Figura 1
Un marco de salud pública para el envejecimiento saludable: oportunidades para la acción de salud pública en el curso de vida.
Dr. Luis Miguel F. Gutiérrez Robledo
Dr. Arturo Ávila Ávila
En el contexto demográfico y epidemiológico presente12 el reto que supone la atención a las personas mayores se ha convertido en una auténtica urgencia. En particular en países como México, donde la velocidad del envejecimiento desborda todas las previsiones.12 La fuerza de los hechos impone de manera cada vez más evidente sus argumentos: las personas mayores protagonizan de manera creciente la actividad del sistema nacional de salud, sus necesidades son totalmente distintas de las que planteaban hace más de medio siglo los pacientes a los que atendió el sistema de salud que se desarrolló entonces y, en consecuencia, este sistema, aún vigente hoy día con los mismos esquemas de funcionamiento que tenía al nacer, se debate entre la ineficacia y la ineficiencia. Aun así, el sistema se resiste a cambiar, a dar los pasos necesarios para ser el instrumento que contribuya de manera sustancial a procurar la mejor calidad de vida a los ciudadanos mayores a los que se debe. Para conseguir este objetivo, debe ser capaz de reconocer sus debilidades y plantear los cambios necesarios en el modelo de atención. Conforme eso ocurre, es necesario el desarrollo de competencias clínicas ad hoc entre todos los profesionales de salud en este empeño el Instituto Nacional de Geriatría, en el marco de la Estrategia y Plan de Acción para el Envejecimiento Saludable de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha tomado la iniciativa y dado ejemplo con la publicación de una serie de competencias profesionales de la geriatría que se derivan del nuevo enfoque del primer “Informe mundial sobre envejecimiento y salud”. En él, se define "envejecimiento saludable" como el proceso de desarrollar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez.
Para entender el envejecimiento saludable es fundamental tener en cuenta que ni la capacidad intrínseca ni la capacidad funcional se mantienen constantes en el tiempo. Aunque ambas tienden a disminuir con la edad, las opciones de vida o las intervenciones en diferentes momentos del curso de vida determinarán la trayectoria de cada individuo. El envejecimiento saludable es un proceso que depende de cada persona. Siempre puede tornarse más o menos positivo a través del tiempo. Por ejemplo, incluso la trayectoria de envejecimiento de las personas con demencia o con una cardiopatía avanzada puede mejorar si tienen acceso a los cuidados apropiados para optimizar su capacidad y más aún si viven en un entorno propicio. La capacidad intrínseca, entendida como el conjunto de las capacidades físicas y mentales de un individuo, está marcada por una serie de condicionantes que abarcan desde la herencia genética hasta las características de salud del individuo (comportamientos y habilidades saludables, cambios fisiológicos del envejecimiento, factores de riesgo, enfermedades y lesiones, cambios homeostáticos, síndromes geriátricos) y ciertas características personales que incluyen desde el sexo y la raza hasta aquellas que son el reflejo de normas sociales, incluida la actividad laboral o el papel de la mujer en las distintas culturas. Esta capacidad intrínseca, en interacción con el entorno, dota al sujeto de habilidades funcionales que debieran permitirle afrontar los retos que éste genera. Cuando ello no es posible, aparece la discapacidad que, en consecuencia, no es sino el resultado final de una interacción sujeto-entorno, relación que puede modificarse (mejora o empeora), de manera que altera cualquiera de los dos elementos del binomio. Cuanta mayor distancia haya entre nuestra capacidad intrínseca y los retos del entorno, mayor será nuestra reserva funcional para hacer frente a los crecientes desafíos de ese entorno y, en consecuencia, mayor será la resiliencia.
