cobertura de los patógenos respiratorios. Se ha asociado con estancias hospitalarias más cortas que la combinación de betalactámico y macrólido
• Luego de 72 h de manejo antibiótico intravenoso está bien aceptado el paso precoz a vía oral si se cumplen las condiciones de estabilidad clínica
• Se han postulado tratamientos de no más de siete días para NAC
• Se recomiendan tratamientos de al menos 14 días si el tratamiento inicial no es activo contra el patógeno identificado, existe inestabilidad clínica persistente o si se trata de neumonías cavitadas, de etiología aspirativa o por P. aeruginosa, Legionella sp. o S. aureus

Otras medidas

• Instauración rápida de oxigenoterapia y su control clínico
• La correcta hidratación y nutrición correctas de los pacientes
• Profilaxis del tromboembolismo
• Toracocentesis en los derrames pleurales significativos
• Drenaje de los empiemas
• Tratamiento del estado de sepsis
• Indicación de ventilación mecánica
• Movilización precoz

Información complementaria

• García-Zenón T, Villalobos-Silva JA, Trabado-López ME. Neumonía comunitaria en el adulto mayor. Evid Med Invest Salud. 2013;6(1):12–7.
• González del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, Llinares P, Menéndez R, Mujal A, Navas E, et al. Guía de consenso para el abordaje de la neumonía adquirida en la comunidad en el paciente anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1 Nov 2014;49(6):279–91.

Infección de vías urinarias

El término de infección de vías urinarias (IVU) cubre una diversidad de entidades nosológicas específicas.

Puntos clave

Las IVU son las infecciones más frecuentes en personas mayores. Son más frecuentes en mujeres que en hombres. Más de 95% de las IVU en personas mayores son causadas por bacilos gramnegativos, específicamente enterobacterias. En más de 50% de los casos el microorganismo causal es Escherichia coli.

Por el sitio anatómico afectado suelen distinguirse dos tipos:

• Vía urinaria baja: conocida propiamente como cistitis; se caracteriza por afección de la vejiga y la uretra con síntomas irritativos como disuria, frecuencia y urgencia urinarias y/o dolor suprapúbico. Es el tipo de IVU más frecuente y por lo general es adquirida por el ascenso de bacterias desde el meato uretral hacia la vejiga
• Vía urinaria alta: también denominada pielonefritis; consiste en una infección de los sistemas colectores renales. Se caracteriza por fiebre, ataque al estado general y dolor irradiado a la región lumbar. Puede ocurrir por ascenso de microorganismos patógenos desde la vía urinaria baja o por diseminación hematógena

Absceso renal: consiste en la formación de un absceso en el parénquima del riñón. Por lo general sucede por diseminación hematógena.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Alteraciones de la microbiota
• Estasis urinaria (alteraciones propias de la vía urinaria o del control neurológico de la micción)
• Obstrucción al flujo de orina (estenosis, litiasis, hipertrofia prostática, neoplasias)
• Técnica de aseo anal inadecuado

Cuadro clínico

Los síntomas clásicos son: disuria, polaquiuria, urgencia miccional. En caso de evolución (mayor a tres días) y presencia de fiebre debe considerarse pielonefritis.

• Examen general de orina
• Cultivo de orina

Tratamiento

En cistitis no complicada:

1. Nitrofurantoína 100 mg cada 6 h por cinco días (no se recomienda utilizar si se sospecha una pielonefritis temprana o si la tasa de filtración glomerular es < 40 mL/min).
2. Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 h por tres días (no se recomienda utilizar si hubo otro episodio en los tres meses previos o si la resistencia local a este antibiótico es > 20%).
3. Fosfomicina 3 g, dosis única.

En los casos de pielonefritis en los que el paciente se encuentra estable, pueden manejarse de manera ambulatoria:

1. Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h por siete días.
2. Levofloxacino 750 mg cada 12 h por siete días.
3. Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 h por 14 días.
4. Antibiótico betalactámico por 10-14 días.

Si el paciente con pielonefritis muestra inestabilidad hemodinámica (tensión arterial < 90/60 mm Hg) o ausencia de mejoría después de 72 h con tratamiento ambulatorio, deberá manejarse de manera intrahospitalaria.

Complicaciones

En las personas mayores la IVU es una de las principales causas de delirium. La pielonefritis puede causar sepsis severa o choque séptico. Por esta razón está indicado el tratamiento intrahospitalario cuando no mejora o empeora tras 72 h de tratamiento ambulatorio.

La persistencia de fiebre en un paciente con IVU después de 72 h de tratamiento debe ser sospecha de un absceso renal, por lo que en estos casos está indicada la realización de un estudio de imagen renal (ultrasonido o tomografía contrastada).

Información complementaria

• Gharbi M, Drysdale JH, Lishman H, et al. Antibiotic management of urinary tract infection in elderly patients in primary care and its association with bloodstream infections and all cause mortality: population based cohort study. BMJ. 27 Feb 2019;364:l525. Publicado doi:10.1136/bmj.l525.
• Mayne S, Bowden A, Sundvall PD, Gunnarsson R. The scientific evidence for a potential link between confusion and urinary tract infection in the elderly is still confusing ―a systematic literature review. BMC Geriatr. 4 Feb 2019;19(1):32. doi: 10.1186/s12877-019-1049-7.

Osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad silenciosa, altamente prevalente en los adultos mayores, particularmente en las mujeres y con impacto significativo en costos, calidad de vida y riesgo de dependencia tras el advenimiento de una fractura.

Puntos clave

Se estima que la mitad de las mujeres y 15% de los hombres tendrá una fractura por fragilidad (osteoporótica) a lo largo de su vida. Las principales fracturas por fragilidad se localizan en cuerpos vertebrales, cadera y radio distal.

La fractura de cadera se considera la más catastrófica de las consecuencias de la osteoporosis por su impacto en la mortalidad, movilidad, dependencia y costos. Su mortalidad es cercana a 10% en la fase aguda y cercana de 30% habrán muerto al primer año. Sólo uno de cada tres recupera la movilidad y funcionalidad previas a la fractura. Se considera un factor de riesgo para institucionalización.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Osteoporosis primaria: posmenopausia, género femenino, edad, bajo peso
• Osteoporosis secundaria: género masculino, medicamentos (anticonvulsivos, citotóxicos, inmunosupresores, litio, hormonas tiroideas), hipogonadismo, glucocorticoides, alcoholismo, enfermedades asociadas a osteoporosis (hipertiroidismo, Cushing, hiperparatiroidismo, hipovitaminosis D, gastrectomía y cirugía de obesidad, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad de Parkinson)
• Para fractura: osteoporosis u osteopenia + caídas y riesgo de caídas, deprivación visual, sarcopenia y dinapenia

Cuadro clínico

• Asintomática antes de la presentación de una fractura
• Disminución progresiva de la altura del paciente por hipercifosis
• Pacientes adultos mayores con fracturas por fragilidad (traumatismo de bajo impacto)

En este caso, no requiere densitometría para hacer diagnóstico, sin embargo, se considera útil para el seguimiento posterior al inicio del tratamiento.

Estudios de laboratorio y gabinete

• Inicialmente se realizan con la intención de descartar osteoporosis secundaria
• Biometría hemática completa, calcio, fósforo, 25 vitamina D, paratohormona. En hombres, el perfil androgénico se considera básico para descartar osteoporosis secundaria
• Densitometría ósea: tiene como objetivo establecer el diagnóstico, severidad, así como tener un basal para comparar tras la instauración de tratamiento. Se suelen reportar tres puntos de importancia en una densitometría: el valor Z en el cual se compara con sujetos del mismo grupo etáreo y género. El T donde se compara con sujetos jóvenes y sanos. Estos dos últimos se expresan en desviaciones estándar, y por último la densidad mineral ósea (DMO) en g/cm². Se considera anormal un valor de T de entre –1 y –2.5 (osteopenia), y cifras menores a –2.5 corresponden a osteoporosis. En el contexto de fracturas por fragilidad previas se denomina osteoporosis establecida. Se recomienda realizar una densitometría a mujeres > 65 años, o en mujeres más jóvenes con factores de riesgo. En hombres, en todos aquellos con factores de riesgo. En ambos géneros en el caso de tener fracturas por fragilidad

Herramientas de estratificación de riesgo

Debido a la poca disponibilidad en muchos centros hospitalarios, se han desarrollado herramientas para predecir el riesgo de fractura, así como generar umbrales para inicio de tratamiento.

• FRAX®
• Q-Fracture

Tratamiento

Recomendaciones para inicio de tratamiento de la “National Osteoporosis Foundation”:

• Valor de T –2.0 en cadera
• Valor de T –1.5 con factores de riesgo para fractura
• Fracturas por fragilidad previas

Tratamiento farmacológico

• Calcio y vitamina D: se sugiere una ingesta de calcio de 1 200 mg al día y 800 U de vitamina D a todos los pacientes con osteopenia u osteoporosis

Agentes farmacológicos

1. Bisfosfonatos (alendronato, risendronato, zolendronato).
   • Antirresortivos que inhiben la actividad osteoclástica
   • Protección para fractura vertebral y no vertebral
   • Se deben dar en ayuno, con suficiente agua y esperar por lo menos 30 min antes de cualquier otra ingesta de alimentos o medicamentos, evitando acostarse inmediatamente posterior a la ingesta
   • Efectos adversos: esofagitis y úlceras gástricas
   • Contraindicados con depuración de creatinina < 30 mL/min/1.73 m²
2. Terapia de reemplazo hormonal.
   • Protección para fracturas vertebrales y no vertebrales
   • Mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores y cáncer de mama
   • Poco recomendables para adultos mayores, se suele utilizar más en la fase la perimenopausia
3. Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERS).
   • Raloxifeno es el único aprobado
   • Protección para fractura vertebral, pero no para no vertebral ni para fractura de cadera
   • Mayor riesgo de eventos tromboembólicos
4. Calcitonina.
   • Protección para fracturas vertebrales únicamente
   • Indicado para osteoporosis perimenopáusica que no tolera otros fármacos
5. Anticuerpo monoclonal del RANL-ligando (denosumab).
   • Antirresortivo potente de aplicación semestral subcutáneo
   • Efectivo para prevenir fracturas tanto vertebrales como no vertebrales
   • Útil en pacientes con insuficiencia renal crónica
   • El estudio FREEDOM extendido ha demostrado eficacia y seguridad hasta por 10 años
6. Teriparatida.
   • Único osteoformador aprobado por la FDA
   • Incremento de DMO en región vertebral y no vertebral, con efecto en prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales
   • Contraindicado en hipercalciemia y tumores óseos, riesgo de interacciones con digoxina
   • Efectos adversos: náusea, cefalea, mareo, artralgias y calambres
   • Fármaco de elección para osteoporosis con fracturas múltiples previas o pacientes de muy alto riesgo. Ciclos recomendados de 48 meses con aplicación diaria subcutánea

Condiciones asociadas

• Estado nutricional: optimizar la ingesta de calcio y vitamina D. Exposición a la luz solar contribuye a la hidroxilación de la vitamina D
• Movilidad: realizar recomendación de actividad física multicomponente de forma regular. La actividad física para aumento de fuerza, resistencia, equilibrio y flexibilidad ayudan a disminuir la pérdida de DMO
• Suspensión de factores de riesgo: evitar el tabaco y el alcohol
• Evaluación del entorno: establecer el riesgo de caídas y su prevención, barreras arquitectónicas
• Evaluación sensorial: evaluación de la visión para realizar corrección oportuna (lentes, cirugía de catarata, control de glaucoma, detección de retinopatía, etc.)
• Polifarmacia: revisión de la medicación y retiro de medicamentos potencialmente inapropiados
• Rehabilitación: rehabilitación y reeducación de la marcha en pacientes posoperados de fractura de cadera
• Uso de ayudas técnicas: recomendación de ayudas técnicas como bastón o andadera en pacientes con alto riesgo de caídas

Información complementaria

• Compston J, Cooper A, Cooper C, Gittoes N, Gregson C, et al. and National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) (2017). UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of osteoporosis, 12(1), 43. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s11657-017-0324-5.
• Nair BKR (ed). Geriatric Medicine: A problem-based approach [Internet]. Springer Singapore; 2018 [Consultado: 31 Oct 2019]. Disponible en: https://www.springer.com/gp/book/9789811032523.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo primario es una condición endocrina patológica caracterizada por la deficiencia en la síntesis o secreción de hormonas tiroideas con múltiples consecuencias orgánicas que deterioran el estado de salud del individuo.

Puntos clave

La prevalencia de hipotiroidismo primario en población general es de 0.2 a 6%, en mujeres es ocho veces más frecuente que en hombres. Es más común en pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunitarias y más prevalente en poblaciones con ingesta deficiente de yodo.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Deficiencia/exceso en el consumo de yodo
• Antecedentes de enfermedades del sistema inmune (DM1, gastritis atrófica autoinmunitaria, enfermedad celiaca)
• Síndrome de Down
• Síndrome de Turner

Cuadro clínico

• Cardiovascular: extenuación física, fatiga, bradicardia, disfunción diastólica, hipertensión arterial, derrame pericárdico
• Gastrointestinal: estreñimiento, hipomotilidad, esteatohepatitis
• Músculo esquelético: debilidad muscular, mialgias, artralgias, elevación de la CPK, disminución de la densidad mineral ósea
• Neurosensorial: disfonía, disgeusia, hipoacusia, neuropatía sensitiva
• Piel y anexos: alopecia y xerosis
• Metabolismo general: intolerancia al frío, ganancia de peso, fatiga, mixedema, hipotermia
• Otros: infertilidad, galactorrea, macroglosia, bocio, hiponatriemia, anemia, túnel del carpo, alteraciones cognitivas, apnea de sueño

TSH: por arriba del rango de referencia.

T4: Tiroxina libre por debajo del rango de referencia.

Tratamiento

En la mayoría de los pacientes el tratamiento es permanente y deberá mantenerse de por vida.

Sustitución hormonal mediante la administración oral de tiroxina sintética (T4, levotiroxina). La dosis inicial se calcula a partir del peso corporal y habitualmente es de 1.6 µg/kg/día, deberá ajustarse a partir del valor de TSH. En general, debe buscarse mantener la TSH entre 0.5 y 2.5 mU/L.

En adultos mayores la dosis inicial recomendada suele ser 25 µg/día (12.5 µg/día si se trata de un paciente con cardiopatía). La dosis se ajustará paulatinamente cada cuatro a seis semanas hasta que la TSH alcance el límite alto de la normalidad.

Complicaciones

Las complicaciones en ausencia de tratamiento son poco frecuentes, el coma mixedematoso es una condición patológica consecuencia de una deficiencia severa de hormona tiroidea con una alta mortalidad que se caracteriza por letargia, hipotermia, bradicardia y que puede ocasionar disfunción orgánica múltiple.

