Figura 1
Efecto de los Programas de Rehabilitación y Prevención Cardiovascular en los problemas de los pacientes con cardiopatía.
Coordinador: Dr. Juan Verdejo Paris
Hermes Ilarraza-Lomelí, Marianna Andreína García-Saldivia, María Dolores Rius-Suárez, Jorge Lara Vargas, Ariadna López García
El ser humano, desde su origen, se debate constantemente entre la salud y la enfermedad, proceso donde puede encontrarse, ya sea más o menos en plenitud o, ser aquejado por síntomas, secuelas y discapacidad. Los agentes de salud en sus diferentes modalidades, interactúan con los pacientes en la búsqueda de prevenir la enfermedad, paliar los síntomas, coadyuvar al restablecimiento de la homeostasis corporal, acompañar la convalecencia, mejorar la calidad de vida, disminuir el riesgo de complicaciones y secuelas, así como reducir los diversos grados de discapacidad.
La tecnología aplicada a la medicina ha avanzado a pasos agigantados. Sin embargo, aunque la mortalidad intrahospitalaria asociada con enfermedades cardiovasculares ha disminuido al menos 10 veces en los últimos 50 años, es importante reconocer que, más del 90% de los fallecimientos ocurre fuera del hospital (hogar, trabajo, vía pública, etc.), en momentos y lugares donde ningún agente de salud puede intervenir.1 Así, esas novedosas medidas terapéuticas “salvadoras” como la reperfusión coronaria o la desfibrilación, no siempre “tocan” al paciente. Esto debe hacer que replanteemos el problema y tratemos de adelantarnos a la aparición de esas graves crisis de salud, de preferencia a través de una intervención que ha demostrado ser altamente efectiva: la prevención.2
En general, suele pensarse que después del alta hospitalaria, el paciente está libre de problemas, pero no es así. El periodo de convalecencia tardía, sobre todo después del egreso del enfermo, es particularmente difícil y vulnerable, el cual se asocia con una elevada mortalidad y una alta tasa de reingresos hospitalarios, donde más del 50% de ellos viven algún tipo de error asociado al seguimiento de la terapia médica y 25% sufren incluso algún evento adverso grave.3 Por otro lado, diversos estudios han mostrado que casi 50% de los pacientes con enfermedad coronaria perciben su estado de salud como pobre o muy pobre, y que incluso después de una intervención coronaria, más del 25% de los pacientes persisten con angina de pecho.4,5
Los pacientes aquejados por patologías cardiovasculares también suelen ver afectada de manera importante su calidad de vida, una situación que difícilmente pueden resolver por sí solos. Por ejemplo, aquellos enfermos que sobreviven a una estancia en cuidados intensivos, muestran una pérdida de 40 a 70% de su calidad de vida, específicamente en las áreas de percepción del estado general de salud, el desempeño físico, la vitalidad y la salud mental, alteraciones que suelen empeorar con el paso de las semanas o meses y solamente 55% de ellos volverán a trabajar.6,7 En la actualidad, uno de los indicadores globales más utilizado para cuantificar la calidad de vida es el QALY, lo que simboliza un año de vida en perfecto estado de salud.8 Entre los ítems que más se asocian a pérdida en la calidad de vida se encuentran la presencia de síntomas, postración, depresión, ansiedad, miedo, desempleo, disminución de la actividad sexual, así como el estado de desesperanza y la fragilidad.
Por otro lado, en México las enfermedades cardiovasculares o sus secuelas pueden afectar gravemente a la comunidad, donde se contabilizan anualmente más de 3 millones de DALY (años perdidos por muerte prematura y/o discapacidad), y se traduce en una pérdida económica cercana a los USD $61 billones de dólares cada año.9
Como se verá más adelante, los Programas de rehabilitación y prevención cardiovascular (PRPCV) son una serie de actividades transdisciplinarias particularmente útiles en prevenir patologías cardiovasculares, disminuir la mortalidad a mediano y largo plazos, controlar los síntomas, estabilizar la homeostasis corporal, ofrecer al paciente una compañía experta en ese periodo de convalecencia vulnerable, incrementar su calidad de vida, inducir una reinserción integral a la vida cotidiana y en disminuir los costos asociados con la atención de dichas patologías.
No obstante, aunque se trata de una de las maniobras más efectivas y costo eficientes, la referencia de pacientes con cardiopatía a PRPCV por parte de sus médicos tratantes sigue siendo muy baja, política que hoy en día no podría tipificarse como una “buena práctica médica”.
Los PRPCV han mostrado ser de gran utilidad en la resolución de muchos de los problemas planteados en párrafos previos (Figura 1). La inclusión de pacientes con cardiopatía en estos programas, se ha asociado con una disminución de la mortalidad prematura de tipo cardiovascular o por cualquier causa, de 13 a 57%, incluso en pacientes con insuficiencia cardiaca. Esto nos habla de una de las intervenciones más efectivas de la medicina, en general.10-13
Figura 1
Efecto de los Programas de Rehabilitación y Prevención Cardiovascular en los problemas de los pacientes con cardiopatía.
Los programas de entrenamiento físico en pacientes con cardiopatía aumentan, de forma contundente, la tolerancia al ejercicio (capacidad física-funcional). Aquí cabe mencionar que, el grado de actividad física de un paciente, en forma de movilidad o tolerancia al ejercicio, se asocia directamente con la mortalidad y la incidencia de rehospitalizaciones.14,15
Uno de los mayores beneficios de los PRPCV es su estrecha relación con la mejoría en la calidad de vida, misma que impacta en los diferentes ítems evaluados y que se mantiene de forma sostenida con el paso del tiempo, a diferencia del cuidado convencional.16
La educación del paciente dentro de los PRPCV reduce el efecto nocivo de los factores de riesgo en la mortalidad a mediano y largo plazos.17 Diversos estudios han demostrado que la alta adherencia a programas de entrenamiento físico y dieta cardiosaludable se asocia no solamente con una disminución en la progresión de la placa de ateroma, sino con reducción del tamaño de la placa hasta en 30% de los sujetos. Es decir, la dieta y el entrenamiento físico revierten el proceso de aterosclerosis.18
A nivel financiero, múltiples estudios de costo-beneficio y costo-efectividad nos han dejado ver que, por cada paciente que es enviado a un PRPCV, se asocia un ahorro neto que va desde cinco mil dólares al primer año, hasta catorce mil quinientos euros en los primeros 6 años. Esto convierte a los PRPCV en una maniobra que reduce de manera muy importante los costos asociados a las enfermedades cardiovasculares y a su atención.19,20
Los beneficios antes mencionados se explican por algunos cambios promovidos por el carácter multinivel de los PRPCV, que incluyen el seguimiento estrecho de la convalecencia tardía, el entrenamiento físico, la educación del paciente, la reducción de los factores de riesgo y el fomento de la adherencia a los programas.
A nivel físico, los efectos benéficos de los PRPCV se relacionan con una mejoría de la función cardiovascular y respiratoria, manifiesta en un incremento en la utilización del oxígeno para obtener energía (VO2), cambios endocrinos y del sistema nervioso autónomo, mejoría en la conducción sanguínea a través de los vasos, mejoría en la función ventricular, control de los factores de riesgo aterogénico y la reversión del proceso de aterosclerosis.18, 21-25
Además, en relación con la calidad de vida, se ha visto que el entrenamiento crónico disminuye la depresión y ansiedad, mejora la función cognitiva y la memoria, produce una sensación de bienestar, reincorpora a los pacientes con cardiopatía a sus actividades de la vida diaria, mejorando el desarrollo laboral, recreacional, deportivo y sexual; disminuye el riesgo de caídas, daños o perpetuación de las enfermedades crónicas.
Aunque pareciera que la rehabilitación cardiovascular es una intervención de reciente aparición, no es así. Los cambios producidos por la actividad física fueron seguramente reconocidos incluso por el hombre primitivo. Sin embargo, fueron los griegos Hipócrates de Cos, Galeno de Pérgamo y Asclepiades de Prusa, quienes acuñaron los primeros documentos que describen los cambios producidos por el ejercicio físico y su utilidad médica, tanto en la salud como en la enfermedad.26 Siglos después, el médico inglés William Heberden describiría con elegancia y maestría la angina de pecho y relataría el caso de un leñador quien, a falta de un tratamiento efectivo y ante un pronóstico ominoso, continuó haciendo lo que sabía hacer: cortar la leña. En una visita posterior, Heberden describiría que el paciente ya no tenía más angor pectoris, sin dar explicación alguna, ya que no la tenía. No sería la primera vez que la serendipia indujera un avance médico, como es en este caso, el tratamiento de la aterosclerosis coronaria mediante ejercicio físico. Así, en los últimos 200 años, la evidencia sobre el beneficio o el daño que la actividad física producía en los pacientes con cardiopatía iba y venía. En el siglo XIX, Oertel instauraría lo que podría ser la primera unidad para el tratamiento con ejercicio físico dirigido a patologías cardiovasculares en Leipizig.27
A mediados de la década de 1940, Nicandro Chávez, médico rehabilitador, inauguraría en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez el primer servicio de rehabilitación cardiaca de México y seguramente de muchos países más. Aquí se otorgaría terapia física, en forma de ionizaciones con salicilato o salas de fiebre artificial, a la patología que en aquel entonces era el azote de la humanidad: la fiebre reumática.28 Algunos años después comenzaron a surgir en el mundo diversos centros de rehabilitación cardiaca que atienden desde finales del siglo pasado, la pandemia del nuevo milenio: la aterosclerosis. Nuestro país, aunque inauguró sus PRPCV hace más de 75 años, ha tenido un crecimiento lento con un repunte en los últimos años, donde 24 unidades a nivel nacional y una sociedad local de rehabilitación cardiovascular (SOMECCOR), se equiparan con países como Argentina, Sudáfrica o Finlandia.29, 30
Si bien la primera definición “oficial” de los programas de rehabilitación cardiaca la redactó la OMS en 1964, es la de Feigenbaum la que probablemente integre de una forma más actualizada el concepto de estas actividades transdisciplinarias.