En este marco conceptual (Figura 1), podemos separar en tres categorías a las personas mayores. La primera de ellas se caracteriza por una capacidad intrínseca elevada y estable, en la cual conviene concentrarse en la prevención de la enfermedad crónica y en su detección y abordaje precoz a fin de evitar sus consecuencias a largo plazo. La segunda se caracteriza por el inicio de la declinación de la capacidad y el objetivo de la atención debe enfocarse en consecuencia en revertirla o lentificarla. Es aquí donde la intervención es crítica, para detectar a los sujetos cercanos a la discapacidad (los frágiles) y actuar sobre ellos. En este periodo hay que comenzar también a elaborar modificaciones en el entorno. Finalmente, en la tercera, cuando ya existe dependencia, los esfuerzos deben abarcar tanto la limitación del daño por las enfermedades y condiciones crónicas, como la provisión de cuidados a largo plazo, paliativos y la adaptación del entorno.
Figura 1
Un marco de salud pública para el envejecimiento saludable: oportunidades para la acción de salud pública en el curso de vida.
Las personas mayores en cualquiera de las tres categorías son susceptibles de recibir un abordaje terapéutico integral y completo, lo que redunda habitualmente en desenlaces favorables. Ciertamente los objetivos terapéuticos son distintos para cada categoría, por eso la correcta categorización es fundamental para establecer con éxito el plan de tratamiento; y este es el primer paso en la evaluación.2 Por ello, al evaluar a una persona mayor, conviene asumir una perspectiva integral con especial atención en los factores sociales y las posibles necesidades psicológicas. El uso de instrumentos clinimétricos para valorar el estado mental y funcional, tanto presente como premórbido es necesario y un catálogo completo de los mismos se presenta al final de este texto. En el proceso de evaluación, para facilitar la categorización, el empleo de instrumentos para detectar la fragilidad es muy útil y hay varios de fácil aplicación en la práctica cotidiana, en particular la escala FRAIL, validada ya en el contexto mexicano.3
El anciano enfermo habitualmente tendrá más de un diagnóstico y los síntomas de presentación de la enfermedad aguda obedecerán, con frecuencia, a más de una patología, por lo cual hay que evitar el error común, derivado del principio de la navaja de Ockham (lex parsimoniae) de uso habitual en medicina interna, de adscribir todos los síntomas presentes a un solo diagnóstico. Por ello conviene hacer un inventario diagnóstico exhaustivo y cuidadoso. En personas mayores con capacidad intrínseca conservada, los objetivos terapéuticos no difieren con respecto a los adultos en edad media de la vida; es importante en estos casos evitar las insuficiencias en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. En aquellos en quienes comienza la merma de la capacidad intrínseca y que se reconocen como prefrágiles o frágiles, la prioridad es la preservación de la capacidad funcional y, cuando la capacidad intrínseca está significativamente mermada, la preservación de la calidad de vida se torna más a prolongarla; además, el encarnizamiento terapéutico debe ser evitado en sujetos con grave merma de la capacidad intrínseca que pueden reconocerse ya en la última etapa de la existencia (Figura 1).
En los sujetos con deterioro manifiesto de la capacidad intrínseca la fragilidad determina una expresión peculiar de la enfermedad, que no sigue los mismos patrones de expresión de la enfermedad que en la edad media de la vida.4 Algunas condiciones patológicas adoptan con frecuencia manifestaciones que pueden considerarse “atípicas” respecto al adulto robusto en edad media de la vida pero que son características en presencia de fragilidad, independientemente de la edad. En la persona frágil muchas enfermedades pueden presentarse bajo la misma sintomatología; por ejemplo, fatiga y anorexia. La forma de expresión de la enfermedad en la persona frágil se da habitualmente bajo la forma de los síndromes geriátricos. Los síndromes geriátricos más comunes observados son: la confusión, las caídas, la incontinencia (fecal o urinaria), el deterioro funcional sin causa aparente y la inmovilidad. Los síntomas pueden incluso darse en una esfera distinta a la del aparato o sistema afectado por el proceso patológico. Ejemplo de ello son los cambios en el estado funcional, el deterioro del estado mental o la incontinencia en presencia de infecciones como la neumonía o la urosepsis.