Información complementaria

• Calsolaro V, Niccolai F, Pasqualetti G, Tognini S, Magno S, Riccioni T, et al. Hypothyroidism in the elderly: Who should be treated and how? Journal of the Endocrine Society. January 2019;3(1):146–158. Disponible en: https://doi.org/10.1210/js.2018-00207.
• Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, Peeters RP. Hypothyroidism. Lancet. 23 Sept 2017;390(10101):1550–62.

Síndromes geriátricos

Alteraciones de memoria y demencias

La demencia es un síndrome caracterizado por el deterioro crónico y adquirido de las funciones mentales, respecto al nivel previo del individuo, lo suficientemente grave como para causar interferencia con las actividades de la vida diaria.

Puntos clave

• En el año 2010 la prevalencia mundial se estimó en 4.7% en personas de 60 años y más (35.6 millones de personas con demencia); 57.7% vivían en países de bajos y medianos ingresos
• Para el 2050 se espera un incremento a 115.4 millones de personas con demencia; con una mayor proporción en países de bajos ingresos (70.5%)
• En México la prevalencia alcanza 7.9% según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012
• La prevalencia es mayor en mujeres y se incrementa exponencialmente con la edad
• La incidencia se duplica cada 5.9 años; siendo de 3.1 casos nuevos por 1 000 personas/año en el grupo de 60 a 64 años y 175 casos nuevos por 1 000 personas/año en mayores de 95 años
• Las intervenciones preventivas son la actividad física regular, el control de los factores de riesgo vascular, no fumar, mantener una dieta y peso saludables
• Intervenciones aisladas no han demostrado beneficio, se requiere una intervención multicomponente
• La evidencia no respalda el uso de ningún medicamento o suplemento de venta libre para prevenir el deterioro cognitivo

Evaluación y diagnóstico

Los objetivos de la evaluación cognitiva son:

1. Diagnóstico clínico: establecer si la demencia está presente mediante los criterios diagnósticos de Trastorno Neurocognitivo Mayor DSM-5.
2. Diagnóstico etiológico: determinar la posible causa.
3. Estadificación: estimar el grado de deterioro cognitivo y sus consecuencias funcionales.
4. Plan integral de manejo: considerar control de factores de riesgo; identificación y manejo de comorbilidades y factores contribuyentes; tratamiento farmacológico y no farmacológico de la demencia y de los síntomas conductuales y psiquiátricos; pronóstico; temas referentes a asuntos legales, financieros y voluntades anticipadas.

La evaluación inicial debe incluir al menos los siguientes elementos:

Historia clínica completa

• La información debe obtenerse, siempre que sea posible, tanto del paciente como de un informante confiable (de preferencia en un interrogatorio por separado)
• Definir el inicio y la progresión de los síntomas (si es súbito o gradual, en meses o años)
• Identificar el o los dominios(s) cognitivo(s) afectado(s) al inicio de la enfermedad
• Caracterizar la cognición y las manifestaciones en el comportamiento
  • La enfermedad de Alzheimer y otras demencias neurodegenerativas presentan un inicio gradual y relativamente lento, a lo largo de años, del deterioro cognitivo
  • En la demencia vascular, la aparición de los síntomas puede ser más abrupta o mostrar un deterioro escalonado
  • Reporte de conductas incómodas, síntomas depresivos, ansiedad, entre otros
• Determinar el impacto que la queja cognitiva tiene sobre la funcionalidad:
  • En etapas tempranas, el deterioro funcional es más de las funciones instrumentadas de la vida diaria como finanzas, transporte, atención normal a aficiones y la habilidad de aprender cosas nuevas
• Examen neurológico con énfasis en el estado mental
  • Se deben evaluar múltiples dominios cognitivos con una o más pruebas estandarizadas
  • La evaluación neuropsicológica puede ser útil cuando existen dudas diagnósticas aun con las pruebas de detección
  • El resto del examen neurológico puede dar pistas importantes sobre la etiología, principalmente para los trastornos menos comunes
  • Hallazgos focales compatibles con un evento vascular cerebral, o un trastorno de la marcha que puede apoyar la contribución de la enfermedad cerebrovascular a la demencia
  • Signos de parkinsonismo como lentificación de los movimientos, discreto incremento en el tono, marcha parkinsoniana, inestabilidad postural con ausencia de temblor en reposo, que pueden apuntar a una demencia con cuerpos de Lewy
• Pruebas de laboratorio para descartar causas tratables o contribuyentes de deterioro cognitivo
  • Se recomienda solicitar biometría hemática, electrolitos séricos, glucosa, BUN/creatinina, perfil tiroideo, vitamina B₁₂ y folatos, pruebas hepáticas
• Imagen cerebral estructural
  • Se prefiere la resonancia magnética sobre la tomografía computada siempre que sea posible

Los biomarcadores se han desarrollado para identificar causas específicas de demencia, para la mayoría de estos trastornos todavía están siendo validados y aún no se recomiendan para su uso clínico.

Los biomarcadores para la enfermedad de Alzheimer se pueden clasificar en:

• Marcadores de acumulación de betaamiloide Aβ (A): medición de Aβ1–42 en líquido cefalorraquídeo (LCR); evidencia de depósitos de Aβ por PET
• Marcadores de daño neuronal o neurodegeneración: medición de proteína tau fosforilada 181 (tau-P) y proteína tau total; PET con marcadores tau específicos
• En el perfil característico en la enfermedad de Alzheimer se observa una disminución de Aβ1-42 con tau-P elevada en el LCR

Para facilitar el diagnóstico del subtipo específico de la demencia, diversos grupos de trabajo a nivel internacional han desarrollado criterios clínicos específicos.

Tratamiento

Debe ser individualizado y multimodal

• Manejo de causas tratables
• Tratamiento del deterioro cognitivo
  • Actualmente no existen terapias modificadoras para ninguna de las enfermedades neurodegenerativas
  • Los tratamientos farmacológicos sintomáticos
  • Hay cuatro medicamentos aprobados: tres inhibidores de colinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina) y un antagonista no competitivo del receptor de N-metil-D-aspartato (memantina)
  • El beneficio es modesto en la enfermedad de Alzheimer, la evidencia es débil para su uso en otras demencias como demencia vascular y demencia con cuerpos de Lewy
• Tratamiento de síntomas conductuales y psiquiátricos
  • El manejo no farmacológico es el de primera línea (p. ej., psicoterapia)
  • Los antipsicóticos y las benzodiazepinas deben usarse con precaución y sólo si las intervenciones no farmacológicas han fallado

Información complementaria

• Bernstein A, Rogers KM, Possin KL, et al. Dementia assessment and management in primary care settings: a survey of current provider practices in the United States. BMC Health Serv Res. 29 Nov 2019;19(1):919. doi:10.1186/s12913-019-4603-2.
• Gale SA, Acar D, Daffner KR. Dementia. The American Journal of Medicine. 1 Oct 2018;131(10):1161–9.
• Sosa-Ortiz AL, Acosta-Castillo I, Prince MJ. Epidemiology of dementias and Alzheimer’s disease. Arch Med Res. Noviembre de 2012;43(8):600–8.
• WHO | Dementia: a public health priority [Internet]. WHO. [Consultado: 22 Oct 2019]. Disponible en: http://www.who.int/mental_health/publications/dementia_report_2012/en/.

Depresión

Es un conjunto de síntomas manifestados por la pérdida de interés y de satisfacción por las actividades y experiencias de la vida diaria.

Puntos clave

Aproximadamente 15% de las personas mayores sufren algún trastorno mental, la depresión es la enfermedad mental más frecuente y la principal causa de discapacidad.

Afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo, 6-10% de personas mayores en atención primaria y 30% en cuidados a largo plazo.

Predominio del sexo femenino en relación 2:1.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Discapacidad
• Comorbilidad
• Institucionalización
• Aislamiento
• Dolor crónico
• Déficit sensorial
• Duelo

Herramientas de tamizaje

Existen herramientas de fácil aplicación que nos permite realizar la valoración inicial de pacientes mayores:

• Escala de depresión del centro de estudios epidemiológicos (CES-D 7 reactivos)
• Escala de Depresión Geriátrica (Geriatric Depression Scale; GDS)

Estas escalas permiten identificar la presencia de síntomas depresivos, la utilidad de estas herramientas es su valor predictivo negativo (95%), la ausencia de síntomas prácticamente descarta la presencia de episodio depresivo mayor.

La positividad en estas pruebas exige profundizar en la evaluación clínica del estado de ánimo.

Criterios DSM-V

1. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo periodo de 2 semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es 1) estado de ánimo deprimido o 2) pérdida de interés o de placer.
   1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso).
   2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación).
   3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más de 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
   4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
   5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
   6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
   7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
   8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).
   9. Pensamientos de muertes recurrentes (no sólo miedo a morir, ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo).
2. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
3. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.
4. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
5. Nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco.

Prevención

Identificar factores de riesgo y difundir programas que fomenten el ejercicio, el pensamiento positivo y el manejo del estrés.

Tratamiento

Psicoterapia

• Ofrecer a la persona la oportunidad de hablar, preferiblemente en un área privada
• Preguntar sobre los factores psicosociales estresantes, dificultades sociales y la capacidad para resolver problemas
• Identificar maltrato y referir a centros de atención
• Involucrar familiares de apoyo

Psicoeducación: recomendar continuidad de las actividades que solían ser interesantes o placenteras.

• Reuniones con familiares, amigos y vecinos
• Actividades sociales, comunitarias y deportivas
• Mantener un ciclo de sueño regular
• Actividad física periódica gradual comenzando con 5 min, hasta alcanzar una duración moderada de 45 min cinco veces por semana

Farmacológico

• Seleccionar un antidepresivo considerado el patrón de síntomas que presenta, efectos secundarios, interacciones medicamentosas y vida media
• La combinación de antidepresivos con psicotrópicos requiere la valoración del especialista
• Iniciar con la mitad de la dosis recomendada y aumentar gradualmente al cabo de dos a cuatro semanas para mejorar la tolerancia y minimizar efectos adversos

Seguimiento

• Debe realizarse por diferentes medios: personalmente en el consultorio, por teléfono, y/o con visitas domiciliarias
• Los pacientes con riesgo de autolesión o suicidio deben valorarse por un servicio especializado semanalmente
• Citas mensuales para evaluar logros del tratamiento

Vigilancia

• Mes 1:
  • Posibles efectos secundarios
  • Reducción de los síntomas al menos de 25%, de lo contrario cambiar de grupo farmacológico
• Mes 2:
  • Posibles efectos secundarios
  • Reducción de los síntomas al menos de 50%, de lo contrario cambiar de grupo farmacológico
• Mes 9-12:
  • Remisión de síntomas para iniciar reducción gradual de la dosis en un periodo de cuatro semanas

Información complementaria

• Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Diagnóstico y tratamiento del trastorno depresivo en el adulto. Guía de práctica clínica [Internet] México: Secretaría de Salud. 2015. Consultado: 29 Oct 2019. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/161_GPC_TRASTORNO_DEPRESIVO/Imss_161ER.pdf.
• Salinas-Rodríguez A, Manrique-Espinoza B, Acosta-Castillo GI, Franco-Núñez A, Rosas-Carrasco Ó, Gutiérrez-Robledo LM, et al. Validación de un punto de corte para la versión breve de la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos en adultos mayores mexicanos. Salud Pub Mex. Junio 2014;56(3):279–85.
• WHO | mhGAP Intervention Guide - Version 2.0 [Internet]. WHO. [consultado: 23 Oct 2019]. Disponible en: http://www.who.int/mental_health/mhgap/mhGAP_intervention_guide_02/en/.

Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria es cualquier queja de salida de orina que provoque molestias al paciente (International Continence Society). Por otro lado, este padecimiento forma parte de los síndromes geriátricos más representativos por su alta frecuencia e impacto en la salud de las personas.

Puntos clave

Prevalencia en las personas mayores de 65 años:

• Comunidad 10-15%
• Hospital 25-57%
• Cuidados de largo plazo hasta 75%
• Más frecuente en mujeres

Complicación común en pacientes que estuvieron con catéter vesical previamente.

Enviar al paciente al médico especialista en caso de hematuria, dolor severo, infección recurrente de vías urinarias, examen rectal digital anormal, sospecha de afección neurológica, antecedentes de radioterapia y sospecha de masa pélvica u abdominal.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• A mayor edad se incrementa la frecuencia de este padecimiento
• Obesidad
• Múltiples embarazos
• Partos múltiples
• Tabaquismo
• Diabetes mellitus
• Antecedentes quirúrgicos: región pélvica, próstata, histerectomía
• Antecedentes médicos neurológicos: demencia, deterioro cognitivo, enfermedad vascular cerebral, lesiones de columna vertebral
• Patología prostática
• Quimioterapia y/o radioterapia
• Medicamentos

Cuadro clínico

• Incontinencia urinaria por vejiga hiperactiva: pérdida involuntaria de orina con urgencia miccional, polaquiuria y nicturia; es la más común en personas mayores
• Incontinencia urinaria de esfuerzo: pérdida involuntaria de orina al realizar actividades (aumento de presión intraabdominal) o esfuerzo físico (actividad deportiva)
• Incontinencia urinaria de urgencia: pérdida involuntaria de orina asociada a deseo y urgencia de orinar, generalmente súbito y con sensación de escape involuntario inmediato
• Incontinencia urinaria mixta: pérdida involuntaria de orina asociada a esfuerzo físico y con sensación de urgencia miccional
• Incontinencia urinaria por rebosamiento: inicio con dificultad para iniciar la micción, sensación de micción incompleta, ausencia de deseo de orinar, escapes de orina de poco volumen, en ocasiones con retención urinaria completa

Diagnóstico

• Se basa en la realización de una historia clínica que incluya antecedentes completos, examen físico abdominal para excluir retención urinaria y masas pélvicas; examen perineal que incluye genitales externos, examen vaginal o rectal, contracción del piso pélvico, examen prostático, examen de dermatomas de región sacra
• Diario miccional: se recomienda para medir el volumen urinario de 24 h, frecuencia de micción (día y noche), volumen miccional medio, urgencia miccional y episodios de incontinencia urinaria. Es recomendable realizarlo por tres a siete días. Tiene impacto positivo en el tratamiento conductual con su uso prolongado

Estudios de laboratorio y gabinete

• Análisis de orina: siempre realizar en la evaluación inicial; deberá tratarse la infección de vías en caso de que sea patológico y revalorar al paciente posterior al tratamiento. La bacteriuria asintomática no es causa de incontinencia urinaria y no deberá tratarse rutinariamente
• Medición de volumen urinario residual posmiccional: deberá realizarse en caso de sospecha de obstrucción vesical y el método de elección es la ultrasonografía al ser precisa y menos invasiva. No debe realizarse en todos los casos de incontinencia
• Estudio urodinámico: no es un estudio rutinario para todos los pacientes, se realiza en centros especializados para una evaluación objetiva de los síntomas del tracto urinario inferior, a fin de ofrecer diversas opciones de tratamiento, así como medir la respuesta a tratamientos instaurados
• Radioimagen: no deberán realizarse rutinariamente imágenes del tracto urinario superior o inferior como parte de la evaluación de la incontinencia urinaria

Tratamiento

Tratamiento conservador

1. Tratamiento y control adecuado de enfermedades que pueden exacerbar o precipitar la incontinencia urinaria: insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, antecedentes de ésta, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, demencia, depresión, síndrome metabólico, apnea obstructiva del sueño.
2. Medicamentos potencialmente inapropiados. Revisar todos los fármacos que toma el paciente y hacer ajustes de acuerdo a las buenas prácticas de prescripción farmacológica, es recomendable utilizar los criterios explícitos Beers y STOPP/START.
3. Estreñimiento: tiene una frecuencia elevada en las personas mayores y se encuentra relacionado a la incontinencia urinaria. Deberá darse tratamiento médico para su resolución.
4. Productos y dispositivos: indicados cuando el tratamiento no mejora la incontinencia urinaria y cuando los riesgos de la terapéutica son mayores a los beneficios. Existen múltiples productos: materiales absorbentes (toallas), catéteres urinarios, dispositivos de recolección externa, pinzas peneanas y dispositivos intravaginales.