“Los Servicios de Rehabilitación Cardiaca son programas a largo plazo, que comprenden una evaluación médica, prescripción de ejercicio, modificación de factores de riesgo, educación y asesoría de los pacientes. Estos programas son diseñados para limitar los efectos dañinos tanto fisiológicos como psicológicos de las cardiopatías, reducir el riesgo de muerte súbita o reinfarto, controlar la sintomatología cardiovascular, estabilizar o revertir el proceso de aterosclerosis y mejorar el estado psicosocial y vocacional de los pacientes”.
El espíritu de la rehabilitación cardiovascular es, a través de un equipo transdisciplinario, ofrecer las estrategias de entrenamiento, nutrición, atención psicoemocional, control de factores de riesgo cardiovascular y reincorporación a la vida diaria necesarias, para perpetuar en el paciente un nuevo estilo de vida cardiosaludable (Figura 2).31, 32
Figura 2
Interacción transdisciplinaria de los Programas de Rehabilitación y Prevención Cardiovascular
Antaño, el entrenamiento físico estaba prácticamente proscrito en la mayor parte de los enfermos con cardiopatía. Sin embargo, con el paso del tiempo, las indicaciones para incluir a un paciente en un PRPCV se han ampliado y las contraindicaciones se han reducido. Esto se debe a que, hoy en día sabemos que el entrenamiento físico tiene un efecto benéfico panvascular, además de ser bastante seguro en manos expertas, incluso en sujetos de alto riesgo. Así, dentro de los pacientes que pueden verse beneficiados con los PRPCV tenemos a los aquejados por enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermos con dispositivos de asistencia ventricular, antes y después de trasplante cardiaco, marcapasos y desfibriladores, enfermedad arterial periférica, enfermedad valvular, presbicardia y cardiopatías congénitas, entre muchas otras. Dos condiciones que deben imperar antes de ingresar a un paciente es que, apruebe un proceso integral de estratificación de riesgo y que no se encuentre inestable.
Los PRPCV se pueden y se tienen que diseñar de diferentes maneras, ya que los servicios son distintos, así como la población, los pacientes, la cultura, el transporte, la economía, etc. Una clasificación de los componentes de estos programas se esboza a partir del momento en que se encuentra el paciente. La solicitud de interconsulta al PRPCV puede venir de la misma unidad de cuidados intensivos, donde comienza el programa (Fase I). En otras ocasiones, el paciente ya fue dado de alta y es referido a un periodo intensivo poco después de la misma, en lo que llamamos el gabinete o unidad de Rehabilitación Cardiovascular (Fase II). Finalmente, después de la Fase II, el paciente continúa de manera indefinida en un periodo de mantenimiento a largo plazo (Fases III y IV).33
En la Fase I, el equipo transdisciplinario tiene como objetivo asegurarse de que los pacientes puedan realizar las actividades de la vida diaria antes de ir a casa, lo cual puede conseguirse de diferentes maneras, como el programa de siete etapas.34 En la Fase II, el paciente acude de forma programada a la unidad de rehabilitación, donde a través de múltiples profesionales llevará el programa de forma intensiva, en general con 30 sesiones de entrenamiento físico, complementadas con charlas informativas, educación nutricional, terapia psicológica, control de factores de riesgo, clínica para el abandono del tabaco y evaluación de la función sexual, entre otros. Es en este momento cuando el paciente se hace experto en el programa de estilo de vida cardiosaludable. En la Fase III el paciente aplicará de forma autónoma todo lo aprendido y su futuro dependerá de su adherencia al programa en los siguientes meses. Es aconsejable que la Fase III se complemente con sesiones periódicas de “refuerzo” para la supervisión del enfermo, al menos un par de veces al año.
Durante todo el proceso, el equipo de rehabilitación cardiovascular se encontrará en estrecha colaboración con el médico. Al final de la Fase II se le suele enviar un resumen completo del mismo.
Sea cual fuere el inicio del programa, al ingresar, el paciente deberá ser evaluado tanto de forma clínica como con laboratorio y gabinete, con el objeto de calcular su riesgo cardiovascular, en particular de tener algún evento adverso durante la terapia con ejercicio físico. Aquí cobra especial importancia la realización de la prueba de esfuerzo, convencional o cardiopulmonar, la ecocardiografía y holter, entre otros estudios.
La evaluación inicial del paciente comprende uno de los aspectos fundamentales en rehabilitación y prevención cardiovascular. Es el momento donde se pueden explorar las necesidades de los pacientes, recabar la información necesaria para la estratificación de riesgo, y por otro lado, dar la pauta para que se consiga el compromiso del paciente donde consigne la determinación de continuar con un estilo de vida cardiosaludable.35
En la consulta de primera vez al PRPCV, el médico obtendrá información sobre antecedentes, sintomatología, factores de riesgo, tratamiento recibido, estado clínico actual, medicación y comorbilidades, función sexual, así como la búsqueda de condiciones de riesgo y contraindicaciones de ingreso al programa. Esta visita se complementa con una consulta nutricional, una evaluación psicológica, cuestionario de calidad de vida asociada a salud, la evaluación del riesgo de caídas, el estado musculoesquelético, la agudeza visual y auditiva y el estado mental general. En el paciente geriátrico pueden incluirse evaluaciones específicas como las escalas de fragilidad. Es importante recordar presentarle al enfermo los formatos del consentimiento informado (primero o documento medicolegal) y la carta de compromiso del paciente (segundo o documento para mejorar el cumplimiento de metas a corto y largo plazos para la reducción del riesgo cardiovascular y mejoría de la calidad de vida).
La evaluación inicial convendrá realizarse tan pronto como sea posible, en la búsqueda de no retrasar el programa. Se ha descrito que, por cada día de retraso, hay una reducción en 1% de la adherencia a los programas.36 Diversos estudios han mostrado la seguridad de una inclusión al programa de manera temprana, tanto en pacientes posinfarto de miocardio, posangioplastia coronaria37 y poscirugía de revascularización coronaria y valvular.38 Los pacientes pueden incluirse tempranamente, desde las dos semanas poscirugía cardiaca y posangioplastia coronaria. El riesgo de la realización de la prueba de ejercicio no representa un problema si se hace por manos expertas.39
Una vez terminada la evaluación inicial, se programará al paciente para realizar una prueba de ejercicio, útil para la estratificación de riesgo y la prescripción del entrenamiento físico. La ergometría, prueba de ejercicio o de esfuerzo (PE), es una evaluación no invasiva e integral de la respuesta corporal total (cardiovascular, respiratoria, metabólica, hematopoyética, etc.), ante una exigencia en forma de una sobrecarga de actividad física, cuidadosa y científicamente controlada. La PE tiene muchas modalidades, de las más utilizadas son la cardiovascular (convencional) y la realizada con el análisis de gases espirados (cardiopulmonar).40
La primera PE tiene utilidad diagnóstica y pronóstica. Al final del programa una segunda ergometría nos permitirá evaluar el efecto del entrenamiento físico en el paciente.
Las maneras en las que se puede retar al paciente son múltiples, las más frecuentes son en banda de esfuerzo (tapiz rodante) o en cicloergómetro. Es importante elegir adecuadamente el protocolo de ejercicio, en particular si el paciente es pediátrico.41, 42
La PE siempre es un estudio electivo que debe realizarse con el paciente en las mejores condiciones posibles y en ausencia de contraindicaciones. La sobrecarga de ejercicio puede condicionar complicaciones en algunos individuos, como caídas, arritmias, isquemia, hipotensión, etc., y deben ser realizadas por personal calificado. La calculadora de riesgo para predecir arritmias durante la PE ayuda a identificar aquellos individuos que pudieran presentar arritmias y estar más alertas en la supervisión de la prueba. Por otro lado, en ningún caso, la persona que realiza la prueba puede disminuir el nivel de supervisión.43
El lugar en donde será realizada la ergometría debe estar preparado para la atención de potenciales situaciones de urgencias (carro de paro, desfibrilador, camilla, toma de oxígeno), aun cuando, en manos expertas, la tasa de complicaciones reportada es baja.44 En la PE se realizan incrementos progresivos de la carga de trabajo, hasta lograr el esfuerzo máximo del paciente o alcanzar algún criterio de suspensión.