En el individuo frágil, con pérdida de la capacidad intrínseca podemos reconocer modelos específicos de presentación de la enfermedad, que contrastan con el modelo médico convencional de la medicina interna y donde no aplica, como hemos señalado el principio de la navaja de Ockham, que reza: La explicación más simple y suficiente es la más probable, mas no necesariamente la verdadera; en efecto, en geriatría con frecuencia no es la verdadera. Además, para un síntoma dado, las alternativas de diagnóstico diferencial varían sustancialmente en función de las diferencias en la prevalencia por edad de numerosas condiciones patológicas. Lo que en el joven corresponde a síntomas por reflujo gastroesofágico, en la persona mayor puede corresponder a carcinoma; si la rectorragia en el joven hace pensar en enfermedad inflamatoria intestinal, son la diverticulosis o la angiodisplasia los diagnósticos más probables en el sujeto mayor. Además, el mismo proceso patológico en los extremos de la vida se comporta de manera distinta. Es así que la malabsorción intestinal que en el joven se presenta con abundantes evacuaciones y esteatorrea, en el paciente anciano puede hacerse manifiesta sólo cuando la osteomalacia secundaria lleva a una fractura del cuello femoral.
Por las mismas razones, lo que pareciera corresponder a una misma enfermedad en distintos grupos de edad, en realidad obedece a muy diversas etiologías. Por ejemplo, la presentación del cáncer gástrico bajo la imagen clínica de la acalasia; o bien, la colitis isquémica que llena los criterios diagnósticos de la colitis ulcerativa. Ahora bien, los cambios en la forma de presentación de la enfermedad obedecen no sólo a las diferencias de prevalencia por edad de condiciones específicas, sino también a las alteraciones de los mecanismos homeostáticos y a las interacciones entre los diversos sistemas en insuficiencia subclínica presentes en la condición de fragilidad.
Hay personas mayores que son más vulnerables y susceptibles a enfrentar desenlaces desfavorables de su estado de salud. Son con frecuencia víctimas de un deterioro en cascada cuando están sometidos a situaciones de estrés, en particular al ser hospitalizados e, incluso, en ausencia de enfermedad clínicamente aparente.5
A partir de la década de los 90, se ha puesto especial énfasis en el reconocimiento de los sujetos en tal situación de riesgo y esto ha llevado al reconocimiento de la fragilidad como un síndrome clínico.6
Al elegir a la fragilidad como paradigma para el abordaje clínico de la toma de decisiones en pacientes mayores complejos es necesario clarificar dos conceptos: la fragilidad fenotípica y el llamado “índice de fragilidad”. La fragilidad fenotípica es el paradigma más empleado por los investigadores. Es un síndrome biológico de reserva disminuida como resultado del declinar de múltiples sistemas biológicos que resulta en una disminución de la resiliencia, pérdida de capacidad adaptativa y mayor vulnerabilidad a los estresores. El índice de fragilidad en cambio propone que la fragilidad obedece al acúmulo creciente de déficits en todos los ámbitos y postula que un rápido acúmulo de déficits representa un envejecimiento acelerado. Una importante distinción entre ambos conceptos es el valor explicativo de los mecanismos biológicos subyacentes que determinan el fenotipo. En contraste, el índice refleja la faceta del envejecimiento relacionada con el daño estocástico acumulado. El fenotipo de fragilidad es una variable categórica, el índice es una variable continua. En sus orígenes ambos conceptos han sido muy útiles para predecir los desenlaces adversos; ahora se trata de emplearlos en su prevención. Hoy día se cuenta con elementos cada vez mejor fundamentados que permiten reconocer el fenotipo del anciano frágil. Ello hace posible la detección oportuna y la instauración de medidas conducentes a la prevención del deterioro en cascada que conduce al deterioro funcional, la dependencia y otros desenlaces negativos, incluso la muerte.