Hábitos y factores de riesgo

• Reducción de cafeína
• Ejercicio físico para fortalecer la musculatura del piso pélvico
• Ingesta de líquidos reducida por la noche para mejorar los síntomas
• Obesidad: plantear reducción de peso en pacientes que tengan alto impacto en su calidad de vida por incontinencia urinaria
• Tabaquismo: dejar de fumar puede mejorar los síntomas en aquellos pacientes con incontinencia de urgencia

Terapias conductuales y físicas

1. Horarios de micción: establecer horarios para contención temporal de la micción y posterior micción sugerida resulta útil en pacientes con deterioro cognitivo o demencia, así como en personas con deterioro importante de su capacidad funcional.
2. Entrenamiento vesical: de comprobado beneficio sobre todo en mujeres y se deberá realizar rutinariamente para que los beneficios sean constantes.
3. El entrenamiento muscular de piso pélvico es eficaz para curar la incontinencia urinaria y mejorar la calidad de vida.
4. Estimulación eléctrica con electrodos superficiales: aún es incierto el beneficio como terapia sola, pero potencia el efecto del entrenamiento muscular del piso pélvico.
5. Estimulación del nervio tibial posterior (percutáneo) mejora la incontinencia urinaria en mujeres. Indicado cuando la terapia antimuscarínica está contraindicada o no es tolerada. Útil en pacientes con deterioro cognitivo o demencia. Mejora la recuperación en pacientes sometidos a prostatectomía radical.
6. Pesario o anillo de incontinencia para incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres.

Tratamiento farmacológico

1. Antimuscarínicos (anticolinérgicos) como oxibutinina, sofifenacina, tolterodina, propiverina, trospium, así como mirabegrón (agonista beta 3) son útiles sobre todo en incontinencia urinaria de urgencia. Sin embargo, en la persona mayor diversos estudios han demostrado deterioro cognitivo, alteraciones en el metabolismo de sistema nervioso central y atrofia cerebral, al igual que generación de carga anticolinérgica. Por lo tanto, sólo en casos seleccionados y con seguimiento estricto deberá darse este tipo de terapéutica. Otros síntomas comunes con estos fármacos son boca seca y estreñimiento. Contraindicados en caso de glaucoma de ángulo estrecho y retención urinaria.
2. Duloxetina. Está descrita como tratamiento para incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta sin indicación quirúrgica, por lo cual puede ser una terapéutica útil en pacientes que cursan además con depresión mayor o dolor de tipo neuropático.
3. Estrógenos intravaginales. Están indicados para mejorar los síntomas de incontinencia urinaria y síntomas de atrofia vulvovaginal a corto plazo. Se considera una terapia segura a corto y largo plazos.
4. Toxína botulínica indicada en incontinencia urinaria de urgencia de tipo neurogénico o idiopática refractaria a tratamiento.
5. Alfaagonistas o inhibidores de 5-alfarreductasa en pacientes con agrandamiento prostático con incontinencia urinaria para mejoría de síntomas en lo que se determina resolución quirúrgica por un especialista.

Tratamiento quirúrgico

• Deberá ser enviado en casos resistentes al tratamiento y será realizado por el especialista en la materia

Información complementaria

• Aharony L, De Cock J, Nuotio MS, Pedone C, Rifel J, Vande-Walle N, et al. Consensus document on the management of urinary incontinence in older people. European Geriatric Medicine. 1 Jul 2017;8(3):210–5.
• Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Detección, diagnóstico y tratamiento inicial de incontinencia urinaria en la mujer. Guía de Referencia Rápida. [Internet] México: Secretaría de Salud. 2009. Consultado: 29 Oct 2019. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/056_GPC_IncontinenciaUrinaria/GPC_Incontinencia_Urinaria_CENETEC.pdf.
• Consensus document on the detection and diagnosis of urinary incontinence in older people - ScienceDirect [Internet]. [Consultado: 23 Oct 2019]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1878764917300670?via%3Dihub.

Estreñimiento

Es un trastorno funcional intestinal caracterizado por defecación infrecuente, dificultosa o incompleta. Puede asociarse con dolor y distensión abdominal sin que éstos sean los principales síntomas.

Puntos clave

El estreñimiento crónico en personas mayores de 60 años tiene una prevalencia de 15 a 20%, a los 84 años puede llegar a 37%. En cuidados a largo plazo puede llegar hasta 80%.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Sexo femenino
• Inactividad física
• Bajo nivel de ingresos
• Polifarmacia
• Ingesta baja de fibra
• Depresión

Según los criterios de Roma IV, el estreñimiento (constipación) crónico se define como:

1. La presencia de características que permanecen al menos tres meses, con inicio de síntomas seis meses previos al diagnóstico.
2. Dos o más criterios para 25% de las defecaciones:
   1. Esfuerzo excesivo.
   2. Heces duras.
   3. Sensación de evacuación incompleta.
   4. Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal.
   5. Procedimientos manuales para facilitar la defecación.
   6. Menos de tres deposiciones espontáneas a la semana.
   7. La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes.
   8. No deben existir criterios de diagnóstico de síndrome de intestino irritable.

Tratamiento

Dependerá de las causas detectadas en la evaluación inicial; cuando el paciente no responde a las medidas iniciales, como aumento de consumo de líquidos, fibra, ajuste de medicamentos que sean potenciales causantes, incremento en la movilidad, manejo ambiental; se debe iniciar el uso de laxantes y titular según la respuesta clínica.

• Laxantes formadores de bolo: se recomienda la fibra soluble (psyllium, meticelulosa, inulina, policarbofilo de calcio) sobre la insoluble por tener mayor nivel de evidencia y tolerancia gastrointestinal
• Laxantes osmóticos: lactulosa, polientilenglicol (PEG), sulfato de magnesio. Este último se debe usar con precaución en pacientes con disminución de la tasa de filtración glomerular
• Laxantes estimulantes: bisacodilo, aceite de ricino, fenolftaleína, antraquinonas (senósidos AB)
• Lubricantes: aceite mineral, glicerina, docusato de sodio (suavizan las heces)
• Procinéticos: mosaprida, itoprida, prucaloprida (seguros, con buena tolerancia)
• Secretagogos: linaclotida y lubiprostona
• Probióticos: beneficiosos y con pocos efectos adversos

Prevención

La prevención del estreñimiento requiere de una evaluación y manejo integral identificando las personas que tengan mayor riesgo. Se recomiendan las siguientes medidas:

• Ingesta de líquidos: mantener hidratación adecuada con volúmenes cercanos a 1 500 mL en 24 h (si no existe contraindicación como insuficiencia renal, insuficiencia hepática o insuficiencia cardiaca)
• Dieta: el consumo de alimentos con alto contenido de fibra (25 g/día) mejora el tránsito intestinal
• Nivel de actividad física: la poca movilidad aumenta el riesgo de estreñimiento
• Factores ambientales: falta de privacidad, necesidad de asistencia o presencia de barreras arquitectónicas en los servicios sanitarios empeoran el estreñimiento
• Factores psicológicos y soporte social: el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo disminuye la prevalencia de estreñimiento. Garantizar soporte social mejora la calidad de vida de las personas con este trastorno gastrointestinal

Información complementaria

• Gau J-T, Acharya UH, Khan MS, Kao T-C. Risk factors associated with lower defecation frequency in hospitalized older adults: a case control study. BMC Geriatr. 10 Abril 2015;15:44.
• Ke MY, Wang YK. Epidemiology and research progress of chronic constipation in the elderly. Prac Geriatr. 2010;24:92-94.
• Zheng S, Yao J. Expert consensus on the assessment and treatment of chronic constipation in the elderly. Aging Medicine. 2018;1(1):8–17.

Trastornos de la marcha y caídas

La marcha se relaciona con la funcionalidad y el grado de independencia además de impactar en la calidad de vida y las redes sociales de las personas mayores.

Puntos clave

Los trastornos de la marcha son un problema común; se estima que 15% de los mayores de 65 años y 25% de los mayores de 75 años tiene trastornos de la marcha.

Ochenta por ciento de las caídas están relacionadas con trastornos de la marcha y el balance. Una tercera parte de los adultos mayores de 65 años y 50% de los adultos mayores de 80 años se caen año con año.

Las caídas causan lesiones menores en 37%, y entre 10 y 15%, lesiones mayores (2% fractura de cadera). Constituyen 14% de los ingresos a urgencias. Hasta 30-40% de los pacientes que caen desarrollan miedo a caer. Las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones accidentales o no intencionales. Veinticinco por ciento de los adultos mayores que sufren fractura de cadera mueren en los siguientes seis meses.

Los trastornos de la marcha pueden deberse a diversas alteraciones: déficit sensorial múltiple (afectación de los sistemas aferentes mayores: visual, propioceptivo o vestibular); trastorno de los sistemas osteoneuromusculares periféricos (artritis, miopatía, neuropatía periférica, entre otras); mielopatía (espondilosis cervical); infartos cerebrales (marcha hemipléjica, hemiparética espástica); trastornos del movimiento (marchas distónicas, coreicas hemibalísticas, parapléjica y ataxia cerebelar); trastornos extrapiramidales (enfermedad de Parkinson: temblor, rigidez, bradicinesia y trastornos posturales) asociados a las demencias degenerativas (enfermedad de Alzheimer), hidrocefalia normotensa (tríada de trastorno de marcha, incontinencia urinaria y demencia), así como trastorno psicógeno (por el miedo a caerse).

Muchas de las caídas son multifactoriales, y se agrega la falta de adaptación del entorno a las necesidades de la población de edad avanzada. El riesgo de caídas aumenta linealmente con el número de factores de riesgo. Cabe destacar que la caída puede ser sólo un síntoma de una enfermedad subyacente, la cual no se ha diagnosticado o controlado adecuadamente.

La prevención de caídas requiere una combinación del tratamiento médico, rehabilitación, modificación ambiental y uso de cierta tecnología. Asimismo, se deben considerar políticas que creen entornos más seguros y reduzcan los factores de riesgo y promover la educación individual y comunitaria para aumentar la concienciación.

Los programas de prevención de las caídas en los ancianos pueden incluir varios componentes, como la intervención clínica para identificar y modificar factores de riesgo:

• Identificar alteraciones de la marcha
• Revisión de la medicación
• Identificar confusión mental
• Identificar la sarcopenia
• Evaluación y tratamiento de los trastornos visuales corregibles
• Investigar y tratar la osteoporosis
• Búsqueda y tratamiento de la hipotensión postural
• Prescripción de dispositivos asistenciales apropiados para paliar los problemas físicos y sensoriales (auxiliares de la marcha, protectores de cadera)
• Ejercicio: fortalecimiento muscular y ejercicios de equilibrio prescritos por profesionales sanitarios con formación adecuada
• Programas grupales comunitarios (incluyendo la educación para prevenir las caídas y ejercicios del tipo tai-chi)
• Evaluación e intervención en los riesgos de casa (escaleras, muebles, barandales, iluminación)
• Terapia ocupacional, tratamiento conductual
• Los pacientes de alto riesgo deben portar un celular o un dispositivo personal de alerta para disminuir el riesgo de permanecer durante largos periodos inmóvil en caso de una caída

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

Intrínsecos

• Edad (a mayor edad mayor riesgo de caídas)
• Sexo femenino
• Lentificación de los reflejos
• Disminución de la propiocepción
• Disminución de la respuesta pupilar a la variación de la luz
• Engrosamiento y pérdida de la elasticidad del lente
• Déficits cognitivos (demencia)
• Condiciones crónicas (diabetes mellitus, neurológicas, cardiacas u otras afecciones discapacitantes)
• Enfermedades agudas
• Conductas

Extrínsecos

• Medicamentos
• Uso de alcohol/drogas
• Calzado
• Dispositivos de asistencia
• Características de la casa y comunidad (barreras arquitectónicas: bañeras, escaleras, altura de la cama, muebles de baño, tapetes, ambientes hacinados)

Se recomienda investigar en todos los adultos mayores de 65 años el riesgo de caídas anualmente, mediante la siguiente pregunta: ¿se ha caído dos o más veces en los últimos 12 meses? o ¿se ha caído en los últimos seis meses?; así como si ha buscado atención médica por una caída o si se siente inestable al caminar. A los pacientes que responden positivamente tienen un mayor riesgo de caer y requieren una mayor evaluación.

La evaluación incluye la historia de caída, revisión de medicamentos, examen físico, funcional y ambiental.

La historia de la caída debe incluir: el número de caídas en el último año, las circunstancias de la caída, síntomas premonitorios, localización, calzado, uso de auxiliar de la marcha y visual, habilidad para levantarse después de la caída, hora del día, lesiones y tratamiento médico recibido. Los mecanismos más frecuentes de caída son: resbalón 39%, tropiezo 27%, pérdida de equilibrio 23%.

Los medicamentos que aumentan el riesgo de caídas son los psicoactivos (benzodiazepinas, antidepresivos, antipsicóticos), antihipertensivos y la polifarmacia.

El examen físico debe incluir: signos vitales, agudeza visual, examen cardiaco, evaluación de la marcha y balance, examen neurológico (cognitivo, sensorial, propiocepción, fuerza muscular de las extremidades inferiores, reflejos, movimiento articular, función cerebelar, corteza motora y ganglios basales) y búsqueda de hipotensión postural, examen podológico.