Durante cualquier prueba de ejercicio se requiere supervisar clínicamente al paciente, además de realizar un monitoreo electrocardiográfico continuo y control de la tensión arterial sistémica. La persona que supervisa la prueba deberá estar atenta ante la aparición de síntomas, cambios sugestivos de isquemia, arritmias, respuesta cronotrópica y respuesta presora. La tolerancia al ejercicio es fundamental como principal indicador del estado de salud/enfermedad del paciente.45
La realización de la PE deberá estar supervisada por un cardiólogo, quién será el responsable de la interpretación de los datos clínicos, electrocardiográficos y del análisis de gases. El personal paramédico, enfermería y técnicos pueden colaborar en la preparación del paciente, colocación de los electrodos mediante el diagrama de Mason Likar, y toma de la tensión arterial y signos del paciente.46
"Existe el destino, la fatalidad y el azar, lo imprevisible; y, por otro lado, lo que ya está determinado. Entonces, como hay azar, y como hay destino, filosofemos."
Lucio Anneo Séneca (4 a.C.-65 d.C.)
Siempre, antes de comenzar un programa de rehabilitación cardiaca en un paciente con enfermedad cardiovascular, deberemos realizar un proceso de estratificación de riesgo, pero ¿Qué significa esto?
Estratificar el riesgo consiste en identificar en un paciente o una población aquellas variables independientes (factores de riesgo), que se encuentran asociados con algún desenlace adverso en particular y posteriormente agrupar a los individuos en relación con la magnitud del riesgo (estratos). Si el agente de salud conoce con precisión estas variables, entonces, podrá elegir el tipo de intervención más exitosa para reducir este riesgo, entendiendo que cada paciente es único e irrepetible; en otras palabras: fundamentará la toma de sus decisiones.47
Al hablar de riesgo, nos referimos siempre a la probabilidad de que un paciente sufra un daño, naturalmente en el futuro, lo que hace de este proceso de cálculo de riesgo un verdadero método de predicción. Al hacer esto es muy importante recordar que, en el devenir, la ocurrencia de un evento nunca es 100% segura, así como tampoco completamente incierta: simplemente es más o menos probable.48
El ser humano siempre ha buscado, de alguna forma, un método para pronosticar el futuro con precisión y certeza, técnicas que van desde la nigromancia y las premoniciones, pasan por el tarot, los posos de café y finalmente llegan a la ciencia. Es en esta última en la que se fundamentan las herramientas más sofisticadas y verosímiles para predecir el porvenir, también conocidas como calculadoras de riesgo.
Si bien ninguna calculadora de riesgo es 100% certera, es mucho peor “andar a ciegas”. Así, es muy importante reconocer la calidad de la predicción que vamos a lanzar. En toda evaluación de riesgo, debemos identificar cinco elementos: el desenlace en particular que queremos predecir, la variable o conjunto de ellas que están asociadas a él (factores de riesgo), la intensidad de la asociación entre ese desenlace y el factor de riesgo (magnitud de riesgo), la probabilidad que tenemos de equivocarnos (p) y finalmente el tiempo en que esperaríamos la aparición del desenlace (30 días, un año, 10 años, etc.).
En la literatura médica existen diversas calculadoras de riesgo y tenemos que elegir la de mayor utilidad. Algunos ejemplos son la calculadora de riesgo para enfermedad coronaria aterosclerosa (ASCVD-Risk) o el Score europeo, ambas se enfocan en la predicción de un primer evento cardiovascular, es decir, en la prevención primaria.49, 50 Sin embargo, cuando nos preocupa conocer la probabilidad de que un paciente con enfermedad cardiovascular conocida presente algún evento cardiovascular mayor (muerte, infarto, apoplejía, arritmias, etc.) durante una sesión de entrenamiento físico, necesitamos una herramienta distinta. Aquí podemos destacar algunas que predicen arritmias durante el ejercicio aeróbico, cinesiterapia (kinesioterapia) o la presencia combinada de arritmias o isquemia.43,51-52
Mediante la estratificación del riesgo es posible prescribir con mayor precisión las diferentes intervenciones en un paciente. Si se habla de entrenamiento físico, entender el estado de riesgo del paciente permite conocer, por ejemplo, la tolerancia a la sobrecarga de trabajo físico, lo que ayuda a graduar el ejercicio y formar grupos homogéneos de pacientes. Este proceso dirige, por un lado, la manera en que se dosificará el entrenamiento físico y, por el otro, la intensidad de la vigilancia del paciente durante la práctica del ejercicio.
Así, los pacientes con mayor riesgo deberán ser supervisados de manera más estrecha, a través de personal altamente calificado y armado con equipamiento especializado, como telemetría electrocardiográfica y saturometría, entre otros. En cambio, los pacientes con muy bajo riesgo de complicaciones podrían entrenar con mínima supervisión, involucrando personal con menos conocimientos especializados, y en algunos casos, los enfermos pudieran incluso entrenarse por cuenta propia. Debido a esto, la estratificación de riesgo es conocida como la piedra angular de los programas de rehabilitación cardiovascular y siempre deberá realizarse por el personaje con mayor experiencia en el equipo transdisciplinario, idealmente un cardiólogo con posgrado en rehabilitación cardiovascular.
El paciente que tiene alguna enfermedad cardiovascular suele sentirse frágil y le surgen muchas dudas sobre sus actividades de la vida diaria, el retorno a la actividad laboral, familiar, social y sexual. Los PRPCV ofrecen consejo experto e integral por parte de un equipo multidisciplinario altamente calificado. Los objetivos de dichos programas suelen centrarse en la disminución de la mortalidad prematura, el control de los síntomas, la prevención de nuevos eventos cardiovasculares, así como a la reintegración del paciente a sus actividades de la vida diaria y un incremento en su calidad de vida.53
Los pacientes con cardiopatía suelen restringir su actividad física, sea por falta de consejo experto o, de manera más frecuente, por miedo a moverse, incluso en actividades aparentemente tan sencillas como la higiene personal y el autocuidado en general. Estos enfermos al dejar de realizar dichas actividades, ven mermado su desempeño físico y mental, lo que se asocia con una pérdida de su adaptabilidad fisiológica que puede tener una afección multisistémica y afectar su funcionalidad.54 La actividad física pobre se relaciona con una pérdida de masa muscular y una deficiencia contráctil del músculo esquelético, fenómenos que se asocian con alteraciones posturales e incremento de la demanda de oxígeno para cargas de trabajo similares.55
Una de las primeras intervenciones durante un PRPCV busca reinstaurar en el paciente las actividades básicas de la vida cotidiana con el menor costo energético, mediante la educación específica del control de movimiento y la “puesta a punto” de cualidades físicas como la fuerza muscular, balance, coordinación y elasticidad, entre otras.
Al inicio, se asisten actividades como el vestirse o asearse, comenzando en posición sedente y con movimientos segmentarios en posiciones no forzadas, para después progresar la actividad de manera gradual. Así se trabajan labores de aseo personal como el lavado de dientes, peinado, afeitado y el baño corporal. La actividad se incrementará progresivamente hasta incluso, llegar a subir un piso de escaleras.
Es fundamental el control de la respiración, ya que al combinar los diferentes movimientos corporales con ella, éstos se facilitan, se favorece la utilización del oxígeno por parte de los tejidos periféricos, a la vez que disminuyen las resistencias vasculares periféricas. El enfermo debe aprender cómo evitar la maniobra de Valsalva, misma que puede generar una sobrecarga hemodinámica intensa y de forma abrupta. Con el consejo adecuado, los pacientes aprenden la manera de simplificar las actividades cotidianas de una manera más eficiente, situación que mejora sustancialmente la calidad de vida.56
La práctica de ejercicio físico (EF) promueve la salud, previene enfermedades, mejora la calidad de vida e incrementa la supervivencia en pacientes con enfermedad cardiovascular. El EF se define como una actividad física estructurada, planeada y repetida que se realiza para mejorar o mantener la forma física.57
Los programas de EF son la suma de todos los estímulos que recibe el organismo en un determinado periodo, donde incrementa la demanda del sistema cardiopulmonar y la capacidad de rendimiento corporal mediante mecanismos adaptativos.
Es importante es resaltar que el EF tiene propiedades semejantes a los fármacos: el efecto se logra con su administración y desaparece al suspenderlo, suele tener un efecto de dosis-respuesta y claros umbrales de toxicidad, suele crear dependencia física y psicológica (saludable), tiene efectos en relación con la posología y la frecuencia de las “dosis” y, finalmente, la respuesta biológica es específica a la modalidad del entrenamiento. Además de todo esto, presenta reacciones idiosincráticas.