La prolongación de la esperanza de vida en salud, y la preservación de la independencia funcional hasta el final de la vida son las metas de la geriatría moderna. Sin embargo, conforme aumenta el número las personas mayores, es cada vez más común constatar el impacto funcional desfavorable que la fragilización tiene sobre las personas afectadas, sus familias, y la sociedad. Además, en México la prevalencia de la fragilidad rebasa el 15%, cifra superior al doble de lo reportado en Europa y Norteamérica.7 Al ser cada vez más numerosos, las consecuencias de la fragilidad, en particular la discapacidad, se hacen más evidentes en esta población. Por ello, los profesionales de la salud en su conjunto deben familiarizarse con el concepto de fragilidad y sus características. Es importante subrayar que este término NO es sinónimo de discapacidad, ni de presencia de enfermedad crónica, pero sí representa un proceso de envejecimiento acelerado, que constituye un estado transicional que conlleva un mayor riesgo de caer en situación de dependencia funcional, con necesidad de cuidados.
La fragilidad constituye esencialmente un estado fisiológico de merma de la reserva homeostática que aumenta el riesgo de desenlaces desfavorables. Se caracteriza, pues, por un estado de homeoestenosis, donde los márgenes para la compensación a través de la puesta en juego de la reserva funcional están seriamente limitados (osteopenia, sarcopenia, desregulación hipotalámica, inflamación crónica subclínica y desnervación cardiaca, entre otras). Es además un agregado de riesgos resultantes de la acción combinada del paso del tiempo (la edad), y de la acumulación estocástica de pérdidas subclínicas resultantes de procesos patológicos sufridos a lo largo de la existencia y que afectan a múltiples sistemas (Figura 2).
Figura 2
Cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento en la fragilidad.
En sus etapas tempranas el proceso es silencioso. Termina por manifestarse cuando el deterioro de la reserva fisiológica alcanza un umbral crítico (en general cuando el índice de fragilidad que resulta de la acumulación de déficits en los diferentes aparatos y sistemas alcanza un puntaje de 0.24). La expresión clínica se da, en sus etapas más avanzadas a través de los síndromes geriátricos; pero en etapas iniciales puede reconocerse sólo bajo la forma de una mayor vulnerabilidad a desenlaces adversos. En una etapa intermedia, el síndrome puede ser reconocido a través de la identificación de un fenotipo claramente definido por marcadores clínicos y funcionales que puede además ser ponderado a través de la estimación clínica del daño estocástico acumulado.
El fenotipo característico de la fragilidad primaria fue descrito por Fried, quien consiguió demostrar cómo esta condición predice desenlaces desfavorables, independientemente de la edad. La fragilidad es una entidad clínica discreta, un síndrome clínico donde una sola manifestación aislada no es por sí misma suficiente para su presentación. La definición operativa del síndrome clínico de fragilidad necesita de la presencia de tres o más de los elementos “medulares” antes enunciados (Cuadro 1).
| Cuadro 1. Criterios del síndrome de fragilidad | |||||
| 1. Pérdida de peso involuntaria (4.5 kg a más por año). | |||||
| 2. Sentimiento de agotamiento general. | |||||
| 3. Debilidad (medida por fuerza de prensión). | |||||
| 4. Lenta velocidad al caminar (basados en una distancia de 4.6 m). | |||||
| 5. Bajo nivel de actividad física (menor de 400 calorías a la semana). | |||||
| DIAGNÓSTICO de Fragilidad: con tres a más criterios. |
La fragilidad, con el mismo fenotipo, puede también ser secundaria y aparecer asociada a entidades clínicas específicas (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, infección por VIH, EPOC, entre otras)8 o bien puede precipitarse luego de sucesos críticos como puede ser el tratamiento del cáncer,9 o el advenimiento de otras condiciones que provoquen anorexia, que restrinjan la movilidad o que determinen aislamiento social. Situaciones todas que actúan como detonante de la pérdida de vitalidad, cuando no de una cascada de deterioro. Nótese cómo en todas estas situaciones clínicas, el estado nutricio tiene un rol clave y su deterioro contribuye a la fragilización, ya sea como consecuencia de una baja ingesta o bien a causa de un estado catabólico persistente.