La escala de marcha y balance de Tinetti es útil para detectar riesgo de caídas, sin embargo, requiere un tiempo de 8-10 min para completarla.

La prueba de “Timed Up and Go” es sencilla, y útil en la práctica clínica, toma menos de 1 min realizarla, mide el tiempo que tarda el adulto mayor en levantarse de una silla, caminar 3 m con su auxiliar habitual, girar y regresar a la silla para sentarse de nuevo. Un tiempo de 12 s o más para completarla sugiere riesgo de caídas.

El examen cognitivo es también importante, las personas con deterioro cognitivo moderado a severo tienen riesgo de caídas.

Estudios de laboratorio y gabinete

• Biometría hemática
• Glucosa
• Electrolitos séricos
• Pruebas de función renal, hepática, tiroidea
• Niveles de vitamina B₁₂
• Niveles de 25-hidroxivitamina D
• Densitometría ósea (si no ha realizado previamente)
• Tomografía e imagen por resonancia magnética (con base en el cuadro clínico y si existen antecedentes de traumatismo craneal o un déficit focal nuevo)
• Holter, enzimas cardiacas y ecocardiograma (si existe sospecha de causa cardiaca)
• Ultrasonido doppler (si se sospecha enfermedad carotídea)

En algunas ocasiones se requiere la valoración oftalmológica y otorrinolaringológica.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es la disminución de la probabilidad de caer, disminución del riesgo de lesión, mantener el nivel más alto de movilidad y continuar un seguimiento.

Requiere de un abordaje multidisciplinario, donde participe enfermería, terapia física, terapia ocupacional, psicología y trabajo social, además de otras especialidades de acuerdo a las necesidades del paciente.

• Ejercicio: el paciente con síndrome de caídas se debe incorporar a un programa de reacondicionamiento de la marcha y el equilibrio, por lo que deberá ser referido al servicio de medicina física y rehabilitación. Las intervenciones que mejoran la fuerza y el balance son efectivas, pueden ser programas realizados en casa o en grupos en la comunidad, se recomienda un tratamiento prescrito y supervisado individualmente por un profesional
• Educar al paciente: informar que las caídas pueden prevenirse, presentar opciones personalizadas, enfocar estrategias para aumentar la calidad de vida que mantengan la independencia

El riesgo de caída puede disminuirse al modificar incluso pocos factores contribuyentes. El balance, los medicamentos y la seguridad en el hogar deben ser evaluados en todos los pacientes con alto riesgo.

En pacientes con demencia el ejercicio mejora la marcha y balance, siendo necesario trabajar con los cuidadores para las modificaciones del hogar y la forma de realizar las actividades en la casa.

• Auxiliares de la marcha: la utilización de un auxiliar de la marcha puede ser útil en un inicio; son dispositivos hechos de diversos materiales y diseños para auxiliar a las personas con problemas de la marcha, trastornos de equilibrio o ambos en su traslado, permitiendo mantener la movilidad. Pueden dividirse en tres grupos: bastones, muletas, andaderas, de los cuales los primeros y las últimas se utilizan de manera predominante en el anciano
  • Bastones: brindan una mayor base de soporte, por lo regular se utilizan en la mano opuesta a la pierna más afectada, para avanzar junto con la misma, su indicación es cuando hay disfunción vestibular, alteración visual o ataxia sensorial
  • Andaderas: mejoran el balance, aumentando la base de soporte y un mayor desplazamiento del peso. Sus inconvenientes son las dificultades para maniobrar en las puertas o áreas congestionadas, reducción del braceo, una postura anormal de la espalda, y no es posible usarlas para subir o bajar escaleras. La andadera con ruedas frontales es para aquellos que caminan más de prisa o para aquellos con dificultad para levantar la andadera
• Revisión de medicamentos: se debe evaluar y corregir la polifarmacia (en especial los medicamentos psicotrópicos e hipotensores), disminuir gradualmente la dosis de medicamentos (disminución de caídas en 66%), así como su número y utilizar medidas no farmacológicas
• Intervenciones de seguridad en el domicilio: la evaluación del ambiente tiene como objetivo identificar condiciones peligrosas como obstáculos en el hogar, alteración del calzado, auxiliares inadecuados, iluminación inadecuada, superficies resbalosas. También fuera de casa, como pavimento roto. Existen “listas de verificación de seguridad en el hogar”. Son efectivas en grupos de alto riesgo cuando se realizan por terapistas ocupacionales (disminución del riesgo de caídas 21 y 49% en grupos de alto riesgo)
• Tratamiento de la osteoporosis: para disminuir el riesgo de lesión, se debe evaluar y tratar la osteoporosis recomendando suplementos de calcio y vitamina D en los casos de deficiencia
• Tratamiento de las condiciones cardiacas: colocación de marcapasos en aquellos con hipersensibilidad del seno carotídeo
• Intervenciones psicológicas: terapia conductiva (disminución del riesgo de caídas en 62%)

Complicaciones

Las caídas tienen diversas complicaciones desde traumatismos leves hasta graves: lesión de tejidos blandos, fracturas (muñeca, cadera, húmero, arcos costales), traumatismo craneoencefálico (hematoma subdural), lesiones por permanecer inmóvil por largo tiempo en el área de la caída (lesión de tejidos, lesiones neurovasculares, rabdomiólisis, hipotermia, deshidratación), incapacidad (funcional o psicológica), institucionalización y muerte.

Información complementaria

• Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Prevención de caídas en el adulto mayor en el primer nivel de atención. Guía de Referencia Rápida. [Internet] México: Secretaría de Salud. 2008. Consultado: 29 Oct 2019. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/134_ISSSTE_08_caidas_adultomayor/EyR_ISSSTE_134_08.pdf.
• d`Hyver C, Robledo LMG, Gil CHZ. Geriatría. México: El Manual Moderno; 2019.
• US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, et al. Interventions to prevent falls in community-dwelling older adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(16):1696–704.

Delirium

Síndrome geriátrico de causa orgánica, multifactorial, que provoca trastorno agudo de la atención y la cognición, que afecta a individuos de cualquier edad y condición social, particularmente en la persona mayor, con alta prevalencia y mal pronóstico.

Puntos clave

La prevalencia es variable de acuerdo con el ambiente en que se encuentre la persona mayor. A nivel comunitario es relativamente baja, de 1 a 2%, elevándose hasta 40% en los residentes de casas de cuidados. Sin embargo, a nivel hospitalario la incidencia es variable, de 18 a 36%, aproximadamente.

Treinta a 40% de los casos son prevenibles. Cincuenta por ciento de los casos no son diagnosticados. Mayor riesgo de mortalidad en 11-41% de pacientes que presentan este síndrome geriátrico.

Evaluación y diagnóstico

Cuadro clínico

1. Delirium hipoactivo: se caracteriza por letargia y actividad psicomotora reducida. Esta forma generalmente no es reconocida, por lo que tiene peor pronóstico.
2. Delirium hiperactivo: la forma hiperactiva, en la cual el paciente está agitado e hipervigilante, pocas veces pasa desapercibido.
3. Delirium mixto: se caracteriza por ser una fluctuación de las anteriores.

Escalas diagnósticas

Confussion Assessment Method (CAM): instrumento útil, fácil y rápido de aplicar; deben estar presentes el inicio agudo y curso fluctuante, la inatención más el pensamiento desorganizado o el nivel de consciencia alterado. Sensibilidad de 95%, especificidad de 90 a 95% y valor predictivo negativo de 90 a 100%. Concordancia interobservador de 93%. Existe una versión para pacientes en terapia intensiva CAM-ICU.

Es un instrumento que destaca por su sencillez de aplicación y eficacia. Fue diseñado específicamente para el diagnóstico de delirium e incluye:

1. Inicio agudo y curso fluctuante.
2. Inatención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Nivel de consciencia alterado.

El diagnóstico se realiza si cumple (a + b) + (c ó d).

Escala 4AT: escala que evalúa el estado de consciencia, orientación, atención, inicio agudo y fluctuante.

Prevención

Los factores que propician este síndorme geriátrico han sido categorizados en factores predisponentes y precipitantes los cuales deben ser considerados para su evaluación y/o corrección.

Factores predisponentes

• Edad, 65 o más años
• Historia previa de delirium, caídas, dependencia funcional total o parcial, evento vascular cerebral, enfermedad neurológica previa o de comorbilidad
• Pérdida de la visión y/o audición
• Enfermedad en estadio terminal
• Deterioro cognitivo, depresión, ansiedad
• Inmovilidad o actividad física limitada
• Enfermedad renal crónica, hepática

Factores precipitantes

• Enfermedades agudas
• Hipnóticos (diazepam, clonazepam, triazolam, midazolam, lorazepam, estazolam), narcóticos (nalbufina, tramadol, morfina, buprenorfina, dextropropoxifeno), anticolinérgicos (metoclopramida, butilhioscina, ranitidina, amitriptilina, paroxetina, fluoxetina, oxibutinina, etc.)
• Infecciones, hipoxia, choque de cualquier índole, fiebre o hipotermia, anemia, deshidratación y ayuno prolongado
• Retención aguda de orina e impactación fecal
• Dolor no controlado
• Trastornos de electrolitos séricos, sobre todo en el sodio, en el equilibrio ácido-base, en el metabolismo de la glucosa, especialmente hipoglucemia
• Cirugías y anestesia general
• Asociados a la hospitalización: abstinencia de alcohol u otros fármacos como benzodiazepinas, admisión a terapia intensiva, uso de sondas y catéteres en general, procedimientos diagnósticos múltiples, privación prolongada de sueño, dolor, estrés emocional, polifarmacia y el uso injustificado de procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Tratamiento

• Identificar las causas de delirium e iniciar su tratamiento, priorizar los problemas médicos urgentes que pongan en peligro la vida
• Monitorear y vigilar estrechamente al enfermo (signos vitales, valorar la dieta, etc.)
• Revisar los medicamentos del paciente, eliminando algunos, otros temporalmente o disminuir la dosis
• Vigilar la seguridad del enfermo y de los que se encuentran alrededor

Medidas no farmacológicas

• Informar y tranquilizar al paciente y a sus familiares
• En los factores ambientales es importante mantener la iluminación de la habitación durante el día, poca iluminación en la noche, eliminar ruido excesivo, conservar la temperatura constante en el cuarto, colocar objetos familiares, se puede encender la radio o la televisión, uso de calendarios y relojes, colocar letreros con información básica
• Permitir el uso de dispositivos auxiliares
• Permitir visitas que puedan calmar al paciente y mantenerlo orientado
• Mantener adecuada hidratación y movilización
• Ajustar los medicamentos y toma de signos vitales (evitar horario nocturno), evaluación frecuente de la analgesia
• Actividades y estimulación mental y motivar

Medidas farmacológicas

Sólo se deberán utilizar en casos de agitación motriz importante con riesgo de daño o lesión, asimismo considerar los potenciales efectos secundarios cardiovasculares y de mortalidad al utilizar esos fármacos.

Uso de antagonistas de receptores dopaminérgicos

• Haloperidol: iniciar dosis bajas ante un estado de agitación leve, 0.5 mg c/12 h. En casos severos usar 0.25-0.5 mg c/4 h
• Risperidona: dosis de 0.25-0.5 mg c/12 h. Dosis máxima recomendada 2 mg c/12 h
• Olanzapina: dosis de 2.5-5 mg c/24 h. Dosis máxima recomendada 200 mg al día
• Quetiapina: dosis inicial 12.5-25 mg c/12 h. Dosis máxima recomendada 200 mg al día
• Aripiprazol: dosis de 15 mg. Dosis máxima recomendada 30 mg al día
• Benzodiazepinas: el uso se limita al delirium ocasionado por suspensión de benzodiazepinas, supresión alcohólica y con el uso de antipsicóticos, puede exacerbar la sintomatología del delirium
• Lorazepam: dosis de 0.5-1 mg c/24 h. Dosis máxima recomendada 2 mg c/8 h

Información complementaria

• Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Prevención, diagnóstico y tratamiento del Delirium en el adulto mayor hospitalizado. Guía de práctica clínica. [Internet] México: Secretaría de Salud. 2016. Consultado: 29 Oct 2019. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/465-11_Delirium_en_al_anciano/IMSSx5S3.PDF.
• Marcantonio ER. Delirium in hospitalized older adults. The NEJM. 2017 377(15):1456–1466. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMcp1605501.

Alteraciones y trastornos del sueño

Las alteraciones del sueño son frecuentes en la población de pacientes adultos e incrementan su prevalencia en personas en quienes el patrón es distinto, como observar despertares más tempranos y mayor tiempo en conciliar el sueño, además de somnolencia frecuente. Existen diversos factores que modifican los patrones del sueño en el adulto mayor: los cambios fisiológicos del sueño, las enfermedades que el sujeto ha acumulado a lo largo de la vida y los factores ambientales o de riesgo del sujeto, por mencionar algunos.

Puntos clave

Aproximadamente 58% de las mujeres mexicanas y 76% de los varones tienen alguna alteración del patrón del sueño, siendo considerado trastorno hasta en 33-40% de la población de adultos mayores. Las alteraciones del sueño incluyen problemas de insomnio y somnolencia por igual y cada uno de ellos con sus respectivas características.

Tipos de alteraciones

Se pueden diferenciar los trastornos del sueño en dos grupos: aquellos relacionados con el exceso de sueño como las hipersomnias y los relacionados con defecto o falta de sueño, también conocidos como insomnio.

Insomnio: se define como la latencia del sueño superior a 30 min, más de dos despertares nocturnos, vigilia nocturna mayor a 1 h o tiempo total del sueño menor a 6 h.

Duración del insomnio:

El insomnio puede ser transitorio, autolimitado y tener un factor precipitante claramente establecido, por lo que no requiere mayor estudio y en muchas ocasiones ni siquiera un tratamiento definitivo.

• De corta duración: cursa con un periodo de alrededor de cuatro semanas y suele tener como factor desencadenante un trastorno emocional en muchas de las ocasiones
• Crónico: aquel insomnio que dura más de cuatro semanas y obliga en muchas ocasiones a buscar atención, iniciar un protocolo diagnóstico y buscar un tratamiento efectivo
• El insomnio inicial o intermedio es de los trastornos más frecuentes, así como la necesidad de dormir más de 2 h al día

Los trastornos mayores del sueño, relacionados con el insomnio se manifiestan como apneas del sueño, mioclonías nocturnas, síndrome de piernas inquietas, problemas psiquiátricos, ingesta de alcohol o drogas y enfermedades orgánicas.

Hipersomnias: pueden ser consideradas transitorias o permanentes y suelen relacionarse con alteraciones psiquiátricas de tipo afectivo, consumo de fármacos o alcohol, trastornos respiratorios como la apnea obstructiva del sueño y en ocasiones situaciones severas como la narcolepsia.

