Dr. Luis Miguel F. Gutiérrez Robledo
Dr. Arturo Ávila Ávila
En los próximos decenios la población mundial envejecerá más rápido que nunca y en México un creciente número de personas vivirán por más tiempo. El estado de salud en estos años adicionales de vida es incierto. Algunos estudios sugieren una expansión de la morbilidad y un aumento de la frecuencia de enfermedad crónica múltiple y crecimiento sostenido en las tasas de dependencia.1 Si bien existe gran variabilidad geográfica en México, estos principios aplican para el conjunto2 y ponen de manifiesto la necesidad de alinear los servicios y sistemas de salud a las necesidades de las personas mayores.
Los enfoques convencionales de atención de salud para las personas mayores se han centrado en las afecciones específicas. Abordar la enfermedad sigue siendo importante, sin embargo, este enfoque tiende a pasar por alto las pérdidas en las capacidades físicas y mentales de una persona como dificultades para oír, ver, recordar o movilizarse. Los servicios sociales y de salud comunitarios y todos aquellos profesionales en el nivel de atención primaria pueden contribuir a identificar oportunamente a las personas mayores con pérdida de estas capacidades a través de intervenciones efectivas, simples y de bajo costo. Este abordaje puede contribuir a retardar la aparición de la dependencia, representando un beneficio para casi todas las personas mayores en algún momento de la vida. Por tanto, la detección y manejo de estas capacidades permitiría pasar desde un modelo reactivo basado en el manejo de enfermedades, que es el que prevalece en la actualidad, a un modelo preventivo de salud enfocado en alcanzar un envejecimiento saludable.
En este contexto, la presente guía de Atención Integrada para Personas Mayores propone recomendaciones destinadas a prevenir, retrasar o revertir declives en las capacidades físicas y mentales de las personas mayores y se inscribe en el contexto del desarrollo de la guía ICOPE,3 la cual se sugiere revisar antes de continuar con este documento.
Este texto se complementa con la Guía de Instrumentos de Evaluación Geriátrica Integral, manual producido por la Dirección de Enseñanza del Instituto Nacional de Geriatría.
Por otra parte, para una mejor comprensión del proceso de envejecimiento conviene aproximarse al estudio del curso de vida. La epidemiología del curso de vida es una nueva disciplina que contribuye a la comprensión de la interacción entre el genoma, el proceso de desarrollo, la enfermedad y la influencia epigenética a lo largo de la existencia como determinantes de la expresión del fenotipo de envejecimiento. A continuación se presenta una síntesis de este enfoque que contribuye a mejorar la comprensión del estado de salud de las personas mayores.
La perspectiva de curso de vida comprende la integración de eventos sucesivos que ocurren en la vida de las personas y las poblaciones. Este enfoque comprende la relación dinámica entre los diversos factores que impactan la salud, y sus efectos que no se observan de inmediato. Las influencias positivas o negativas modulan las trayectorias del desarrollo humano y social, y condicionan los resultados en salud del individuo o de la población a través del tiempo.
Esta perspectiva permite explicar la relación entre exposiciones en etapas tempranas de la vida con efectos ulteriores. Es útil para el estudio del envejecimiento porque ofrece un marco explicativo para entender cómo “la vida que ha llevado” la población de adultos mayores repercute en su salud actual. Este enfoque se considera novedoso porque promueve un cambio del concepto de salud como estado, o nivel en un momento temporal (p. ej., el autorreporte de salud encontrado en una consulta el día de hoy), hacia una conceptualización de la salud como trayectoria vital que se va construyendo desde la preconcepción.
El potencial biológico de los padres se transmite a los hijos; asimismo, las exposiciones prenatales, o en etapas tempranas del desarrollo tienen la capacidad de modificar la trayectoria de salud de las personas. Por ejemplo, los descendientes de madres que cursaron con una gestación estresante tienen mayor riesgo de padecer obesidad infantil.4 Los resultados de estudios con este enfoque han demostrado que la niñez (como periodo crítico) y la adolescencia (como transición) son etapas cruciales para definir la salud en la edad adulta y la vejez.
El término fue acuñado en 1997 con la publicación del libro: “abordaje de curso de vida de la epidemiología de las enfermedades crónicas”,5 se define como el estudio de procesos de largo plazo de tipo biológico, conductual o psicosocial que vinculan la salud durante la vida adulta y los riesgos de enfermedad con exposiciones físicas o sociales ocurridas durante la gestación, la infancia, la adolescencia, la adultez temprana, o a través de las generaciones.6
Durante dos decenios de investigación se han incrementado los reportes empíricos sobre las vías y mecanismos que vinculan las exposiciones previas con desenlaces actuales, y se ha transitado de medir consecuencias en enfermedades particulares hacia el entendimiento de las trayectorias de fenotipos funcionales que pueden ser medidos incluso antes de las manifestaciones de enfermedades concretas.