La sarcopenia, o pérdida de masa y fuerza muscular, constituye el sustrato fundamental de la fragilidad.10 El componente de baja ponderal observada en estas circunstancias responde tanto a una baja ingesta de nutrimentos como a una variedad de influencias humorales que propician una anorexia persistente. Además, la liberación de citocinas y adipocinas en la obesidad y en el curso de algunas afecciones crónicas suele ser también un significativo factor contribuyente. Además de profundizar la anorexia, las interleucinas (IL), en particular la IL-6, contribuyen al catabolismo muscular y al balance nitrogenado negativo. También actúan induciendo un estado de resistencia a la acción periférica de la insulina y disminuyendo los niveles de hormona de crecimiento y del factor de crecimiento semejante a la insulina-I. La senescencia celular, y en alguna medida la apoptosis, constituye sendos mecanismos del desarrollo de la sarcopenia. La señal inflamatoria (inflammaging) resultante del fenotipo senescente11 contribuye a precipitar la pérdida de células musculares estriadas en los ancianos aun en ausencia de un estado inflamatorio manifiesto.
Si bien las múltiples causas del deterioro sistémico relacionado con la fragilidad son comprendidas sólo parcialmente, ha sido posible, sin embargo, intervenir de manera exitosa para corregir la pérdida de peso y las consecuencias funcionales de la sarcopenia subyacente a través de intervenciones basadas en la mejoría del estado nutrimental e intervenciones de actividad física moderada e intensa.12
Bernard Isaacs, profesor de medicina geriátrica en la Universidad de Birmingham, en Inglaterra, definió los grandes problemas de los pacientes mayores llamándoles los “gigantes de la geriatría”. Estas condiciones, como marcadores que son de fragilidad, demandan un abordaje especializado. Isaacs describió inicialmente cuatro entidades: inmovilidad, inestabilidad, incontinencia y confusión mental. Estas condiciones presentan en común las siguientes características: etiología múltiple, no constituyen un riesgo inminente para la vida, comprometen de manera significativa la calidad de vida, y revisten una complejidad terapéutica. En el anciano frágil, casi cualquier enfermedad tiende a presentarse de una forma inespecífica como resultado de la incapacidad para integrar una respuesta frente al estrés. Es por ello que las enfermedades en el anciano frágil se manifiestan como síndromes geriátricos: las funciones complejas que requieren una integración de orden superior a nivel cortical, como la bipedestación, el mantenimiento del balance o el caminar tienen una mayor probabilidad de fallar y conducir a incontinencia, caídas o delirium.
En forma clásica el término “síndrome” se usa para agrupar múltiples síntomas con una vía patogénica común. En geriatría en cambio, se refiere a un síntoma o un complejo sintomático con prevalencia elevada que resulta de una multiplicidad de enfermedades y factores de riesgo. Un síndrome geriátrico es, pues, un síntoma o una combinación fija de síntomas con una elevada prevalencia en el anciano, en el cual, el proceso diagnóstico debe consistir tanto en la búsqueda de una o más enfermedades potencialmente causales, así como en la identificación de una variedad de factores de riesgo asociados. La efectividad y eficiencia de este enfoque ha sido ya demostrada de manera predominante en combinaciones sindromáticas que sirven para identificar a los sujetos frágiles que son susceptibles de intervención. El concepto de síndrome geriátrico es válido como marco teórico, como directriz para evaluación diagnóstica y como herramienta pedagógica en la enseñanza de la geriatría.