Causas: las patologías más frecuentemente relacionadas con alteraciones del sueño son:

• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Alteraciones tiroideas
• Artritis reumatoide, lupus y otras causas inmunológicas
• Tumores del sistema nervioso central y de otros órganos

Se comenta en diversas publicaciones que hasta 35-40% de la población tiene alguna patología de origen psicológico y son precisamente éstas, algunas de las patologías y sus tratamientos de los más relacionados con el insomnio y la somnolencia. La depresión y los trastornos de ansiedad están presentes en pacientes con dificultades para conciliar el sueño y en quienes sufren somnolencia diurna.

Dos diagnósticos muy frecuentes en la población geriátrica son la enfermedad tipo Alzheimer con frecuente inversión del ciclo sueño-vigilia, así como la enfermedad de Parkinson con alteraciones neurológicas y sistémicas que provocan que el paciente presente síntomas capaces de alterar un sueño reparador.

Existen también algunas acciones iatrogénicas que provocan trastorno del sueño dentro y fuera del ambiente hospitalario, siendo los medicamentos algunos de los más frecuentes.

Evaluación y diagnóstico

El diagnóstico es clínico ya sea por referencia propia o por el compañero de cama y los auxiliares diagnósticos incluyen:

• Biometría hemática
• Determinaciones para evaluar las funciones renal, hepática y tiroidea
• Patrón de los niveles glucémicos
• Polisomnografía
• Radiografía de tórax
• Espirometría
• Tomografía computada
• Resonancia magnética (para la búsqueda de lesiones ocupativas o alteraciones vasculares cerebrales)
• Búsqueda de enfermedades degenerativas más comunes

Las alteraciones del ritmo circadiano no son raras en pacientes mayores que tenían alteraciones preexistentes del sueño, ni en aquellos que usaron previamente algún fármaco relacionado. Incluso puede presentarse como delirium hipoactivo o hiperactivo.

Prevención

Identificación oportuna y control adecuado de enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones reumatológicas y respiraciones, por mencionar algunas. Ayudarán a prevenir alteraciones y trastornos del sueño.

Una adecuada higiene del sueño como estandarizar la hora de dormir, mantener habitaciones oscuras y sin ruidos, evitar siestas mayores de 20 min, disminuir la ingesta de líquidos estimulantes después de las 6 de la tarde, entre otros, ayudan a prevenir el insomnio.

Tratamiento

El tratamiento debe ir dirigido a tratar la causa del insomnio.

Antes de iniciar un tratamiento farmacológico para los trastornos del sueño, se recomienda identificar claramente las alteraciones patológicas de aquellas propias de la individualidad de cada paciente, excluir las causas secundarias que puedan ser reversibles y buscar minimizar los efectos secundarios de los tratamientos.

De manera general deben suprimirse sustancias estimulantes como el café, el alcohol, té y bebidas energizantes, entre otras.

El uso de hipnóticos será ideal como medida temporal, eligiendo fármacos con inicio de acción rápida, que no alteran la estructura de la fisiología del sueño, deben buscarse los que no tengan metabolitos circulantes al día siguiente de su uso.

Las benzodiazepinas siguen siendo los más utilizados, aunque en la actualidad hay diversas herramientas terapéuticas. Cabe destacar que las benzodiazepinas también son una de las principales causas de insomnio por sus efectos paradójicos en la inducción del sueño de los adultos mayores.

El clonazepam es considerado el medicamento más efectivo para trastornos del sueño relacionados con alteraciones del ciclo REM pero debe evitarse en presencia de apnea obstructiva de sueño.

Existen diversas publicaciones que cada día evidencian la utilidad de la melatonina como inductor de sueño, pero algunas otras no le dan el peso necesario. Se recomienda usar en paciente con insomnio inicial y aquellos con alteraciones del ciclo REM.

En presencia de trastornos neuropsiquiátricos suele presentarse de manera frecuente el insomnio y las hipersomnias. Ante la dificultad para conciliar el sueño, podemos implementar el uso de quetiapina en dosis bajas (12.5-25 mg) e incrementar la dosis de manera gradual. Otras opciones en estos pacientes son el uso de trazodona, mirtazapina, zolpidem.

En presencia de trastornos afectivos los antidepresivos con acción sedante (no la fluoxetina) pueden incluirse en el tratamiento con fines de corrección para trastornos del sueño. Recordar que los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina en presencia de una alta ingesta de carbohidratos provocan somnolencia.

Para las hipersomnias, el modafinilo y el metilfenidato a dosis bajas son herramientas muy útiles.

Información complementaria

• Halter J, Ouslander J, Studenski S, High K, Asthana S, Supiano M, et al. Hazzard’s Geriatric medicine and Gerontology. New York: McGraw Hill; 2016.
• Praharaj SK, Gupta R, Gaur N. (2018). Clinical practice guideline on management of sleep disorders in the elderly. Indian Journal of Psychiatry. 2018;60(suppl 3):S383–S396. Disponible en: https://doi.org/10.4103/0019-5545.224477.
• Suzuki K, Miyamoto M, Hirata K. Sleep disorders in the elderly: diagnosis and management. Journal of General and Family Medicine. 2017;18(2):61–71. Disponible en: https://doi.org/10.1002/jgf2.27.

Patología bucal

La patología oral del adulto mayor forma parte fundamental de la salud general de las personas mayores. Conforme avanza la edad la salud oral suele declinar, favoreciendo el desarrollo de problemas ulteriores de salud como la malnutrición.

El mantenimiento de una adecuada salud oral y el control sistémico de los pacientes adultos mayores son indispensables en el equilibrio de la salud, la función y la calidad de vida.

Puntos clave

Se define salud oral como la ausencia de dolor orofacial, cáncer de boca o de garganta, infecciones, enfermedad periodontal, caries, pérdida de dientes y otras enfermedades y trastornos que limitan en la persona afectada la capacidad de morder, masticar, sonreír y hablar, al tiempo que repercuten en su bienestar psicosocial.

Las principales enfermedades de la cavidad oral de los adultos mayores son las siguientes:

• Caries: es una lesión progresiva en el esmalte de los dientes de etiología multifactorial que se manifiesta en la desmineralización y en la degradación de la dentina. Suele causar destrucción localizada de la estructura dental generada por bacterias y producto de la fermentación de carbohidratos. Cuando una lesión cariosa avanza puede llegar a la pérdida dental causando efectos adversos en la masticación, fonación y en la calidad de vida. La prevalencia de presentar caries se incrementa con la edad, prevalencias reportadas entre 23 y casi 100%
• Enfermedad periodontal: se describe como la afección de los tejidos de soporte de los dientes, incluye la gingivitis (superficial) y periodontitis (profunda), induce la destrucción del tejido blando y la reabsorción del hueso alveolar causando la pérdida de dientes. También tiene relación con enfermedades sistémicas, se ha asociado a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, deterioro cognitivo, neumonías, abscesos pulmonares y endocarditis
• Xerostomía: es la disminución del flujo salival a nivel bucal en condiciones de reposo provocando boca seca. Las principales causas son síndrome de Sjögren, radioterapia y medicamentos (diuréticos, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, antihistamínicos, antihipertensivos, antiparkinsonianos y anticonvulsivantes)
• Edentulismo: se define como la pérdida total o parcial de los dientes. Esta entidad puede producir malnutrición, depresión, apnea del sueño, aislamiento y afectar la calidad de vida del adulto mayor
• Candidosis oral: es la colonización de la cavidad oral con microorganismos de la especie Candida. El agente más frecuente es la C. albicans. Ésta es parte de la flora normal de la cavidad bucal que puede volverse patógena con penetración en los tejidos orales. La prevalencia de C. albicans en el adulto mayor oscila entre el 7 y 65%
• Se recomiendan las siguientes medidas generales de prevención en pacientes geriátricos:
  • Cepillado dental cada 8 h o limpieza de encías con gasa mojada para pacientes edéntulos
  • Uso diario de hilo dental
  • Realizar colutorios después de cada cepillado y antes del uso de hilo dental
  • Si el paciente es portador de prótesis removible, retirarla de la boca, lavar con cepillo para prótesis y enjuagar. Durante la noche las prótesis limpias deben colocarse en un contenedor con agua y cada día colocar en el agua un antiséptico (tabletas efervescentes para limpieza de prótesis como Corega Tabs o tres gotas de cloro; colocar un mayor número de gotas de cloro produce pigmentaciones negras en la prótesis)
  • Aplicación de fluoruro de sodio al 2% cada tres meses
  • Dieta baja en carbohidratos
  • Evitar tabaquismo e ingesta de alcohol
  • Revisión dental cada seis meses

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• Enfermedad periodontal: fumar, pobre higiene oral, diabetes mellitus, medicamentos (fenitoína, ciclosporina, nifedipino), edad, entre otros
• Candidosis oral: deficiente higiene oral, malnutrición, enfermedades sistémicas, radioterapia de cabeza, inmunodeficiencias, uso de corticoesteroides inhalados o sistémicos, diabetes mellitus, uso de prótesis bucales, xerostomía además del síndrome de fragilidad
• Caries: edad avanzada, género masculino, recesión gingival, acúmulo de biofilm, uso de prótesis, xerostomía, ingesta frecuente de azúcares refinados y deterioro cognitivo
• Edentulismo: caries dental y enfermedad periodontal

Cuadro clínico

• Enfermedad periodontal: sangrado gingival, recesión gingival (retracción en la encía), formación de espacios entre los dientes, desplazamiento y movilidad dental, posible pérdida dental; causando dolor o dificultad al masticar, halitosis y estética desagradable
• Xerostomía: sequedad, ardor, dolor de la mucosa bucal con pérdida de brillo, disminución en su coloración y adelgazamiento de la misma. La lengua aparece atrófica. Los labios presentan un aspecto reseco, con descamación y fisuras. También suele observarse queilitis angular, candidosis oral, aumento de caries, sialomegalia y enfermedad periodontal
• Candidosis oral: existen múltiples presentaciones clínicas, una de las más frecuentes es la seudomembranosa en la que se presentan placas blanquecinas que pueden desprenderse. Otra presentación es la candidosis eritematosa o atrófica, también llamada estomatitis subprotésica, se caracteriza por lesiones en mucosa con eritema difuso sin placas blancas, es dolorosa y localizada con frecuencia debajo de una prótesis dental. La candidosis también puede ocasionar queilitis angular, que se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las comisuras labiales con aparición de fisuras dolorosas al abrir la boca y formación de costras

Diagnóstico

• Caries: el diagnóstico es clínico; las lesiones por caries se observan como cavidades leves o profundas, zonas de color marrón en la superficie dental
• Enfermedad periodontal: durante la exploración bucal es útil el uso de una sonda periodontal milimetrada para medir la profundidad de bolsas periodontales. Son de utilidad radiografías dentoalveolares y ortopantomografía
• Xerostomía: el diagnostico de hiposalivación se basa en la historia clínica y exploración física. El valor del flujo salival puede medirse mediante sialometría que emite la cantidad de saliva colectada durante 3-5 min de estimulación. Existen otras pruebas más específicas como la sialografía, sialoquímica y la biopsia de glándulas salivales
• Edentulismo: se hace a través de la historia clínica y la exploración física y en ocasiones a través de una ortopantomografía. El apoyo imagenológico es importante para descartar la presencia de restos radiculares o espículas óseas que puedan causar procesos infecciosos o dolor
• Candidosis oral: se suele sospechar a través de la clínica

Complicaciones

• Xerostomía: disgeusia, dificultad en la masticación, disfagia, malnutrición, úlceras bucales, caries, candidosis, dificultad para la permanencia de las prótesis dentales y dolor
• Edentulismo: malnutrición, enfermedad acidopéptica, resistencia a la insulina, alteraciones en el patrón del sueño que incluyen apnea obstructiva del sueño, además de las consecuencias afectivas y sociales como el aislamiento y la depresión

Tratamiento

• Caries: los dientes con caries se tratan eliminando la lesión y obturando la cavidad. Actualmente se usan materiales a base de resina o ionómero de vidrio para restaurar cavidades pequeñas o medianas, mientras que para restaurar cavidades mayores se elaboran incrustaciones o coronas cerámicas
• Enfermedad periodontal: se debe iniciar con la suspensión del hábito tabáquico y controlar las enfermedades sistémicas. Los tratamientos que pueden realizarse en el consultorio dental son eliminación de cálculo dental, curetajes cerrados o abiertos (limpieza profunda de encías), gingivectomías, colocación de membranas e injertos óseos, además de antimicrobianos en casos donde se verifica un proceso infeccioso agudo. Un tratamiento exitoso considera un porcentaje de placa dentobacteriana menor al 10, encías sin sangrado con resolución de la inflamación gingival, reducción de la profundidad de bolsas periodontales. La terapia de mantenimiento es a base de higiene dental además de enjuagues de clorhexidina al 2%
• Xerostomía: su manejo debe ser multidisciplinario. Se debe mantener la hidratación general y local, refuerzo de la higiene oral con enjuagues bucales antisépticos, uso de sustitutivos de saliva y lubricantes
• Edentulismo: el tratamiento es sustituir los dientes perdidos mediante la construcción de prótesis fijas (cementadas en dientes contiguos o mediante el uso de implantes), prótesis removibles parciales o dentaduras totales cuyo tiempo aproximado de vida es de cinco años
• Candidosis oral: corregir situaciones predisponentes como la diabetes mal controlada u otros. El fármaco de primera línea es la nistatina solución en colutorios por 14 días. Para pacientes que no responden al tratamiento local o en pacientes con inmunosupresión se recomienda fluconazol. En caso de que el hongo se encuentre en la prótesis, se recomienda cambiarla ya que a pesar del tratamiento al dispositivo y para la cavidad bucal, el hongo prevalece en la prótesis

Información complementaria

• Borges-Yáñez SA, Irigoyen-Camacho ME, Maupomé G. Risk factors and prevalence of periodontitis in community-dwelling elders in Mexico. J Clin Periodontol. Marzo 2006;33(3):184–94.
• Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Diagnóstico y tratamiento de los problemas bucales en el Adulto Mayor. Guía de práctica clínica [Internet] México: Secretaría de Salud. 2012. Consultado: 29 Oct 2019. Disponible en: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/583GER.pdf.
• Johnson VB. Evidence-based practice guideline: oral hygiene care for functionally dependent and cognitively impaired older adults. J Gerontol Nurs. Nov 2012;38(11):11–9.
• Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol. Abril 2005;33(2):81–92.
• WHO | Oral health country/area profile programe [Internet]. WHO. [Consultado: 22 Oct 2019]. Disponible en: https://www.who.int/oral_health/databases/malmo/en/.

Presbiacusia

La presbiacusia se define como el déficit auditivo neurosensorial asociado al envejecimiento. Es la primera causa de déficit auditivo en los adultos mayores.