El EF terapéutico es parte primordial de los PRPCV y debe ser prescrito por el profesional adecuado, atendiendo a las condiciones iniciales del paciente y estableciendo las pautas a futuro.58 Nunca hay que olvidar la realización de una estratificación de riesgo cardiovascular antes de la prescripción del entrenamiento, durante la cual pueden identificarse individuos de alto riesgo mediante la evaluación de variables pronósticas como la historia clínica, la tolerancia al ejercicio, la función ventricular, entre otras. El entrenamiento físico combina pulsos de sobrecarga de trabajo con periodos de recuperación, ciclos que condicionan respuestas fisiológicas tanto agudas como crónicas, a todos los niveles corporales.59
Es recomendable utilizar un planificador integral de actividades cuando se ingresa un paciente con cardiopatía a un programa de rehabilitación cardiovascular. En este programa se agrupa en un mismo documento la dosificación del entrenamiento físico junto a las visitas médicas, el plan nutricional, el uso de medicación y las charlas informativas, entre otros. En dicho planificador de ejercicio, se dosificará el entrenamiento incorporando sus características, a saber: modalidad, frecuencia, intensidad, duración, periodicidad, progresión, recuperación y volumen, entre otras. De esta manera, el entrenador podrá ver, de un solo vistazo, la evolución integral del paciente y el grado de cumplimiento del programa.60
Existen beneficios asociados al EF que ayudan al control y reducción de los factores de riesgo cardiovascular, como el sedentarismo, obesidad, hipertensión arterial sistémica, diabetes, dislipidemias, entre otros. Los pacientes con enfermedad cardiovascular pueden presentar respuestas anormales al esfuerzo, como una respuesta exagerada o insuficiente en la frecuencia cardiaca, presión arterial u otras variables, por lo que la supervisión del entrenamiento por parte del experto es necesaria.
El principal objetivo del sistema cardiovascular durante el EF es mantener la irrigación sanguínea a todo el cuerpo con el extra de la exigencia por parte de los músculos activos, específicamente en relación con la necesidad de transformar más energía. En particular, la respuesta hemodinámica al ejercicio es específica al tipo de entrenamiento, siendo los cambios cardiovasculares más comunes durante la fase aguda los siguientes: el incremento del cronotropismo e inotropismo cardiaco, volumen latido y gasto cardiaco, presión arterial sistólica y PA media, volumen latido, consumo miocárdico de oxígeno, así como una vasodilatación coronaria mediada por el óxido nítrico.
La tensión arterial diastólica varía poco con el ejercicio dinámico (continuo aeróbico), pero puede aumentar con el ejercicio contra resistencia (fuerza). Durante el ejercicio se puede observar un fenómeno de redistribución del flujo sanguíneo que favorece la circulación central (corazón, encéfalo y riñón) y muscular, con una disminución de la circulación esplácnica. La contracción repetida de los músculos de los miembros inferiores promueve un colapso intermitente de las venas penetrantes, lo cual impele la sangre hacia el corazón en una especie de “bomba muscular”, fenómeno comúnmente llamado ordeña del sistema venoso periférico.61
Durante el EF, el músculo esquelético incrementa su demanda metabólica y de oxígeno, fenómeno bien compensado en sujetos entrenados, pero mal tolerado en enfermos o personas físicamente muy deterioradas, como aquellos aquejados por insuficiencia cardiaca. La pobre tolerancia al EF es siempre una combinación de alteraciones corporales, desde lo central (bomba cardiaca) hasta lo periférico (músculo en movimiento), junto con la acción de diversos sistemas reguladores como el sistema nervioso autónomo o el endocrino. En los pacientes con importante atrofia muscular, con la implícita pérdida de fibras musculares y enzimas oxidativas que disminuyen su capacidad de extraer oxígeno de la sangre capilar y utilizarlo para transformar energía, estos cambios generan fatiga muscular precoz debido a glucógeno-miocitopenia y elevados niveles de ácido láctico en el tejido. El entrenamiento específico incrementa la acción de la maquinaria aeróbica y la resistencia a estos episodios de fatiga muscular. A nivel pulmonar, el ejercicio agudo incrementa la frecuencia respiratoria, el diámetro del árbol respiratorio (broncodilatación), el volumen corriente, y la capacidad vital.62
Uno de los indicadores globales que mejoran sustancialmente con un entrenamiento físico correctamente prescrito, es la tolerancia máxima al ejercicio, en particular medida como utilización de oxígeno (VO2), la cual muestra el estado de la tasa metabólica (MET) y es un potente predictor general de mortalidad a largo plazo.
En aquel grupo de individuos que presentan una reducida utilización de oxígeno, se observa un incremento en la mortalidad a mediano y largo plazos en comparación con el grupo de sujetos entrenados, sean sanos o enfermos. Ahora, un punto muy importante es observar que un sujeto con una pobre utilización de oxígeno puede aumentarla mediante un programa de entrenamiento físico, y se ha observado que a cada MET de ganancia (1 MET = 3.5 mL/O2/min) se asocia un incremento en la supervivencia de 12%. Es decir, la baja tolerancia al ejercicio es un factor de riesgo que se puede modificar y mejorar claramente el pronóstico.14
Por otro lado, mediante los programas de entrenamiento, el individuo obtiene otro tipo de ganancias, como aquellas asociadas con el trabajo de las cualidades físicas no aeróbicas como son la fuerza muscular, el balance, la elasticidad muscular, la coordinación y la propiocepción, entre otras, lo que se traduce en la mejoría casi inmediata en la sintomatología. El EF repercute también en el ámbito psicológico, donde se observa un mejor control de los niveles de ansiedad y depresión, así como un incremento en la sensación de bienestar. A nivel social se logra una mejor adaptación y funcionamiento, así como incremento del retorno laboral. Finalmente, uno de los mayores beneficios de los programas de entrenamiento físico es la disminución de la morbimortalidad general, especialmente cardiovascular, a largo plazo, asociado también a una reducción en el número de rehospitalizaciones y eventos recurrentes, lo que se traduce en un ahorro en los costos de la atención médica.53,61
El entrenamiento aeróbico es un estímulo dinámico, moderado y prolongado, donde se movilizan grandes grupos musculares, que se contraen en forma rítmica. Existen diferentes métodos para prescribir la intensidad del entrenamiento, basándose en variables fisiológicas y clínicas. Se recomienda realizar frecuentemente este tipo de ejercicio (seis días a la semana), a una intensidad moderada, en sesiones prolongadas (30 a 60 min) y en diversas modalidades de movimiento continuo como puede ser el ciclismo, la caminata/carrera, el baile o la natación, entre otros. Es sumamente importante que el paciente conozca y realice el ejercicio de forma adecuada, es decir, que el movimiento sea realizado con una técnica correcta, situación que mejora la eficacia y la eficiencia del gasto motor, incrementa la tolerancia y disminuye la aparición de lesiones. Al terminar cada sesión es altamente recomendable realizar una completa sesión de estiramientos, al menos de los músculos involucrados durante el entrenamiento.
El baile se puede recomendar como una alternativa real al entrenamiento aeróbico en pacientes con enfermedad cardiovascular.63 Como ejemplo, en nuestro país se han diseñado diversas rutinas de baile de salón, adecuadas a cada grupo de pacientes en relación con su tolerancia al esfuerzo, y se utilizan diversos ritmos musicales que pueden ir desde el danzón hasta la salsa o el rock & roll. Esta modalidad puede realizarse de manera altamente controlada en pacientes con un mayor riesgo cardiovascular o menor tolerancia al ejercicio (VO2 observado en la PE) o llevarse a cabo de manera más libre en individuos ya fortalecidos. En general, en cualquier rutina de ejercicio siempre deben de respetarse las fases de calentamiento, fase principal y enfriamiento.
A este grupo de modalidades de entrenamiento suele llamársele también programa de cinesiterapia, y promueve una mejoría en las principales cualidades físicas del adulto, como son la fuerza y elasticidad muscular, la coordinación y el equilibrio, entre otras. La frecuencia de este tipo de sesiones deberá recomendarse entre dos y tres veces por semana y con una intensidad moderada. Estos ejercicios suelen prescribirse en series de repeticiones, donde se alterna un grupo de movimientos intermitentes con periodos de recuperación, para nuevamente repetir el gesto, lo cual integra un entrenamiento interválico y a su dosificación suele llamársele volumen de entrenamiento (repeticiones por tiempo). En general, se recomiendan sesiones de 30 min de duración y se ajustará el volumen a las características del individuo. Es indispensable que toda rutina de ejercicio ya sea de cinesiterapia o de ejercicio aeróbico, respeten las fases: calentamiento, fase principal y enfriamiento.58
Las sesiones de entrenamiento en pacientes con cardiopatía suelen ser seguras en manos expertas y en las instalaciones con el equipamiento adecuado, aumentando el riesgo de complicaciones, incluso graves, en relación con las características del paciente (estratificación de riesgo) y del programa de entrenamiento. Así, habrá enfermos que requieran una supervisión muy estrecha y, por otro lado, aquellos que podrían entrenar casi de manera autónoma. Como se comentó anteriormente, se necesita realizar una evaluación integral antes de comenzar el programa de entrenamiento. Es importante que antes de cada sesión de ejercicio se realice un escrutinio (evaluación de cribado), en el que se le realizan una serie de preguntas de seguridad al paciente para evaluar su estado previo al entrenamiento. En caso de presentar alguna situación de alto riesgo, se sugerirá suspender la sesión de ese día y en ocasiones se enviará a valoración por el especialista.
Particularmente en enfermos de alto riesgo, en todas las sesiones de entrenamiento se deberán registrar y calificar variables fisiológicas como la tensión arterial, frecuencia cardiaca, trazo electrocardiográfico (telemetría), así como la presencia de síntomas durante el ejercicio o algún otro cambio como la coloración tisular, alteraciones neurológicas, etc.