Primera fase: frente a la predominancia del paradigma de los factores de riesgo como marco explicativo de las enfermedades crónicas en la adultez, los trabajos de David Barker et al., sobre los orígenes fetales de las enfermedades del adulto (FOAD, por sus siglas en inglés) y posteriormente sobre los orígenes de la salud y enfermedad en el desarrollo (DOHaD, por sus siglas en inglés) sirvieron como detonantes del desarrollo de la epidemiología de curso de vida en los años 80.7 Ejemplo de ello, el desarrollo de células espumosas, relacionadas con las placas de ateroma en los adultos, desde la vida fetal temprana.
Segunda fase: la investigación de modelos epidemiológicos de curso de vida sobre enfermedades concretas (cardiovasculares, respiratorias) llevó a la necesidad de desarrollar resultados en salud que reflejan mejor la complejidad de los eventos en salud, y la interacción entre exposiciones biológicas, psicológicas y sociales con efectos independientes, sinérgicos o acumulativos a través de diferentes etapas de la vida. Esto fue posible derivado de la creciente disponibilidad de estudios poblacionales longitudinales y el desarrollo de métodos de investigación en curso de vida, predominantemente en países de ingresos altos. Un ejemplo en Latinoamérica es que los hijos que fueron lactados durante la primera infancia presentaron un coeficiente intelectual más alto e ingresos en promedios mayores en comparación con los que no fueron lactados en la cohorte de Pelotas, Brasil.8
Se proponen dos modelos conceptuales generales:
Tercera fase: la epidemiología de curso de vida se ha aplicado a la búsqueda de marcadores de envejecimiento biológico que mejoren la capacidad de predicción de desenlaces como mortalidad y discapacidad respecto de la sola edad cronológica. El valor predictivo de estos marcadores puede variar con la etapa de la vida, y no necesariamente se mantienen constantes en un periodo determinado.9
Para el estudio del envejecimiento saludable, una aproximación ha sido la inclusión de todas las dimensiones de la salud biológica y el bienestar de las personas mayores, sin discriminar aquellos rasgos que no necesariamente empeoran con la edad. La otra ha sido separar las características del envejecimiento biológico de los síntomas psicológicos y la función social, evitando el uso de un índice compuesto de envejecimiento saludable. En cualquier caso, el envejecimiento se expresa como incapacidad de mantener integridad estructural o funcional, y conduce a fallas en los sistemas biológicos y en última instancia a la muerte.
La epidemiología del curso de vida distingue tres componentes longitudinales del envejecimiento sano: supervivencia hasta edades avanzadas, retraso en la aparición de enfermedades típicamente relacionadas con la edad y mantenimiento de un nivel de funcionamiento óptimo por el máximo periodo de tiempo; y el funcionamiento óptimo se mantiene en al menos tres niveles estructurales: la capacidad física y cognitiva, el funcionamiento fisiológico de cada sistema biológico y el funcionamiento subyacente de las células. Las investigaciones más recientes, como los trabajos de Levine, se han enfocado en la interacción entre estos niveles a través del tiempo y sus determinantes ambientales genéticos.
Ben Shlomo et al., han propuesto un modelo integrado de envejecimiento en el curso de vida.10 A grandes rasgos comprende la interacción entre el medio externo que abarca el ambiente físico y social, el medio interno que incluye los cuatro fenotipos propuestos por Ferrucci y Studenski:11
Adicionalmente se incluyen en el medio interno a la salud reproductiva por su importancia desde una perspectiva evolucionista, y la salud emocional, que podría ser determinante o consecuencia del envejecimiento, pero que juega un papel central en la participación social y la calidad de vida.
El modelo distingue seis periodos vitales en el eje longitudinal: concepción, prenatal, prepuberal, pubertad, madurez y senescencia. Dada la naturaleza estocástica del envejecimiento, el modelo integrado no explica variaciones en la forma de envejecer a nivel individual, pero sí orienta sobre las razones por las que algunos grupos poblacionales con cierto perfil envejecen con mejor o peor salud.
A lo largo del curso de vida, la interacción entre las exposiciones benéficas y deletéreas configuran la reserva estructural, sobre todo en el periodo de desarrollo, pero también la reserva compensatoria (intrínseca) que interviene para recuperarse de eventos agudos como un infarto y también las adaptaciones (extrínsecas) que modelan diferentes trayectorias de resultados en salud en poblaciones tras el mismo tipo de problema de salud.