Puntos clave

Se estima que el 25% de los adultos de 65-75 años y hasta 70-80% de los adultos mayores de 75 años padecen esta alteración.

Factores que inciden en la pérdida auditiva

• Edad (cada cinco años se incrementa el riesgo)
• Sexo masculino
• Educación < 16 años escolares
• Soltero
• Ocupación (productor, operador, granjero)
• Aterosclerosis
• Osteoartrosis
• Enfermedad cardiovascular
• Diabetes mellitus
• Enfermedad cerebrovascular
• Tabaquismo
• Deterioro cognitivo
• Exposición a ruido ocupacional
• Cirugía auditiva previa
• Uso o exposición a ototóxicos (p. ej., aminoglucósidos, quimioterapéuticos, metales pesados)
• Infecciones óticas
• Enfermedades inmunológicas
• Factores hormonales (estrógenos-protectores)
• Factores genéticos

Evaluación y diagnóstico

Manifestaciones clínicas

• Pérdida de la agudeza auditiva de manera simétrica
• Comienza con las frecuencias altas (éstas se encuentran en la mayoría de las palabras habladas)
• Impacto negativo en la comunicación
• Discapacidad y limitación funcional en las esferas sociofamiliar, psicológica y cognitiva
• Favorece la aparición de depresión, ansiedad y limita las relaciones sociales llevando al aislamiento
• El déficit auditivo genera alteraciones cognitivas como confusión, dificultad para concentrarse, inatención, baja autoestima y trastornos de la comunicación
• El déficit auditivo se asocia con una mayor incidencia de deterioro cognitivo
• La calidad de vida afectada
• Autopercepción negativa de su estado de salud

Diagnóstico

• Interrogatorio directo al paciente y cuidador
• Exploración física: otoscopia, debido a la alta prevalencia de tapón de cerumen como causa de déficit auditivo (conductivo)
• Prueba de tamizaje, “prueba de susurro” (sensibilidad de 90-100% y una especificidad de 70-87%)
• Otras pruebas de tamizaje: “Prueba del Chasquido”, “Prueba del Tic-Tac del Reloj”, “Hearing Handicap Inventory for the Elderly-Screening (Version HHIE-S”)
• Pruebas de Weber y Rinne
• Enviar a especialistas en oído para realizar evaluación complementaria y a pruebas audiométricas

Tratamiento

Uso de auxiliares auditivos

• Audífono (retroauricular, de molde abierto, con receptor en el oído, intraauricular, intracanal, de concha, de transmisión ósea, totalmente implantable)
• El uso de implante coclear está indicado para el manejo

Información complementaria

• Alford RL, Arnos KS, Fox M, Lin JW, Palmer CG, Pandya A, et al. American College of Medical Genetics and Genomics guideline for the clinical evaluation and etiologic diagnosis of hearing loss. Genet Med. Abril 2014;16(4):347–55.
• Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Detección y manejo del síndrome de privación sensorial en el adulto mayor. Guía de práctica clínica. [Internet] México: Secretaría de Salud; 2013. Consultado: 29 Oct 2019. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_611_13_SXDEPROVACIONSENSORIAL/611GER.pdf.
• Organización Mundial de la Salud. Lista OMS de Productos de Apoyo Prioritarios (APL). Sondeo Global. [Internét]. 31 Oct 2019. Disponible en: https://www.who.int/phi/implementation/assistive_technology/spanish_apl_global_survey_for_web.pdf.
• Park CW, Do NY, Rha KS, Chung SM, Kwon YJ. Development of Guideline for rating the physical impairment of otolaryngologic field. J Korean Med Sci. Mayo 2009;24(suppl 2):S258–66.
• RACGP - Introduction [Internet]. [consultado: 24 Oct 2019]. Disponible en: https://www.racgp.org.au/clinical-resources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/red-book/preventive-activities-in-older-age/introduction.
• Sensorineural hearing loss: radiologic diagnosis. - PubMed - NCBI [Internet]. [consultado: 24 Oct 2019]. Disponible en: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/pubmed/23090219?dopt=Abstract&.
• Summaries for patients. Screening for hearing loss in older adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 6 Nov 2012;157(9):I–38.
• Veldhuizen JA, Dreschler WA. [The practice guideline “Hearing impairment” (first revision) from the Dutch College of General Practitioners; a response from the perspective of otorhinolaryngology and clinical audiology]. Ned Tijdschr Geneeskd. 24 Feb 2007;151(8):454–7.
• WHO | Assistive Health Technology (AHT) [Internet]. WHO. [Consultado: 24 Oct 2019]. Disponible en: http://www.who.int/phi/implementation/assistive_technology/en/. [consultado: 24 Oct 2019]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/207697/WHO_EMP_PHI_2016.01_spa.pdf;jsessionid=E55413446A3115204BB5810A52E48BBA?sequence=1.
• Yueh B, Shekelle P. Quality indicators for the care of hearing loss in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc. Oct 2007;55(suppl 2):S335-339.

Catarata

Es la pérdida de la transparencia del cristalino. Cualquier opacidad es considerada una catarata.

Puntos clave

Clasificación acorde a la zona de opacidad

1. Nuclear. Se opacifica el núcleo del cristalino.
2. Subcapsular. Las más frecuentes son la subcapsulares posteriores.
3. Cortical. Las opacidades se inician en las fibras de la corteza del cristalino.
4. Otras: lamelar, polar, de las suturas embrionarias.

Clasificación acorde al grado de opacidad

1. Inmadura. Zonas opacas y zonas transparentes.
2. En evolución. Catarata en estado de formación sin una pérdida. total de la transparencia del cristalino.
3. Madura. Presenta la corteza opaca.
4. Hipermadura.

Clasificación acorde a la edad de aparición

1. Congénita.
2. Infantil.
3. Juvenil.
4. Presenil o senil.

Otras clasificaciones

1. AREDS System.
2. Oxford Clinical Cataract Classification and Grading System.
3. Beaver Dam Eye Study.
4. LOCS (Lens Opacities Classification System).

Evaluación y diagnóstico

Manifestaciones clínicas

• Pérdida progresiva de la visión
• Avance por lo regular muy lento
• Disminución de la sensibilidad al contraste
• Presencia de deslumbramiento
• Alteración en la visión de colores
• La pérdida de visión dependiendo del grado de densidad y la zona del cristalino que presenta la opacidad
• Peor visión con alta iluminación (catarata nuclear)
• Peor visión con baja iluminación (catarata cortical)

Diagnóstico

• Anamnesis de la evolución en la pérdida de la visión
• Agudeza visual con la mejor corrección óptica necesaria
• Exploración pupilar: la catarata nunca causa alteración de los reflejos pupilares (descartar patología asociada en fondo de ojo)
• Recomendación de exploración con lámpara de hendidura y dilatación pupilar (grado de opacidad y localización)
• Medición de la presión intraocular
• Revisión de fondo de ojo para descartar coexistencia de patología en retina o nervio óptico

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico (cirugía de catarata)

• Mejora la visión
• Reduce la discapacidad funcional
• Mejora la calidad de vida
• Generalmente se realiza bajo anestesia local
• Consiste en la extracción de catarata y colocación de una lente intraocular (facoemulsificación)
• Recuperación con mejoría visual casi inmediata y generalmente regreso a sus actividades cotidianas a las 48 h

Información complementaria

• Agarwal A, Kumar DA. Cost-effectiveness of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. Enero 2011;22(1):15–8.
• Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Diagnóstico y tratamiento de la catarata no complicada. Guía de práctica clínica. [Internet] México: Secretaría de Salud. 2013. Consultado: 29 Oct 2019. Disponible en: http://evaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/eyr/IMSS-192-08.pdf.
• Lai FH, Lok JY, Chow PP, Young AL. Clinical outcomes of cataract surgery in very elderly adults. J Am Geriatr Soc. 2014;62(1):165–170. doi:10.1111/jgs.12590.

Degeneración macular asociada con la edad

La degeneración macular asociada con la edad es una enfermedad degenerativa del epitelio pigmentario de la retina, de la membrana de Bruch y de la coriocapilar en sujetos mayores de 50 años.

Puntos clave

• Primera causa de ceguera legal en personas mayores de 50 años
• Prevalencia en aumento
• Importante deterioro de calidad de vida y de la independencia del paciente por la pérdida de la visión central
• Enfermedad multifactorial
• Principales factores de riesgo: edad y componente genético (estudio del genoma ha identificado 19 loci con asociación estadística)
• Otros factores de riesgo mayores modificables: la alimentación, la obesidad, exposición a la luz visible y factores de riesgo cardiovascular (p. ej., tabaquismo)

Se encuentran dos patrones:

• Forma seca, atrófica o no neovascular
  • Más frecuente
  • Desaparición progresiva del epitelio pigmentario de la retina en forma de placas coalescentes con muerte de los fosforreceptores
• Forma neovascular, húmeda, hemorrágica o exudativa
  • Hay pérdida grave de la visión central
  • Presencia de desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina y de la retina neurosensorial, neovascularización coroidea, exudación, hemorragias retinianas y en las fases avanzadas con cicatrización disciforme de la mácula

Estadios de la enfermedad

1. Ningún cambio asociado con envejecimiento.
   • Fondo de ojo sin drusas ni cambios pigmentarios
2. Cambios asociados con envejecimiento normal.
   • Fondo de ojo con drusas iguales o menores de 63 mm y sin cambios pigmentarios
3. Degeneración macular asociada a la edad precoz.
   • Fondo de ojo con drusas de 63 μm e iguales o menores de 125 μm y sin cambios pigmentarios
4. Degeneración macular asociada a la edad intermedia.
   • Fondo de ojo con drusas mayores de 125 μm y/o con cambios pigmentarios
5. Degeneración macular asociada a la edad avanzada.
   • Fondo de ojo con neovascularización coroidea a atrofia geográfica

Evaluación y diagnóstico

Diagnóstico

Exploración del fondo de ojo.

Forma seca

• Zonas de hiperpigmentación focal y atrofia del epitelio pigmentario de la retina asociadas a drusas en etapas tempranas
• Zonas de atrofia, con desaparición de la retina y visualización por transparencia de los vasos coroideos en etapas avanzadas
• Sintomática al afectar la zona de la fóvea

Forma húmeda

• Presencia de áreas sobreelevadas de aspecto gris verdoso por debajo de la retina (neovascularización coroidea)
• Pueden llegar a observarse zonas de hemorragia subretinianas, exudados duros, edema macular y desprendimiento seroso de retina
• En etapas avanzadas se puede observar fibrosis intrerretiniana o subretiniana, acúmulos de pigmento, atrofia del epitelio pigmentario retiniano y zonas de edema macular crónico

Pruebas de gabinete

• Angiografía fluoresceínica
• Angiografía con verde de indocianina
• Tomografía de coherencia óptica

Tratamiento

• En fases iniciales pueden utilizarse complementos de vitaminas C y E, luteína y oligoelementos (zinc y cobre)
• No se recomienda el betacaroteno en pacientes fumadores por el riesgo de cáncer pulmonar
• Rehabilitación visual con ayudas de baja visión
• Forma húmeda: fotocoagulación para tratar las lesiones neovasculares de pequeño tamaño y alejadas del centro de la fóvea; así como tratamiento de elección con la inyección intravítrea de fármacos antifactor de crecimiento endotelial vascular (pegabtanib, ranibizumab, bevacizumab, aflibercept)
• Terapias combinadas

Información complementaria

• Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Diagnóstico y tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad. Guía de práctica clínica. [Internet] México: Secretaría de Salud. 2010. Consultado 29 Oct 2019. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/401_IMSS_10_Deg_Macular_x_edad/EyR_IMSS_401_10.pdf.
• Iroku-Malize T, Kirsch S. Eye conditions in older adults: Age-related macular degeneration. FP Essent. 2016;445:24–28.

Fragilidad

Por consenso de expertos, la fragilidad se ha definido como un síndrome clínico con múltiples causas y contribuyentes caracterizado por la disminución de la fuerza, la resistencia y las acciones fisiológicas que aumenta la vulnerabilidad de una persona para desarrollar una mayor dependencia o morir.

Puntos clave

Prevalencias estimadas en México

• Población adulta mayor: entre 22 y 37%
• Mujeres mayores: 46% (casi 1 de cada 2)
• Hombres mayores: 27% (casi 1 de cada 4)

Evaluación y diagnóstico

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas del fenotipo de fragilidad en personas mayores incluyen:

• Disminución del volumen y la fuerza musculares (sarcopenia)
• Lentificación locomotriz (menor velocidad de la marcha)
• Disminución de la actividad física
• Menor tolerancia al ejercicio físico (fatiga)
• Pérdida no intencionada de peso corporal

La detección se realiza con alguna de las siguientes opciones:

• Cuestionarios FRAIL y SARC-F
• Medición de la velocidad de la marcha
• Batería corta de desempeño físico (SPPB)

Prevención

• Adoptar una alimentación saludable
• Realizar ejercicio físico multicomponente de forma constante
• Manejar adecuadamente las enfermedades crónicas

Tratamiento

1. Ejercicio físico multicomponente progresivo.
2. Ingesta óptima de proteínas y otros nutrientes.
3. Revisión y optimización de los medicamentos.
4. Detección y control de enfermedades crónicas.
5. Entrenamiento cognitivo en algunos casos.

Seguimiento

• Revisar peso corporal
• Medición de la velocidad de marcha
• Batería corta de desempeño físico (SPPB)
• Índices de Katz y de Lawton
• Registro de caídas, visitas a urgencias y hospitalizaciones

Información complementaria

• Apóstolo J, Cooke R, Bobrowicz-Campos E, Santana S, Marcucci M, Cano A, et al. Effectiveness of interventions to prevent pre-frailty and frailty progression in older adults: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16(1):140–232.
• British Geriatrics Society. Fit for Frailty Part 1. Consensus best practice guidance for the care of older people living in community and outpatient settings. UK: British Geriatrics Society; 2017.
• Frailty among Mexican community-dwelling elderly: a story told 11 years later. The Mexican Health and Aging Study | Ávila Funes | Salud Pública de México [Internet]. [Consultado: 31 Oct 2019]. Disponible en: http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/7591.
• Frailty in Older people. Lancet. 2 Mar 2013;381(9868):752–62.

Sarcopenia

La sarcopenia es un síndrome que se caracteriza por una pérdida gradual y generalizada de la masa muscular esquelética y la fuerza, teniendo un origen multifactorial, la cual trae consigo diversas consecuencias en la funcionalidad del individuo que la padece, siendo las principales:

• Mayor riesgo de caídas
• Mayor riesgo de fracturas
• Mayor dependencia funcional y discapacidad en el anciano

Puntos clave

Se estima que a partir de los 30 años de edad la masa muscular declina 3-8% por decenio y hasta 12-15% a partir de los 50 años.