Es altamente recomendable que, sobre todo en pacientes con alto y muy alto riesgo cardiovascular, las sesiones se realicen en espacios cardioprotegidos, con la presencia de un equipo de reanimación cardiopulmonar que incluya un desfibrilador y el adiestramiento del personal que supervise las sesiones.
Los cambios corporales más sustanciales en el ser humano pueden promoverse con dos maniobras contundentes, tanto de forma saludable como patológica: la actividad física y la nutrición. Se sabe que, incluso en etapas muy tempranas en el crecimiento y desarrollo del ser humano, la alimentación subóptima del feto durante el embarazo conduce a alteraciones cardiometabólicas en la adultez y epigenéticas que favorecen la aparición de enfermedad cardiovascular, incluso en su descendencia. Es común que el estado nutricional no sea óptimo, tanto en la niñez como en la edad adulta.64, 65
La nutrición cobra una singular importancia en relación con la prevención y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, desde el punto de vista de la aterosclerosis, pero también de otras enfermedades como la hipertensión arterial, enfermedades valvulares o la insuficiencia cardiaca. Desde hace decenios se ha visto cómo la instauración de una dieta estricta y un plan de entrenamiento físico pueden detener o incluso revertir el proceso de aterosclerosis.2
El paciente que ingresa a un PRPCV debe participar en un programa integral, donde la nutrición es un componente indispensable, tanto en la prevención cardiovascular como en la adecuación de los nutrientes necesarios para cada paciente en relación con su edad, estado de salud y particularmente, de actividad física. Otras variables que se deberán de tomar en cuenta durante la prescripción dietética son la composición corporal (agua, masa grasa, masa magra), género, así como el nivel socioeconómico y cultural.66
Algunos pacientes, como aquellos aquejados por hipertensión arterial, valvulopatías o insuficiencia cardiaca, se beneficiarán de dietas hiposódicas moderadas, la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la dieta mediterránea, entre muchas variantes. Estos ejemplos se han asociado a disminuciones significativas de la tensión arterial, factores de riesgo cardiovascular y desenlaces clínicos adversos.66, 67 Hasta ahora, no hay evidencia suficiente para recomendar la instauración de dietas completamente veganas.68
En pacientes que acostumbran consumir alcohol se recomienda moderación, alrededor de una porción (30 g) para mujeres o dos para hombres, donde cada bebida tiene un recipiente que corresponde a una porción, en relación con su concentración de alcohol: tequila (caballito, 45 mL), cerveza (tarro, 355 mL), vino de mesa (copa, 145 mL), etc. Se ha visto que la ingesta moderada de alcohol confiere un efecto protector contra el infarto de miocardio o apoplejía, mismo que se pierde con la ingesta elevada en un día (tres a cuatro porciones).69 El etilismo intenso y crónico tiene efectos cardiotóxicos crónicos, agudos y multiorgánicos, el cual se asocia con un mayor riesgo de fibrilación auricular, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca.70
El consumo de café ha sido motivo de controversia, aunque a semejanza del alcohol, la ingesta moderada, hasta de 200 mg de cafeína (aprox. 480 mL de café negro) al día es segura.71 No se recomienda en población infantil.72,73 Es importante recordar que en el mercado se encuentran bebidas llamadas energéticas que, por su alto efecto estimulante, no se recomiendan en pacientes con cardiopatía. En relación al uso de diversos productos herbolarios, debido a su falta de control y a la real actividad cardiovascular que pudieran tener, no son recomendables.74
En la población infantil no está recomendada la adición de azúcares de elevado índice glucémico en los alimentos, incluyendo las bebidas, particularmente en menores de dos años. En niños de siete a 18 años de edad la ingesta de jugo de frutas deberá limitarse a menos de 240 mL al día.75 En relación con los edulcorantes no nutritivos (aspartame, sucralosa y esteviósido), no se recomienda su ingesta en adolescentes y niños, ya que puede asociarse con elevados niveles de IMC y riesgo cardiometabólico.76
El tabaquismo es un hábito nocivo, crónico y altamente adictivo, que suele tener recaídas después del intento para abandonarlo y la sustancia causal de esta adicción es la nicotina.77,78
El tabaquismo es la primera causa prevenible de mortalidad cardiovascular.79,80 Su inicio suele presentarse durante la adolescencia y el riesgo de dependencia es mayor en mujeres. El consumo del tabaco se relaciona con una alta incidencia y mortalidad asociada a patologías pulmonares (EPOC, enfisema pulmonar), cáncer (broncogénico, vejiga, laringe, etc.) y en particular, enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, apoplejía, amputación de miembros inferiores, etc.).81-83
En los PRPCV es crucial ofrecer un consejo contundente para el abandono del tabaquismo. Se ha visto que el riesgo cardiovascular disminuye hasta en un 50% después del primer año de haber abandonado el tabaco y se requieren 15 años para igualar el riesgo de individuos no fumadores. Naturalmente, la esperanza de vida aumenta cuanto más temprano se deje de fumar.84
A nivel preventivo deben de darse dos acciones muy importantes. Inicialmente, la prevención del tabaquismo requiere instaurarse antes de su inicio, es decir, durante la infancia, momento donde deben de promoverse intensas campañas de intervención educativa.85 Por el otro lado, existe un elevado riesgo de complicaciones en sujetos que no han encendido un solo cigarrillo, pero están expuestos a lo que se puede llamar humo de segunda mano o tabaquismo pasivo. En relación con este último tópico, desde hace más de un decenio se han instaurado a nivel de instituciones que dirigen los programas de salud pública junto con las autoridades civiles, campañas y regulación sanitaria encaminadas a la erradicación o al menos, al control del tabaquismo de segunda mano. A este respecto, medidas como el aumento del costo por cajetilla a partir de la elevación de los impuestos, la prohibición de la venta de cigarrillos individuales y la restricción del tabaquismo en espacios cerrados, han sido ampliamente instauradas.
En el paciente con patología cardiovascular que ingresa a un PRPCV debe indagarse directamente el estatus tabáquico y el grado de dependencia del mismo, para lo que podrán utilizarse diversos tipos de test (Fagerström). Así, todo enfermo fumador deberá, sin excepción, incluirse en una clínica especializada en la cesación del tabaquismo, con el objetivo de cesar por completo el hábito. Las intervenciones que en este tipo de clínicas se realizan son muy variadas y requieren de apoyo psicológico intensivo.86 El uso del cigarrillo electrónico como método de sustitución del tabaquismo, no debe recomendarse ya que, por un lado, no rompe con la adicción a la nicotina, y por el otro, incrementa el riesgo de patología pulmonar grave en relación con la vaporización de diversos aceites que fungen como el vehículo en el que se transporta la nicotina.87- 89
Los enfermos que fuman tabaco, con cierta frecuencia son consumidores de otro tipo de drogas “blandas o duras” con fines recreativos. Esta situación ha alcanzado actualmente proporciones que podrían catalogarse como epidémicas. En la evaluación de ingreso a un PRPCV se debe indagar si el paciente consume este tipo de drogas y, de ser así, deben ser enviados a centros especializados en la terapia de abandono.
La marihuana (cannabis) se considera una droga blanda y su consumo “recreacional y medicinal” ha sido permitido en muchos lugares del mundo. Conduce a una inhibición transitoria del sistema nervioso y cardiovascular, efecto que lleva a un estado de relajación y en ocasiones de alucinaciones, que buscan los usuarios. Además de los efectos dañinos a nivel pulmonar debidos a la inhalación de los productos de la combustión de la marihuana, hay otros efectos atribuidos a sus metabolitos como el tetrahidrocanabinol (THC) o canabidiol (CBD), como la rotura de placas de ateroma. El consumo de este producto es poco recomendable para pacientes con cardiopatía.88-93
El grupo de drogas estimulantes como la cocaína, el éxtasis y las anfetaminas, son drogas duras altamente adictivas, que producen excitación en el sujeto y están asociadas con episodios de taquicardia, hipertensión arterial y espasmo coronario, condiciones ideales para un síndrome isquémico coronario agudo. Por otro lado, inducen y aceleran el proceso aterosclerótico e incrementan el riesgo de endocarditis.94 Entre otras complicaciones cardiovasculares está la presencia de arritmias, miocardiopatías, disección aórtica, apoplejía (ictus) e hipertensión pulmonar.95
El adecuado control y manejo de las enfermedades crónicas, como hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, dislipidemia y obesidad, altamente prevalentes en pacientes que han presentado un padecimiento cardiovascular, va a permitir la modificación del curso de la enfermedad y prevenir nuevos eventos, por lo que resulta de suma importancia conocer la interacción entre los factores de riesgo para, finalmente, establecer el abordaje terapéutico más adecuado.
La evaluación debe efectuarse de forma global y para ello existen diferentes escalas de estratificación de riesgo y guías clínicas, para su cálculo y posterior manejo.96,97
Sin embargo, para todas, en común, hay medidas generales que se deben poner en práctica y se pueden resumir de la siguiente manera: modificación del estilo de vida y adquisición de hábitos saludables. Se recomienda promover el conjunto de estilos de vida que han demostrado amplia eficacia en la prevención cardiovascular: alimentación saludable, actividad física, control del peso y perímetro abdominal, y abandono de hábitos nocivos, especialmente el tabaquismo.