El reconocer la manera heterogénea en la que se emplea la denominación “síndrome” en geriatría, en oposición al concepto que prevalece en medicina interna, ayuda a mejorar el razonamiento clínico en la evaluación geriátrica. Acorde con los principios de la medicina basada en la evidencia, el uso de los síndromes geriátricos como una herramienta en la práctica clínica cotidiana se encuentra en evolución y necesita, para su plena validación, del desarrollo de definiciones inequívocas de los criterios diagnósticos para cada síndrome, así como de la prueba de causalidad para cada uno de ellos, entre una multiplicidad de factores de riesgo. Este ordenamiento en la actualidad se encuentra en plena evolución.
Por ahora, el concepto de “síndrome geriátrico” puede emplearse también para mareo, caídas, delirio e incontinencia en pacientes frágiles. Para otros problemas médicos complejos como la insuficiencia cardiaca o la demencia, su uso puede contribuir a mejorar la efectividad del cuidado médico y contribuir a facilitar la educación clínica en geriatría.
La inmovilidad en cama o sillón constituye un riesgo para la independencia funcional y tiene repercusiones negativas sobre la salud y la calidad de vida del adulto mayor. El confinamiento a la cama ocasiona problemas inherentes, independientemente de la enfermedad o condición que lo determine. Las úlceras por presión (escaras de decúbito), contracturas y la impactación fecal, son ejemplos de complicaciones frecuentes en pacientes encamados. Siendo éste un gran problema, es posible concluir que el reposo en cama como recurso terapéutico sólo está indicado en situaciones muy particulares, y en general ha de combatirse. El médico y el equipo geriátrico deben enfatizar en la movilización, la actividad y promover la recuperación funcional. Los adultos mayores inmovilizados presentan atrofia muscular intensa y rápida, que puede dificultar la marcha y así perpetuar la inmovilidad. La prevalencia elevada de depresión entre los adultos mayores enfermos es otro factor contribuyente que puede ocasionar o agravar la inmovilidad.
La inestabilidad postural es un problema común y suele acompañarse de bradipedia (lento caminar). Además de que constituye un riesgo importante para caídas, puede constituirse en factor desencadenante de abandono de actividades sociales e inmovilidad. La inestabilidad postural tiene un extenso significado clínico y puede estar asociada con alteraciones de la marcha de origen osteomuscular o neurodegenerativo, déficit sensorial, debilidad muscular, uso de psicofármacos o hipotensores, entre otras causas potenciales.
La caída debe ser considerada como un síntoma clínico de particular relevancia que debe ser investigado sistemáticamente para desentrañar su origen. Hasta 30% de las personas mayores caen cada año y al menos 30% de las caídas conllevan consecuencias mayores, como son las fracturas y están además asociadas a un aumento de la mortalidad. Las caídas tienen como principal complicación la limitación funcional y psicológica resultante del miedo de caer.13
La incontinencia de heces y orina, además de su significado médico, tiene un profundo impacto en el bienestar, pues compromete la autoestima y la dignidad. La incontinencia no es un problema que atraiga de manera sistemática la atención de los médicos. Entre las personas mayores aún independientes, la aparición de incontinencia constituye un motivo para el abandono de las actividades sociales y restricción al ámbito doméstico. En el paciente inmovilizado y dependiente, puede ser indicativo de cuidados ineficientes; muchas veces los pacientes se orinan en el lecho por no ser capaces de solicitar ayuda o por no ser atendidos en sus solicitudes de auxilio para orinar. La búsqueda y evaluación diagnóstica sistemáticas de esta condición han de ser la regla pues lo habitual es que puedan remediarse, y cuando no es el caso, al menos paliarse eficazmente.