Desde una perspectiva biológica el envejecimiento es la consecuencia de la acumulación de una gran variedad de daños moleculares y celulares a lo largo del tiempo, lo que lleva a un descenso gradual de las capacidades físicas y mentales, un aumento del riesgo de enfermedad, y finalmente la muerte. Teniendo esto en cuenta se han estudiado los siguientes factores del desarrollo de la sarcopenia:

• Disminución de esteroides sexuales y hormonas con efecto anabólico: estrógenos, testosterona y DHEA, hormona de crecimiento, insulina
• Se conocen dos tipos de fibras musculares esqueléticas tipos I y II observándose disminución de estas últimas, las cuales poseen la capacidad de contractilidad rápida pero una menor capacidad de resistencia, dado que contienen un gran número de miofibrillas, teniendo la característica de ser pobres en mitocondrias y mioglobina, por lo que dependen de la vía anaerobia para su alimentación a diferencia con las fibras de tipo 1 que son fibras lentas, las cuales tienen abundante sarcoplasma rico en mioglobina y mitocondrias
• Se sabe que el estado de envejecimiento desencadena diversos cambios, uno de ellos es el catabolismo crónico proteico teniendo como consecuencia disminución de masa muscular además de la denervación neuromuscular

Como primer escalón en la atención de cualquier enfermedad debemos enfocarnos en los principales factores como son nutrición, aumentando su ingesta proteica diaria y actividad física desde edades tempranas.

Evaluación y diagnóstico

• Exploración de la marcha: es el primer elemento a considerar; consiste en un método simple, sencillo y de fácil aplicación, sólo se requiere del espacio necesario, una distancia de 4 a 6 m y de un cronómetro para medir el tiempo empleado en recorrer esa distancia. El cálculo nos permite obtener una velocidad de marcha medida en m/s. Múltiples estudios realizados en variadas poblaciones han arrojado resultados similares, obteniéndose el consenso necesario para determinar que la velocidad de marcha normal para este grupo etario debe ser igual o superior a 0.8 m/s.
• Prueba de Podsiadlo: consiste en sentar al individuo y pedirle que se levante sin usar apoyo de ningún tipo, camine 3 m y vuelva a sentarse. Se mide el tiempo empleado para dicho recorrido y se compara con los estándares establecidos. Si la prueba se realiza en un tiempo inferior a 10 s se considera que la persona es totalmente independiente. Si el resultado obtenido se ubica entre 11 y 20 s se interpreta que el individuo es independiente con un grado mínimo de fragilidad. Si la respuesta determina un tiempo superior a 20 s se interpreta que la movilidad es reducida, lo que implica una fragilidad marcada, con riesgo de caída, dificultad para desempeñar las actividades básicas de la vida diaria y riesgo de dependencia
• SPPB (Short Physical Performance Battery): consta de una serie de pruebas, también de fácil aplicación. La primera es una adaptación de las pruebas de Romberg para equilibrio. Se pide al paciente que se mantenga parado, con los pies juntos, luego que coloque los pies en semitándem (un pie junto al otro) con el talón de uno a la mitad del otro pie. Y por último con los pies en posición de tándem, un pie delante del otro, apoyando el talón delante de los dedos del otro pie. En las tres instancias se evalúa la conservación del equilibrio. La segunda prueba de esta batería consiste en cronometrar la marcha en línea recta en una distancia de 3 ó 4 m. En ésta se relaciona el tiempo con la velocidad de marcha y se evalúa si para mantener el equilibrio durante la misma se requirió de alguna asistencia (bastón, andador, otra persona, etc.). Por último, se evalúa el tiempo que requiere el paciente para incorporarse de una silla sin ningún tipo de apoyo. La prueba consiste en realizar este movimiento cinco veces consecutivas. El tiempo estipulado como punto de corte para un individuo autónomo es de 11.2 s
• Medida de la fuerza de prensión (hand-grip), mediante un dinamómetro. Debe considerarse el valor máximo alcanzado en tres mediciones consecutivas en ambas manos

Tratamiento

1. Sustitutivo con testosterona u otros anabolizantes: las bajas concentraciones de testosterona se relacionan con una menor masa libre de grasa, así como menor masa muscular apendicular esquelética y menor fuerza de extensión de la rodilla en varones, hecho por el cual ha servido de argumento para su implementación; sin embargo, dadas las múltiples comorbilidades de pacientes geriátricos se observa cierto escepticismo por sus efectos secundarios como exacerbación de apneas del sueño, ginecomastia, aumento de tamaño en tumores benignos/malignos homodependientes.
2. Sustitutivo con hormona de crecimiento humana (hGH): incrementa la masa muscular y la fuerza en adultos jóvenes con hipopituitarismo. En personas de mediana edad, la hGH tiene un efecto anabólico en adultos de más de 50 años con déficit de hGH de inicio en la edad adulta, el tratamiento incrementa la fuerza del muslo en ambos sexos. A pesar de esto, en ancianos la respuesta ha sido diferente, teniendo como variante el no incrementar la masa muscular ni la fuerza en ancianos, pero mejoras biológicas (aumento de la masa magra, disminución de la masa grasa).
3. Ejercicio físico de resistencia: observándose los de alta intensidad como los más beneficiosos (70-80% de capacidad máxima durante su realización) con mejoras en pocas semanas teniendo como limitación, pacientes con insuficiencia cardiaca.
4. Nutricional: al contarse con poca información nutricional y por los múltiples factores agregados a pacientes ancianos, no existe el consenso sobre este tema, sólo recomendaciones acerca del aumento de proteínas en pacientes con este síndrome arriba de los previamente recomendados, que es 0.8 g/kg peso/día.

Información complementaria

• Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, et al. International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR): Screening, diagnosis and management. J Nutr Health Aging. 2018;22(10):1148–1161. doi:10.1007/s12603-018-1139-9.

Colapso del cuidador

Son cuidadores informales aquellas personas que proporcionan algún grado de asistencia progresiva para la realización de actividades básicas o instrumentales de la vida diaria a personas con morbilidad crónica o discapacidad sin percibir remuneración alguna.

Puntos clave

Existen dos dimensiones a considerar en el posible colapso del cuidador, la primera se define como la carga objetiva y se refiere a la disrupción de su vida social, a la cantidad de tiempo y dinero invertido en los cuidados del receptor de cuidados, así como a los problemas conductuales provocados por angustia y depresión con impacto en su salud; mientras que la segunda dimensión subjetiva es la percepción que tiene el cuidador de la repercusión emocional de las demandas o problemas relacionados con el acto de cuidar. Este tipo de sobrecarga tiene mayor incidencia sobre la vida del paciente y sus familiares.

Afecta en especial a los cuidadores de personas mayores con dependencia, por el tiempo y la energía que dedican a su labor, y la alta demanda en este tipo de pacientes, en especial aquellos que padecen demencia. Diferentes investigaciones identificaron que lo que aqueja principalmente a los cuidadores fue: la mayoría cambiaron su vida anterior (84%), se sentían rebasados (20%), modificaron su proyecto de vida (66%), tenían insomnio (40%); consideraban que el cuidar al anciano les exigía esfuerzo físico drástico (76%), además de confesarse tensos, nerviosos e inquietos (64%). Descubrieron además prevalencia de ansiedad de 36%, la mitad de los cuidadores tomaba “ansiolíticos/hipnóticos”.

Capacitar al cuidador en:

• Autocuidado psicoemocional
• Eficientar las redes sociales de apoyo
• Tener actividades placenteras
• Efectuar alguna actividad física
• Tener horarios específicos de reposo

Evaluación y diagnóstico

Herramientas diagnósticas

La Escala de Sobrecarga de Zarit, también evalúa la carga percibida. Consiste en 22 ítems que se dividen en los siguientes aspectos: funcionamiento social, estado de ánimo y salud física en una escala de cuatro puntos: 1 = Rara vez; 2 =Algunas veces; 3 = Bastantes veces; 4 = Casi siempre.

Interpretación de la escala: el punto de corte es el siguiente, menor de 47 puntos no hay datos de sobrecarga; puntuaciones de 47-55 indican sobrecarga leve y > 55 indican sobrecarga intensa. Puntuaciones > 47, se requiere modificar de forma urgente la manera de cuidar a la persona mayor y de solicitar ayuda cuanto antes. En caso de puntuaciones > 55, existe un alto riesgo de enfermedad, sobre todo depresión y ansiedad.

Test sobre la carga del cuidador (Zarit y Zarit, 1982).

A continuación, se presenta una lista de afirmaciones, en las cuales se refleja cómo se sienten a veces las personas que cuidan a otra persona. Después de leer cada afirmación, debe indicar con qué frecuencia se siente usted así: nunca, raramente, algunas veces, bastante a menudo y casi siempre. A la hora de responder piense que no existen respuestas acertadas o equivocadas, sino tan solo su experiencia.

Puntuación:

0 Nunca, 1 Rara vez, 2 Algunas veces, 3 Bastantes veces, 4 Casi siempre.

Tratamiento

Los cuidadores de personas mayores, en particular aquellos con trastornos conductuales y/o dependencia física, deben ser evaluados de manera regular para la identificación de sintomatología depresiva.

En el cuidador colapsado y deprimido se recomienda la utilización de inhibidores de recaptura de serotonina a dosis baja por los primeros seis a ocho días y posteriormente incremento a dosis plena al menos durante un año.

Los síntomas neuropsiquiátricos en el paciente se han relacionado con la presencia de sobrecarga de cuidador, por lo que se debe valorar la utilización de psicofármacos en el paciente para disminuir este problema.

• El uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes con demencia
• El uso de antipsicóticos para manejo de conductas agresivas y psicosis
• El uso de antidepresivos para el manejo de trastorno ansioso-depresivo

Se debe recomendar la actividad física, que muestra beneficio en reducir el colapso del cuidador, mejorando el funcionamiento psicológico de los mismos, en particular entre los cuidadores de personas con demencia.

En caso de ansiedad o depresión asociado o no a insomnio en el cuidador, se recomienda el uso de inhibidores de la recaptura de serotonina y dosis bajas de benzodiazepina de vida media corta.

Referir a los espacios pertinentes para recibir:

• Educación general de los cuidados
• Psicoterapia
• Técnicas para manejo del estrés
• Terapia cognitivo-conductual
• Resolución cognitiva de problemas
• Técnicas de relajación
• Habilidades prácticas de cuidado
• Autocuidado de la salud
• Modificación de estilos de vida
• Acudir a grupos de apoyo social y actividades sociales

Información complementaria

• Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Detección y manejo del colpaso del cuidador. Guía de práctica clínica. [Internet] México: Secretaría de Salud. 2015. Consultado 29 Oct 2019. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS-781-15-Colapso_cuidador/781GER.pdf.
• Percepción de la sobrecarga a largo plazo en cuidadores de supervivientes de un ictus: Neurología.com [Internet]. [consultado: 24 Oct 2019]. Disponible en:https://www.neurologia.com/articulo/99042.
• WHO | WHO Guidelines on Integrated Care for Older People (ICOPE) [Internet]. WHO. [consultado: 24 Oct 2019]. Disponible en: http://www.who.int/ageing/publications/guidelines-icope/en/.

Polifarmacia

Es el uso concomitante de múltiples y diversos medicamentos. La Organización Mundial de la Salud (OMS), define a la polifarmacia como la administración simultánea de varios medicamentos al mismo paciente.

Puntos clave

La definición más común es el uso de cinco o más medicamentos en un paciente. La polifarmacia es de suma relevancia cuando los medicamentos no son apropiados y sin un claro beneficio para el paciente.

La polifarmacia inapropiada o problemática se define como el uso de múltiples medicamentos que se han prescrito de forma inadecuada en la que no hay beneficios para los pacientes.

Desenlaces negativos asociados a la polifarmacia

1. Errores en la medicación.
2. Reacciones adversas a los medicamentos.
3. Interacciones medicamentosas.
4. Mayor número de hospitalizaciones.
5. La no adherencia terapéutica.
6. Deterioro funcional.
7. Resultados clínicos inadecuados.
8. Aumento en los costos de atención.
9. Mayor mortalidad.
10. Aumento en la presencia de síndromes geriátricos.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

• A mayor edad de las personas (más de 65 años) mayor es la presencia
• Múltiples enfermedades crónicas
• Sexo femenino
• Mala autopercepción del estado de salud
• Hospitalizaciones frecuentes
• Bajo nivel educativo
• Incoordinación en la atención médica
• Múltiples médicos y servicios de salud a los cuales acuden los pacientes
• Comunicación inadecuada entre paciente y médico
• Prescripción de medicamentos con base en guías clínicas basadas en patologías únicamente
• La continuación de medicamentos sin conocer indicaciones de la prescripción

Cuadro clínico

• Síntomas o datos clínicos secundarios al uso de medicamentos
• Medicamentos sin motivo de indicación (p. ej., ingesta de omeprazol sin antecedente de enfermedad acidopéptica)
• Medicamentos de la misma familia terapéutica indicados para un padecimiento de la misma persona (p. ej., ranitidina-omeprazol; furosemida-bumetanida; telmisartán-valsartán; propranolol-metoprolol; diclofenaco-naproxeno; etc.)
• Multidosis de medicamentos en el mismo paciente (medicamentos cada 4, 6, 8, 12, y 24 h, etc.)
• Medicamentos sin indicación terapéutica
• Presencia de síndromes geriátricos en el paciente: deterioro cognitivo, síndrome de caídas, delirium, hiporexia, incontinencia urinaria, desnutrición

Diagnóstico

• Considerar el número total de fármacos utilizados, para ello siempre se debe solicitar información de recetas previas, medicamentos de venta libre, de medicina alternativa y herbolarios, remedios caseros, producto de tipo alimentario, medicamentos automedicados y medicamentos que utiliza ocasionalmente
• Uso inadecuado de los fármacos (ingesta de múltiples dosis de un fármaco sin tener indicación, por ejemplo antiinflamatorios no esteroideos [AINE])
• Solicitar que el paciente, familia o cuidador lleve a la consulta médica todos los medicamentos que utiliza para verificar visualmente cada uno
• Es necesario utilizar herramientas de escrutinio de fácil aplicación para evaluar los medicamentos que toma el paciente (criterios de Beers actualizados, criterios STOPP/START) versión 2 y el Índice de adecuación de la medicación)

Índice de adecuación de la medicación

El índice de adecuación de la medicación (MAI, por sus siglas en inglés), es un instrumento que consiste en evaluar qué tan adecuada es la terapia de medicamentos según 10 criterios. Para los adultos mayores, este índice debe usarse para determinar si hay duplicidades que deben ser eliminadas o si hay esquemas terapéuticos complejos que puedan ser simplificados. Se basa en una serie de preguntas:

Criterios STOPP/START versión 2

Criterios STOPP/START versión 2 (siglas en inglés de Screening tool of older people’s prescriptions y Screening tool to alert to right treatment, son criterios publicados en 2008 y actualizados al 2015 en su versión 2, se refieren a los errores más comunes de tratamiento (STOPP) y omisión en la prescripción (START) en las personas mayores; se relacionan con diagnósticos médicos al estar agrupados en sistemas fisiológicos. Constan de 121 recomendaciones, de las cuales 87 son STOPP y 34 son START.