Son importantes las medidas farmacológicas en los casos indicados, siempre en función de la intensidad del factor de riesgo, así como el riesgo global. Por ejemplo, la disminución del riesgo con el tratamiento para un factor de riesgo predominante, como la hipertensión, es mucho mayor si además se interviene sobre el resto de los factores. Por tanto, en las estrategias actuales de prevención cardiovascular, el control de las enfermedades crónicas es fundamental. Estudios previos han descrito que, por cada punto de aumento de la hemoglobina glucosilada, el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular aumenta 18%.98
Los pacientes que ingresan a un PRPCV deben ser evaluados desde el punto de vista psicológico debido a que muchos tienen diversas condiciones que deberán tratarse. Inicialmente, es muy común que los pacientes que sufrieron un evento cardiovascular experimenten algún grado de depresión/ansiedad, el cual puede estar simplemente asociado al duelo secundario a la hospitalización, pero no en pocas ocasiones ya experimentaban claros datos de distimia que permanecían sin ser detectados. La calidad de vida del enfermo está estrechamente ligada a procesos psicológicos, donde la sensación de fragilidad, pérdida de confianza, desamparo y desesperanza, le hacen ver un negro y muy corto futuro, aunque no necesariamente sea así.
La distimia (depresión/ansiedad) se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular, así como a la adopción de conductas y estilos de vida insalubres, en ocasiones por efecto directo y en otras por acción de fármacos psicoactivos.99, 100
Los enfermos con cardiopatía tienen miedo a moverse (cinesofobia), alteración de naturaleza multicausal, con mayor prevalencia en sujetos muy deteriorados (CF NYHA-IV), ancianos o mujeres.101 El término “fragilidad” es un síndrome biológico caracterizado por disminución de la reserva en uno o varios sistemas corporales y una pobre resistencia a factores estresantes, puede diagnosticarse mediante los cinco criterios de Fried: pérdida involuntaria de peso, lentitud en la movilidad, debilidad muscular, agotamiento, disminución de la actividad física. La fragilidad secundaria a la patología puede conducir a pérdida de la autonomía y se asocia con una mayor mortalidad. La evaluación de la fragilidad incrementa la certeza pronóstica de otras escalas de riesgo como la del estudio GRACE o TIMI.102, 103
La evaluación psicológica debe incluir una pesquisa dirigida a evaluar la presencia de depresión o ansiedad, calidad de vida asociada a la salud, síndrome de fragilidad, tipo de personalidad y vida sexual. Si el paciente lo necesitara, se podrá hacer una evaluación más completa (DSM-5) e incluso referir al enfermo con el servicio de psiquiatría.
La intervención psicoterapéutica en los PRPCV suele administrarse de manera grupal o individual, incluyendo diversas dinámicas como pueden ser las sesiones de relajación, psicoeducación, terapia cognitivo-conductual, entrenamiento de atención, manejo del estrés y soporte par a par. El objetivo es reducir los niveles de depresión y ansiedad, mejorar la calidad de vida y la función sexual. Se ha visto que esta intervención pudiera asociarse directamente con una reducción en la recurrencia de infarto de miocardio.104
En relación con la espiritualidad, el investigador Gracia D. describe: “Lo que hoy pueda entenderse por espiritualidad ha de referirse, necesariamente, al cultivo de los valores intrínsecos”. Entre los valores intrínsecos ―aquellos que no se miden en valor monetario― se encuentran los “valores vitales”, como la vida, la salud y el bienestar. “La espiritualidad consiste en el disfrute de los valores intrínsecos”. La experiencia de pérdida, por ejemplo, de la salud, cobra importancia no sólo en la apreciación de la pérdida en sí misma, sino en la mayor o mejor apreciación de la salud, por lo tanto, brindar ayuda espiritual a un enfermo reviste una importancia fundamental.
La espiritualidad es una característica intrínseca del ser humano y no es exclusiva para aquellos que confiesan una religión.105 Aquellos enfermos que procuran una mayor atención a su espiritualidad, presentan una mayor calidad de vida y menor riesgo de enfermedad coronaria.106,107 En adultos con cardiopatías congénitas, este estado de espiritualidad es un predictor independiente de desenlaces adversos.108 El equipo transdisciplinario de salud debe comprender la influencia que tiene la espiritualidad en el tratamiento integral del paciente.
El soporte familiar es fundamental en el éxito a mediano y largo plazos de los PRPCV. Los familiares, que suelen ser también los cuidadores del enfermo, proveen el soporte fático-logístico y emocional, donde forman parte activa en toma de decisiones. Los pacientes perciben que su recuperación se relaciona significativamente con el soporte de su familia y amigos. En relación con la rehabilitación cardiovascular, la familia se involucra de diferentes formas en el proceso, al facilitar la atención del enfermo y consolidar la adopción de un estilo de vida cardiosaludable, donde en ocasiones ellos también cambiarán sus hábitos.109
Es muy común que el familiar-cuidador experimente altos niveles de estrés en relación con la responsabilidad del cuidado del paciente, lo que le genera cambios en sus roles, la rutina doméstica y la situación económica. Así, los cuidadores también deben ser objeto de nuestro cuidado, situación que deberá ser advertida principalmente por las trabajadoras sociales, al ser el principal objetivo de su labor: establecer redes sociales de apoyo.
Hablando de niños con cardiopatía, debemos enfatizar que el estilo de vida de los padres afecta los factores de riesgo en sus hijos, para bien o para mal.110 La educación en salud es necesaria para el paciente y para su familia.
El soporte social para los pacientes con algún tipo de enfermedad cardiovascular, lo provee esencialmente su familia.111 Los pacientes y sus familias no viven aislados y es necesario que el equipo de salud que interviene en los PRPCV identifique su existencia, dentro del contexto social particular. La pandemia de patologías cardiovasculares existe en diversos escenarios sociales, desde lugares con gran infraestructura y una sociedad altamente participativa en la prestación de los servicios de salud, hasta zonas geopolíticas con una pobre atención sanitaria que concluye en elevados niveles de morbilidad y mortalidad.
El proceso de salud-enfermedad no está determinado solamente por la presencia de factores de riesgo, sino por la acción complementaria de los “determinantes de salud”. Un país que carece de una economía estable, con falta de acceso a los servicios de salud, con pobres programas preventivos, elevados niveles de criminalidad, serios problemas en el transporte y con problemas en la impartición de justicia, difícilmente tendrá una población saludable, física y mentalmente. Así, aquel que mejor se pueda adaptar a sus circunstancias, tendrá un mejor pronóstico, hasta donde éstas se lo permitan. Los programas de PRPCV deben formar parte de las estrategias de salud pública en los programas globales de bienestar y desarrollo, al estar las patologías cardiovasculares, asociadas con las mayores tasas de prevalencia, discapacidad, alto costo de atención y letalidad en la actualidad.
En la historia natural de la enfermedad cardiovascular, podemos observar que un número nada despreciable (> 30%) de los pacientes que fueron hospitalizados por un evento cardiovascular, nunca volverán a trabajar.7 La reincorporación laboral es una meta importante dentro de los PRPCV, y se puede definir como el proceso mediante el cual el equipo transdisciplinario (médicos, terapistas, gestores, trabajo social, entre otros) ofrece a un paciente con cierto grado de discapacidad, temporal o permanente, la atención integral centrada en la recuperación funcional para el trabajo, con la finalidad de que la persona pueda reintegrarse al mismo. Esta reincorporación depende de aspectos médicos o físicos, sociales o laborales y psicológicos.
Entre los elementos que limitan la reincorporación laboral están los factores médicos: grado de daño miocárdico, insuficiencia cardiaca, severidad del infarto, angina posinfarto, arritmias, lesiones o patología residual y enfermedades concomitantes; los factores sociales: tipo de actividad laboral que realizaba, alta carga de trabajo implicada, edad mayor, género femenino, bajo nivel educativo, mala red de apoyo social y familiar, presencia de segundo episodio, falta de gestoría ocupacional, ausentismo o incapacidad y desempleo; finalmente, los factores psicológicos: inestabilidad emocional (ansiedad, depresión), pesimismo, falta de apoyo médico y falta de colaboración del paciente respecto a su enfermedad.112, 113
Al incluir un paciente dentro de un PRPCV, se promueve la disminución del tiempo de baja laboral y el acortamiento del tiempo de vuelta al trabajo. El retorno laboral contribuye de manera sustancial a la mejoría en la calidad de vida.
En el grupo de pacientes que han presentado un infarto agudo de miocardio, 50% reduce su actividad sexual y 25% la suspende, cuando menos del 1% de ellos tiene una contraindicación debido a un alto riesgo de muerte coital. En muchas ocasiones, esto se debe a la presencia de temor, inseguridad, dudas y mitos en relación con la reanudación de la actividad sexual. El consejo sobre la actividad sexual es un complemento muy importante al resto de las actividades de los PRPCV y debe ofrecerse tanto al paciente como a la pareja. El consejo sobre la actividad sexual puede involucrar a diversos personajes de los programas de rehabilitación cardiovascular, donde podemos contar con las especialidades de cardiología, psicología, psiquiatría, urología o andrología.