Los trastornos cognitivos son de muy alto grado de prevalencia entre los adultos mayores y constituyen una de las principales causas de incapacidad y pérdida de autonomía e independencia. Las demencias son padecimientos progresivos, irreversibles, para las cuales el mayor factor de riesgo es la propia edad. Se estima que por lo menos 8% de la población con 65 o más años de edad presentan alguna forma de demencia. La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente; sin embargo, la importancia de las demencias de origen vascular no debe ser subestimada. Estas afecciones tienen un gran impacto sobre la vida de los pacientes y también en sus familias. La presencia de alteraciones del comportamiento, las alteraciones del sueño y el deterioro funcional aumentan la necesidad de cuidados permanentes y las solicitudes de ingreso en instituciones o residencias geriátricas.
La iatrogenia por fármacos se ha convertido en uno de los principales problemas geriátricos por dos razones básicas: porque el envejecimiento disminuye la llamada franja terapéutica y también porque los pacientes de mayor edad tienden a usar un número mayor de fármacos, favoreciendo la interacción farmacológica. Lo anterior hace que los efectos adversos de los fármacos sean de dos a tres veces más frecuentes entre las personas de edad avanzada. Esta situación pone en evidencia la necesidad de evitar el uso excesivo de fármacos, combatir la automedicación e introducir el concepto de la deprescripción.14 Otras formas de iatrogenia deben ser consideradas, entre las cuales destacan la “iatrogenia de opinión” y la “iatrogenia por omisión”. En la primera, lo que ocurre es que el médico por desconocimiento o por prejuicios, da orientaciones equivocadas a sus pacientes. Atribuir el origen de algunas quejas a la “senilidad”, estimular la inactividad o aun la inmovilidad en cama son actitudes generadoras de problemas y no de soluciones. En la iatrogenia por omisión, los pacientes se ven privados de oportunidades terapéuticas con gran potencial de éxito. Esta situación es evidente al no indicar fisioterapia para pacientes con un pronóstico favorable de rehabilitación o la no prescripción de un antidepresivo para pacientes con depresión, dolencia con un gran potencial de respuesta terapéutica.
Más allá de las intervenciones aplicables al conjunto de la población, es preciso anotar que, en un encuentro clínico ambulatorio o en el hospital con una persona mayor, es necesario tener un enfoque distinto al habitual frente a una persona en la edad media de la vida.
Para optimizar la atención de las personas mayores, en todo contacto clínico, y en particular ante la persona mayor con capacidad intrínseca mermada o multimorbilidad, el médico ha de hacerse una serie de preguntas de manera sistemática.
¿Adolece de la condición de fragilidad? Con el cuestionario desarrollado para ese propósito por el Instituto Nacional de Geriatría (ver Figura 3).
Figura 3
Identificación de las personas mayores en riesgo e ICOPE, versión del Instituto Nacional de Geriatría.
¿Cuál es el estado mental cognitivo y afectivo de esta persona? La simple obtención de la ficha de identificación es la primera oportunidad para evaluar la memoria, que en caso de sospecha puede evaluarse con instrumentos clinimétricos simples como el examen mínimo del estado mental. Para aproximarse a evaluar el estado afectivo basta con una pregunta: ¿se ha sentido usted triste o deprimido en las últimas dos semanas? A una respuesta afirmativa ha de seguir la semiología del posible estado depresivo.
¿Cuál es su estado funcional? Para ejecutar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. La necesidad de ayuda obliga a identificar al cuidador primario.
¿Se encuentra en riesgo de efectos adversos por tratamientos farmacológicos o no farmacológicos? Si la persona consume más de tres fármacos regularmente, toma medicamentos sin prescripción, o es incapaz de describir con precisión su tratamiento sin ayuda, sin duda está en riesgo.
¿Qué hacen la persona mayor y su familia para cuidar de sus condiciones crónicas y optimizar su salud física, cognitiva y conductual? ¿Tiene conciencia de sus diagnósticos? ¿Actúa consecuentemente? ¿Es proactivo al respecto? ¿Está informado? Ante respuestas negativas hay que informar y “activar”, es decir, auxiliar no sólo en la toma de conciencia, sino participar en el control de su enfermedad.