Compuesta por secciones diversas donde se realizan las recomendaciones específicas como son:

Criterios de Beers

Los criterios de Beers han sido actualizados al 2019 por la American Geriatrics Society, donde se incluye una lista de medicamentos potencialmente inapropiados que deben evitarse en las personas mayores, así como medicamentos en los que deberá ajustarse su dosis con base en la función renal y las interacciones farmacológicas asociadas a potencial daño de esta población. Se aplican a todos los adultos mayores excluyéndose aquellos que se encuentran en cuidados paliativos y hospicios.

Tratamiento

• Es importante considerar terapias no farmacológicas (terapia física, psicoterapia, grupos de apoyo, etc.)
• La adecuación de los medicamentos debe centrarse en la persona y su contexto, no solamente por el número de medicamentos
• Retirar o disminuir los fármacos directamente relacionados con los síntomas o signos clínicos por los cuales acude el paciente a consulta
• Establecer un plan para el retiro o disminución gradual de los medicamentos (establecer prioridades)
• Suspender medicamentos uno a la vez, pocas veces es necesario realizar un retiro múltiple inicialmente
• Dar continuidad al retiro para reevaluar cuadro clínico después de la interrupción
• En pacientes que se encuentran en cuidados paliativos se debe reconsiderar disminuir aquellos medicamentos que no son necesarios para el manejo sintomático paliativo
• Hay que evaluar el riesgo y beneficio con los criterios explícitos referidos
• Utilizar herramientas en línea para valorar interacciones e impacto de los fármacos en el paciente o en ciertas condiciones médicas
• Documentar en el expediente clínico los medicamentos descontinuados, suspendidos, reducción de dosis o iniciados
• Educación al paciente y a su familia sobre mantener actualizada la lista de medicamentos

Información complementaria

• By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. Abril 2019;67(4):674–94.
• Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Prescripción farmacológica razonada en el adulto mayor. Guía de práctica clínica. [Internet] México: Secretaría de Salud. 2010. Consultado: 29 Oct 2019. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/558_GPC_Prescripcixnfarmacologxca/GER_PrescripcionFarmacologicaAM.pdf.
• Delgado Silveira E, Montero Errasquín B, Muñoz García M, Vélez-Díaz-Pallarés M, Lozano Montoya I, Sánchez-Castellano C, et al. Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los criterios STOPP-START. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2015;50(2):89–96.
• Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. Mayo 2015;175(5):827–34.
• What is polypharmacy? A systematic review of definitions |BMC Geriatrics | Full Text [Internet]. [Consultado: 24 Oct 2019]. Disponible en: https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12877-017-0621-2.

Desnutrición

La desnutrición es el estado resultante de una baja ingesta o una absorción deficiente de nutrientes que genera alteraciones de la composición corporal con disminución de la cantidad de tejidos magros, la cual lleva a limitaciones en el funcionamiento físico o mental y a otros resultados adversos en salud.

Puntos clave

Las prevalencias estimadas de desnutrición en personas mayores son:

• De 5 a 10% en comunidad
• De 20 a 60% en hospitales
• De 16 a 70% en instituciones de cuidados de largo plazo
• En 67% de los hogares mexicanos con personas mayores se experimenta algún grado de inseguridad alimentaria

Algunas de las complicaciones potenciales de la desnutrición son:

• Disminución de la inmunidad celular
• Mayor riesgo de infecciones
• Mayor riesgo de caídas lesivas
• Mayor riesgo de fracturas de cadera
• Mayor riesgo de discapacidad
• Mayor riesgo de lesiones cutáneas inducidas por presión
• Mayor riesgo de morbimortalidad posquirúrgica
• Exacerbación de trastornos cognitivos o afectivos
• Síndrome de fragilidad

Inseguridad alimentaria: es la situación en que las personas carecen de acceso garantizado a la cantidad suficiente de alimentos inocuos y nutrititvos para llevar una vida activa y saludable; puede ser crónica, estacional o transitoria; sus causas son múltiples como no disponibilidad de alimentos, poder adquisitivo insuficiente, distribución inapropiada o uno inadecuado de los alimentos en el interior del hogar.

El plato del bien comer: es una herramienta gráfica que representa y resume los criterios generales que unifican y dan congruencia a la orientación alimentaria dirigida a brindar a la población opciones prácticas con respaldo científico, para la integración de una alimentación correcta que pueda adecuarse a sus necesidades y posibilidades.

Prevención

• Monitoreo de la ingesta de alimentos
• Monitoreo del peso corporal
• Identificación de factores de riesgo de desnutrición
• Detección de personas mayores en riesgo de desnutrición
• Orientación nutricional para personas mayores
• Monitoreo de sarcopenia y fragilidad
• Ajuste de la intervención con base en la respuesta terapéutica

Evaluación y diagnóstico

Detección de riesgo de desnutrición o desnutrición:

• Realización del formato corto de la minievaluación nutricional (MNA-SF)

Detección de sarcopenia:

• Cuestionario SARC-F

Evaluación de otros aspectos que influyen en la nutrición:

• Salud bucodental
• Enfermedades que afectan la ingestión, digestión o absorción de los alimentos
• Condiciones que incrementan los requerimientos nutricionales
• Circunstancias que generan inseguridad alimentaria

Información complementaria

• Lera L, Sánchez H, Ángel B, Albala C. Mini Nutritional Assessment Short-Form: Validation in five Latin American cities. SABE Study. J Nutr Health Aging. 2016;20(8):797–805.
• Rivera-Márquez JA, Mundo-Rosas V, Cuevas-Nasu L, Pérez-Escamilla R. Inseguridad alimentaria en el hogar y estado de nutrición en personas adultas mayores de México. Salud Pub Mex. 2014;56:s71–8.
• Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10–47. doi:10.1016/j.clnu.2018.05.024.

Dolor crónico no oncológico

El dolor crónico (persistente) es aquel que dura más allá del tiempo estimado para la curación de la lesión específica, usualmente más de tres meses, la intensidad del dolor persistente suele ser desproporcionada a la patología subyacente observada y se asocia a deterioro funcional, con afección física y psicológica.

Puntos clave

El dolor puede ser nociceptivo o neuropático; es nociceptivo cuando el estímulo se origina de receptores intactos y se transmite por vías neuronales intactas, y se subdivide en dolor somático (receptores en piel y tejidos profundos) y dolor visceral (receptores en vísceras torácicas y abdominales); es neuropático cuando se origina de fibras neuronales dañadas, sea a nivel de sistema nervioso central o periférico.

La prevalencia de dolor crónico en la persona adulta mayor es cercana a 50%, y 15% reporta dolor crónico severo, mientras que la prevalencia en residencias de cuidados crónicos se ha reportado entre 45 y 89%.

Las causas subyacentes del dolor persistente suelen ser enfermedades crónicas, no corregibles; la mayoría de las causas son osteoartritis, lumbalgia, y otros trastornos osteoarticulares. Los sitios más comunes de presentación del dolor crónico son lumbar, pelvis y extremidades inferiores.

Evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo

Los factores predictores más relevantes para dolor crónico son género femenino, mayor intensidad del dolor, insomnio, y red social disminuida.

Se ha reportado que los receptores nociceptivos de la piel y otros órganos pueden disminuir con la edad, y la conducción neuronal también puede afectarse.

Factores predisponentes para dolor persistente son:

• Dolor en más de una localización
• Trastorno de movilidad
• Pobre autopercepción de salud
• Síntomas depresivos asociados

Como factor protector se ha reportado un menor índice de masa corporal.

Diagnóstico

Un principio fundamental en la evaluación del dolor es preguntar al paciente sobre él y creer que lo exprese, no infraestimar.

Se debe realizar semiología completa del dolor, incluyendo localización, tipo de presentación, irradiación, intensidad, frecuencia, duración, factores que lo precipitan, exacerban y atenúen.

El deterioro cognitivo por demencia o delirium, trastornos del lenguaje y déficit sensorial pueden afectar la comunicación de la persona adulta mayor así como dificultar la evaluación del dolor.

La estimación de la intensidad del dolor debe apoyarse en una escala para objetivar el síntoma, y utilizar la misma herramienta para comparar durante la evolución del padecimiento. Entre estas escalas unidimensionales se encuentran: la escala visual análoga con color y de 0 a 100 mm; la escala numérica de 0 a 10; la escala verbal categórica incluyendo nulo, leve, moderado y severo; la escala gráfica de facies álgicas. La elección de la escala dependerá del estado cognitivo, capacidad de comunicación, déficit sensoriales y escolaridad del paciente.

Prevención

Cuando existe dolor crónico, el umbral del paciente al dolor disminuye. Es conveniente llevar una bitácora para registrar intensidad del dolor, adherencia al manejo de base, uso de rescates de analgésicos, grado de respuesta, efectos adversos, y actividades asociadas al dolor.

Los desenlaces adversos o consecuencias de padecer dolor crónico incluyen depresión, aislamiento social, trastorno del sueño, alteración de la marcha, mayor riesgo de efectos secundarios a medicamentos e interacciones farmacológicas, además de uso y costo de atención médica, entre otros, y en suma menor calidad de vida.

Tratamiento

El dolor persistente requiere de un manejo multidimensional. Se debe comunicar al paciente la expectativa de resolución pero también proporcionar información realista sobre la posibilidad de no lograr un alivio completo del dolor, ya que este es mucho más difícil de erradicar que el dolor agudo.

El tratamiento farmacológico se dirige a la causa específica del dolor y su origen fisiopatológico.

Para lograr un manejo efectivo del dolor crónico no oncológico puede apoyarse en las creencias, perspectiva y estrategias de afrontamiento de cada paciente. De inicio, debe investigarse qué medicamentos toma o ha tomado el paciente para ese dolor, hayan sido o no prescritos por un médico, y los efectos adversos de cada uno, toda una historia detallada de la medicación.

El tratamiento del dolor crónico no oncológico puede apoyarse en las recomendaciones de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud, originalmente descrita para pacientes con cáncer:

• Dolor leve: paracetamol y/o antiinflamatorio no esteroideo (AINE) ± adyuvantes
• Dolor moderado: opioide menor ± adyuvantes. Incluso paracetamol y/o AINE si se requiere
• Dolor severo: opioide mayor ± adyuvantes. Incluso paracetamol y/o AINE si se requiere

El analgésico debe iniciarse en la mayoría de los pacientes a una dosis baja y titular gradualmente de acuerdo a la respuesta de efectos secundarios. La vía de administración elegida debe ser la menos invasiva. Los analgésicos se ajustan a la función renal y hepática del paciente, y se requiere mantener vigilancia frecuente y estrecha de la respuesta terapéutica y los efectos adversos.

Se recomienda evitar el uso prolongado de antiinflamatorios no esteroides debido al riesgo gastrointestinal, cardiovascular y renal. Los pacientes con dolor crónico requieren ser tratados con una dosis fija de mantenimiento más dosis de rescate adicionales en caso de dolor irruptivo, “por razón necesaria”. Cuando se use un opioide en presentación de liberación prolongada, se debe prescribir también un opioide de liberación inmediata para el manejo del dolor episódico, estos rescates deben ser, idealmente, del mismo opiode.

Los rescates suelen ser 10 a 25% de la dosis total diaria de mantenimiento en el caso de los opioides. Todo paciente en manejo con opioides debe recibir simultáneamente un esquema de laxantes para anticiparse al estreñimiento secundario, un efecto adverso a largo plazo.

Durante el uso de opioides para dolor persistente, tres principios de prescripción deberían cumplirse para mejor seguridad del paciente y control del consumo:

1. Iniciar un solo opioide.
2. Que un solo médico prescriba el opioide.
3. Sólo una farmacia surta la receta.

El uso de opioides en dolor persistente no oncológico se ha asociado a caídas, lesiones secundarias a las mismas, hospitalización, mayor mortalidad; a largo plazo puede asociarse con incremento de efectos adversos, sobredosis no intencionales, uso inapropiado, adicción e incluso muertes.

Los fármacos adyuvantes pueden ser antidepresivos, antiepilépticos, corticoesteroides, relajantes musculares, anestésicos locales, bisfosfonatos, entre otros.

Es recomendable modificar un medicamento a la vez, y evitar fármacos de alto riesgo para la persona adulta mayor. El manejo del dolor persistente debe brindarse por un equipo multidisciplinario. Brindar apoyo continuo al paciente y cuidadores, asegurando disponibilidad para resolver dudas, ajustando tratamiento y dar soporte en las crisis.

Las medidas no farmacológicas en el manejo del dolor crónico son fundamentales, y éstas incluyen educación al paciente y la familia, terapia física, terapia cognitivo-conductual, neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), acupuntura, masajes, terapia con calor y frío, terapia ocupacional, técnicas de relajación, entre otras.

Todo paciente anciano con dolor persistente debería, si las comorbilidades lo permiten, recibir terapia física con ejercicios de fuerza, resistencia, flexibilidad y balance.

Un factor importante a considerar en el manejo del dolor persistente son los costos tanto de la terapia farmacológica como de las medidas no farmacológicas, y contemplar las limitantes económicas que se pueden presentar durante todo el seguimiento.

Las barreras que se pueden presentar para un control efectivo del dolor pueden depender del paciente (personalidad, creencias, apego, miedos, polifarmacia y comorbilidades), del médico (conocimiento y experiencia en el manejo del dolor) pero también del sistema salud (cobertura y disponibilidad de medicamentos, acceso geográfico a los mismos).

Los objetivos principales en el manejo del dolor persistente son maximizar la funcionalidad y mejorar la calidad de vida al disminuir lo más posible su intensidad.

Información complementaria

• Dentino A, Medina R, Steinberg E. Pain in the elderly: identification, evaluation, and management of older adults with pain complaints and pain-related symptoms. Prim Care. Sept 2017;44(3):519–28.
• Larsson C, Hansson EE, Sundquist K, Jakobsson U. Chronic pain in older adults: prevalence, incidence, and risk factors. Scand J Rheumatol. Julio de 2017;46(4):317–25.
• Rastogi R, Meek BD. Management of chronic pain in elderly, frail patients: finding a suitable, personalized method of control. Clin Interv Aging. 2013;8:37–46.
• Reid MC, Eccleston C, Pillemer K. Management of chronic pain in older adults. BMJ (Clinical research ed.). 2015;350, h532. https://doi.org/10.1136/bmj.h532.