En general, el paciente no suele poner el tema sobre la mesa, por lo que el equipo de salud deberá dar el primer paso. En cada caso, además de la revisión del expediente clínico y la estratificación de riesgo, se necesita evaluar específicamente algunos tópicos de la vida sexual del paciente, incluyendo algún cuestionario sobre disfunción sexual o eréctil y de la calidad sexual.
Una vez realizada la evaluación del riesgo, aquellos pacientes de riesgo bajo o moderado, la recomendación es aconsejar el reinicio de la actividad sexual y de requerirlo, ofrecer consejo psicosexual. En relación con la prescripción de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafil, éstos pueden utilizarse en la mayoría de los pacientes, pero con ciertos cuidados, como el no estar ingiriendo algún tipo de nitrato, ya que pueden presentar una reacción sinérgica que los lleve a episodios de hipotensión grave y riesgosa. La referencia al andrólogo es importante cuando las medidas habituales no han logrado restaurar la funcionalidad sexual del paciente.114, 115
Conducción de automóviles. Hoy en día la conducción de un vehículo automotor forma parte necesaria de la vida cotidiana y al paciente le interesa volver a manejar. Sin embargo, algunos pacientes, debido principalmente a su patología de base, pueden presentar un cuadro de síncope que pudiera provocar un accidente de graves consecuencias. En general, el costo energético asociado a la conducción del automóvil es bajo (1-2 MET), sin embargo, el estrés asociado puede generar arritmias. Así, aquellos pacientes con alta probabilidad de presentar un síncope o arritmias graves deben evitarla.116
Levantamiento de objetos. Una de las dudas que más asaltan a los pacientes concierne a la cantidad de peso que pueden cargar. Durante el PRPCV, los pacientes van incorporando los ejercicios de fortalecimiento muscular que involucran ligas o pesas. Así, el enfermo va percatándose del peso que puede cargar de manera independiente. La manera de realizar el ejercicio de fuerza puede ser de resistencia (ejercicios funcionales), porcentaje de la carga máxima voluntaria (ejercicios isométricos o isotónicos) o modalidades combinadas. Con cierta frecuencia, la duda sobre la carga de peso se asocia con el trabajo del paciente, que puede ir desde estar sentado en la oficina, hasta cargar grandes bultos de más de 20 kg. En estos casos, es importante revisar con cuidado la estratificación de riesgo y en ocasiones se podrá probar la respuesta cardiovascular con las cargas de peso mediante la evaluación de telemetría laboral. A manera de ejemplo, podemos decir que la albañilería requiere de una tolerancia al ejercicio equivalente a 2-3 MET, la carpintería (3-7 MET), levantar con pala de nieve o transportar objetos de < 30 kg (6 MET), serrar madera o levantar cargas de 35-40 kg (7-8 MET).117
Viajes en avión. Las restricciones para este tipo de actividades quedan circunscritas a las condiciones del paciente y a los síntomas dentro de la cabina de un avión comercial. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable pueden volar sin restricciones, incluso dos días después de un procedimiento intervencionista o el implante de marcapasos o desfibrilador. Los portadores de estos dispositivos deberán llevar siempre consigo la tarjeta con las especificaciones del aparato y advertir al personal de seguridad que lo porta. Los pacientes posoperados de toracotomía podrán volar a los 10 días de la cirugía al igual que los que presentaron un infarto de miocardio, siempre que no se encuentre descompensado.118
Evaluación y consejo al cardiópata que también es atleta. Aquí, el médico busca, en la manera de lo posible, reintegrar de forma segura al deportista en su actividad. Se debe de evaluar cuidadosamente tanto el estado del paciente como la actividad que solía realizar. Para el médico es de gran ayuda conocer la tabla de Mitchel, la cual agrupa las diversas modalidades deportivas en relación con el tipo de componente (estático o dinámico) y la intensidad del mismo (leve, moderada, alta). Así, algunos pacientes podrán retomar su actividad de manera integral, mientras que otros enfermos deberán cambiar el tipo de actividad hacia algo menos intenso y en algunas muy contadas ocasiones, la actividad deportiva estará proscrita. Es importante notar la ingesta de algunos fármacos potencialmente peligrosos en deportes de contacto corporal como son los antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.119, 120
Los pacientes con cardiopatía isquémica comprenden un grupo con características muy heterogéneas.121 Los pacientes de bajo riesgo, detectados mediante las diferentes escalas de valoración, podrían iniciar un PRPCV con supervisión mínima. Por otro lado, en pacientes con mayor riesgo es necesario que la supervisión del entrenamiento incluya monitoreo electrocardiográfico mediante telemetría, control de la tensión arterial y síntomas.122
El tipo de entrenamiento recomendado será aeróbico y de cualidades físicas no aeróbicas, que será complementado con el control de los factores de riesgo cardiovascular. La duración del programa de entrenamiento dependerá de la tolerancia al ejercicio, pero generalmente dura entre cuatro y 12 semanas, con sesiones frecuentes (tres a cinco por semana), prolongadas y con una intensidad moderada. Siempre se deberán respetar las fases de calentamiento y enfriamiento (vuelta a la calma). En relación con la cinesiterapia, los ejercicios de fortalecimiento muscular deben iniciarse gradualmente con cargas ligeras que se pueden progresar a lo largo de las sesiones, con la finalidad que el paciente se familiarice con los ejercicios, mantenga una postura correcta, con control de la respiración, sin usar la maniobra de Valsalva. El fisioterapeuta puede entrenar al paciente mediante bandas elásticas, pesos libres, mancuernas o máquinas.
Finalmente, se deberá tener precaución en los pacientes posoperados de cirugía de revascularización coronaria ya que pueden tener anemia discreta, hiperactividad simpática –disnea y taquicardia–, dolor a nivel esternal (limita la actividad física).
La insuficiencia cardiaca es un estado patológico donde el corazón es incapaz de cumplir cabalmente con sus funciones de bombeo, que se manifiesta como un síndrome con diferentes formas de presentación que va desde la disfunción ventricular asintomática, pasando por cuadros de disnea, edema, fatiga y postración graves hasta llegar a la muerte del enfermo por insuficiencia respiratoria, bajo gasto cardiaco o arritmias.123
El tratamiento de los pacientes con IC busca mejorar su estado clínico al incrementar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida del enfermo, prevenir la hospitalización por descompensación o complicaciones y reducir la mortalidad prematura. En general, el personal de salud deberá instaurar un manejo integral con base en la implementación de medidas generales, la prescripción farmacológica, la utilización de dispositivos (marcapasos, resincronizadores, desfibriladores implantables, dispositivos de asistencia ventricular) o el tratamiento quirúrgico en algunos casos (cirugía valvular o trasplante cardiaco). Es importante que el médico evalúe la coexistencia de comorbilidad, a menudo presente, como el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), alguna cardiopatía de base o el deterioro nutricional, entre otros.
Los programas de rehabilitación cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardiaca funcionan principalmente debido a su acción multinivel. Se centran en la educación del paciente, en particular enfocada en el incremento de la adherencia terapéutica con base en el autocuidado y en la prescripción de entrenamiento físico terapéutico.
Al hablar de las medidas de autocuidado, el personal médico y de enfermería debe buscar una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico donde, en muchas ocasiones, el paciente podrá tomar parte activa, como lo es el control de la ingesta de líquidos y algunos de ellos podrían inclusive realizar cambios en las dosis de diuréticos, todo esto en relación con su estado clínico y adiestrados por los proveedores de salud.
En pacientes con insuficiencia cardiaca la rehabilitación cardiovascular (RHC) basada en ejercicio físico ha demostrado ser muy útil en la mejoría de la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida y la sobrevida, particularmente libre de readmisiones hospitalarias.124 Un programa de entrenamiento correctamente prescrito, al combinar ciclos conformados por sobrecargas controladas de ejercicio y periodos de recuperación, genera mecanismos de realimentación celular, que inducen una adaptación anatomo-funcional corporal total en el enfermo, que muestra cambios tanto a nivel central (corazón y grandes vasos) como periférico (músculo entrenado). No obstante, si el programa de entrenamiento no está bien prescrito, puede sobrecargar al paciente u ofrecer un tiempo de recuperación muy reducido, lo que no suele ser adecuadamente tolerado y se traduciría en un deterioro de su clase funcional.
En algunas ocasiones, los pacientes se encuentran tan debilitados que las sesiones de ejercicio solamente pueden incluir la participación de pequeños grupos musculares, de manera unilateral y con periodos de recuperación prolongados. La progresión de la terapia dependerá de la mejoría individual valorada constantemente por el terapeuta. En otros casos, el estado físico del paciente permitirá una rápida progresión en las cargas de trabajo.
Queda claro que la simple presencia de insuficiencia cardiaca es un factor que incrementa el riesgo de complicaciones durante el entrenamiento físico y estos pacientes deben ser estrechamente supervisados por personal altamente capacitado.