¿Cómo podemos asegurarnos de que conozca y aproveche los servicios disponibles? ¿Tiene su cartilla de salud? ¿Sabe que existe? ¿Sabe usted donde conseguirla?
¿Qué medidas pueden ayudar a esta persona mayor a vivir con seguridad y comodidad en su hogar y comunidad a medida que envejece? ¿Vive solo? Esta pregunta es de la mayor importancia sobre todo frente a una mujer mayor de 80 años. Sabemos que en México ese subgrupo es común y se encuentra en elevado riesgo de declive funcional.
¿Cómo generar oportunidades para que permanezca involucrada y conectada en su comunidad? ¿Dónde vive? ¿Hay en proximidad algún centro social? ¿Alguna comunidad religiosa en la que participe? ¿La familia puede apoyarle para socializar?
¿Qué otras acciones podrían ayudar a asegurar que pueda disfrutar de una larga, productiva y saludable calidad de vida? ¿Hace ejercicio? ¿Tiene acceso a una alimentación de calidad? ¿Está vacunado?
Al recibir en el consultorio a una persona mayor, particularmente en condición de enfermedad aguda o descompensación de alguna afección crónica, hay que prever en primer lugar el tiempo necesario para una evaluación pausada y completa. Observe atentamente desde la entrada de la persona en el consultorio:
Recuerde: con frecuencia la queja principal al momento de la consulta no refleja clara o directamente su repercusión sobre el estado general de salud del individuo. En realidad, el motivo de consulta corresponde con mayor frecuencia al síntoma más familiar o reconocible con facilidad, a la carga global que representa la enfermedad o a un problema que, en opinión del paciente o del cuidador primario, permite legitimar el acceso al sistema de salud. Rara vez los síndromes geriátricos como las caídas, incontinencia o los estados confusionales constituyen la queja principal del paciente a pesar de estar presentes con asiduidad. El médico enfrenta con frecuencia el problema de que estos síndromes, que constituyen la parte principal del problema de salud, son a menudo presentados de manera colateral y suelen ser soslayados por un motivo de consulta “facilitador”, que corresponde a lo que el paciente, o su acompañante piensa que puede evocar con más eficacia una respuesta por parte del médico.
A partir de la valoración clínica recuerde que frente a la persona mayor se procede a formular un diagnóstico clínico que debe incluir sistemáticamente el diagnóstico funcional y el diagnóstico social. Conviene elaborar un listado de los problemas que afectan la salud del paciente en sus diferentes dimensiones, considerando el impacto funcional y la capacidad intrínseca residual puesto que estos son los elementos clave para la toma de decisiones. Respecto al tratamiento, el adulto mayor debe ser informado de su condición y de cómo puede mejorar o mantener su estado de salud. El tratamiento siempre comienza con la información apropiada para facilitar el apego a él. Si el tratamiento incluye una prescripción farmacológica es importante tener presente que ésta debe ser escrita, con claridad, y precisando dosis indicadas y tiempo. Esta receta debe leerse junto con el paciente y el cuidador primario, para disminuir el riesgo de errores. La baja escolaridad o la presencia de otras enfermedades, como la incontinencia urinaria, deben considerarse cuando se inicie un tratamiento para así decidir la prescripción más simple, y que los efectos adversos del tratamiento no agraven otros problemas preexistentes en el paciente para así aumentar la posibilidad de un buen apego. En la prescripción no deje de subrayar y anotar la necesidad de mantener la actividad física y una buena nutrición como puntos clave para el envejecimiento saludable. No olvide que para ambas debe ser específico en la prescripción. La motivación mejora cuando el paciente tiene una experiencia positiva con el médico y la empatía construye la confianza. El modelo clínico autoritario tradicional debe flexibilizarse en el tratamiento de las personas mayores para lograr el necesario apego a las recomendaciones y propiciar un envejecimiento saludable.
Puntos clave para recordar