Suele decirse que, de alguna manera, la insuficiencia cardiaca es la vía común de la mayor parte de las cardiopatías y suele asociarse con una alta letalidad a corto o mediano plazos. Es por ello que la interacción con un grupo de expertos en cuidados paliativos y tanatología es fundamental, tanto para beneficio del paciente como para una adecuada funcionalidad del personal.
Así, podríamos concluir que los programas integrales de rehabilitación cardiovascular incrementan la capacidad física de los pacientes, su calidad de vida y la supervivencia libre de rehospitalizaciones, además de acompañar a los más deteriorados en su proceso de convalecencia o de una muerte digna.
Los PRPCV pueden incluir a pacientes con diversos tipos de miocardiopatías.125 La miocardiopatía dilatada es la más prevalente y generalmente se manifiesta como un cuadro de insuficiencia cardiaca y el manejo es análogo a ésta. En algunas ocasiones, sobre todo aquellas en que la miocardiopatía dilatada fue secundaria a sobrecarga hemodinámica por enfermedad valvular o por disfunción miofibrilar primaria por inflamación (miocarditis), la función ventricular suele mejorar en algún porcentaje.
El entrenamiento físico en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva estaba casi proscrito hasta que, recientemente, algunos grupos han observado su factibilidad y eficacia en la mejoría de la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Sin embargo, siempre hay que tomar en cuenta el elevado riesgo de arritmias asociado con esta patología. Otras miocardiopatías que parecieran mejorar con el entrenamiento físico son la restrictiva y la no compactada.126
En pacientes con enfermedad valvular cardiaca, los PRPCV han beneficiado a pacientes con insuficiencia valvular, estenosis o patologías mixtas, tanto del hemicardio derecho como del izquierdo.127 En general, el entrenamiento físico está contraindicado en pacientes con valvulopatías graves no resueltas, como la insuficiencia valvular aguda grave, la estenosis de la vía de salida ventricular, en particular si el paciente está sintomático. Sin embargo, en otros casos de enfermedad valvular, el entrenamiento físico es factible, siempre que se adapte a cada caso y se vigile conforme a la estratificación de riesgo.
Ahora, aquellos pacientes que fueron llevados a un procedimiento de reparación valvular deben llevar un programa de entrenamiento físico, particularmente para mejorar el pobre estado del músculo periférico, secundario a largos periodos de inactividad física y bajo gasto cardiaco. Así, en estos grupos es donde observamos incrementos en la utilización de oxígeno alrededor del 40%. Este programa debe complementarse, como todo, con aspectos psicológicos y nutricionales, además de observar otros puntos, como es el uso de anticoagulantes y poner énfasis en la profilaxis de la endocarditis bacteriana. En pacientes con implante percutáneo de la válvula aórtica (TAVI) se han instaurado PRPCV de manera exitosa, con una mejoría en la tolerancia al ejercicio, independencia funcional y calidad de vida, estadísticamente significativa.128
En el adulto mayor existe una mayor prevalencia e incidencia de enfermedades del corazón, en parte debido a los efectos acumulativos de los factores de riesgo cardiovascular a lo largo de la vida, así como a los efectos crecientes de la multimorbilidad en la vejez, de esta manera la cardiopatía es la principal causa de muerte y discapacidad en esta población.129 Por otro lado, los adultos mayores con enfermedad cardiovascular son particularmente propensos a la fragilidad, proceso que implica un estado de debilitamiento y fatiga general, con un impacto clínico que incluye una mayor vulnerabilidad a la enfermedad y una menor tolerancia a las terapias, que condiciona un peor pronóstico, con más del doble de morbilidad y mortalidad que los pacientes de edad similar sin fragilidad,130,131 lo que implica la gran necesidad de priorizar las intervenciones para moderar la incidencia y los riesgos asociados a la vejez.132 En los adultos mayores se observa una mayor tasa de pérdida de la tolerancia al ejercicio como parte del proceso de envejecimiento, debilitamiento por la enfermedad, uso de medicamentos, hospitalizaciones y una cada vez más acentuada discapacidad y dependencia.133
En ese sentido, los PRPCV comprenden una intervención integral, donde se suman acciones de orden biológico, social y psicológico a fin de alcanzar en el paciente adulto mayor, independencia, control de los factores de riesgo, limitar la sarcopenia, y otras vulnerabilidades inherentes a la edad, así como mejoría en la calidad de vida, reducir las hospitalizaciones, reducir la morbilidad y la mortalidad, especialmente relevantes. No obstante, muchas veces se ve limitado por la poca adherencia secundaria en muchas ocasiones a la necesidad de acompañamiento y dependencia del grupo familiar.9
Los PRPCV en el adulto mayor deben ser especializados porque su organismo no es el mismo y ha sufrido varios cambios tanto biológicos como cognitivos y nunca deberá limitarse por la edad. Una vez que se inicia el entrenamiento, las adaptaciones esperadas son predominantemente a nivel periférico. Se recomienda que los periodos de calentamiento y enfriamiento sean más prolongados, por la dificultad de entrar en calor y el aumento más lento de la frecuencia cardiaca, así como un retraso para el retorno al basal, después de terminada la sesión de ejercicio. El entrenamiento debe progresarse inicialmente en función del aumento de la duración, luego la frecuencia y finalmente la intensidad.134
El envejecimiento se asocia con una disminución en la eficiencia de la sudoración y la regulación de la temperatura corporal, por lo que en ambientes cálidos o húmedos debe disminuirse la intensidad de las sesiones de entrenamiento. En todo caso, se deben extremar los cuidados ante el riesgo de lesiones y caídas, por lo que el entrenamiento físico aeróbico siempre deberá complementarse con cinesioterapia donde se incluya flexibilidad, fuerza, equilibrio y coordinación.135
En los niños sin cardiopatía, pero con la presencia de factores de riesgo, se debe evitar, identificar y controlar la presencia de factores de riesgo cardiovascular, los cuales podrían mantenerse durante toda la vida. En la infancia tenemos un momento preciado para la instauración de un estilo de vida cardiosaludable, mismos que pudieran alcanzar el carácter de “obligatoriedad”.136,137
Ahora existen niños que presentan hipertensión arterial, tanto primaria como secundaria, mismos que no serán identificados hasta que alguien les mida la TA. En estos niños, además de la medicación antihipertensiva, se deben de instaurar hábitos de actividad física, nutrición y prevención de otros factores de riesgo. Si no tiene patología agregada o daño a órgano blanco, no existe restricción en relación con la práctica deportiva, siempre que la TA se encuentre controlada. Los casos en que los niños quieran participar en deporte de alto rendimiento, sobre todo asociado con altas cargas de ejercicio estático, deberán ser evaluados particularmente. La nutrióloga debe prescribir la cantidad de sodio recomendada y ofrecer el consejo respecto de bebidas rehidratantes.138
En niños obesos la dieta es la intervención más importante, la cual debe adecuarse en cada caso y acompañarse de programas específicos de actividad física, incluyendo la limitación del tiempo-pantalla.139
En niños con cardiopatía congénita o adquirida, los PRPCV deben ser transdisciplinarios y adecuados a su etapa de crecimiento y estado de desarrollo.140,141 Estos programas, al igual que en los adultos, son seguros siempre que se estratifique adecuadamente el riesgo y se prescriba el entrenamiento físico por manos expertas.142,143 El entrenamiento físico se administra en forma de juego, donde podemos observar cambios significativos incluso en periodos de solamente cuatro semanas de entrenamiento.140 Los pacientes con cardiopatía congénita acianógena, sin lesiones residuales (anatómicas o electromecánicas), sin hipertensión pulmonar y con función biventricular conservada, incluso pueden participar en deportes competitivos. Los niños con tetralogía de Fallot y fisiología univentricular presentan menor eficiencia ventilatoria y tolerancia al ejercicio, lo que hace que el entrenamiento del músculo esquelético, incluidos los músculos respiratorios, favorezca un consumo de oxígeno más eficiente.144-146
Por otra parte, los PRPCV deben observar también la detección y control de los factores de riesgo aterogénico en los niños ya que, de no hacerlo, el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular en la edad adulta se mantendría elevado. Además, existen otras medidas preventivas como la planificación familiar y embarazo, anticoagulación, vida en pareja, actividad deportiva y prevención de muerte súbita, futuro laboral, inclusión a la escuela y sociedad.147
En resumen, los PRPCV forman parte integral del manejo del enfermo con cardiopatía y no podemos decir que se ha llegado al tratamiento máximo si no están incluidos. En general, la mayor parte de los pacientes se benefician de su participación en ellos, tanto en el programa de entrenamiento físico como de la rehabilitación cardiovascular integral, desde el momento de acompañar la convalecencia tardía del enfermo, hasta su autonomía a largo plazo.
Existen muy pocas contraindicaciones para incorporar a un paciente a este tipo de programas, que suelen ser muy seguros en manos expertas. Entre los beneficios ofrecidos por estos programas tenemos un incremento en la supervivencia, una mejoría en la calidad de vida, una disminución en la recurrencia de eventos y re-hospitalizaciones, así como una reducción en los costos atribuidos a la atención de la salud de estos enfermos. Así, una buena práctica médica no está completa sin la participación del paciente en programas de rehabilitación y prevención cardiovascular.