Coordinador: Dr. Juan Verdejo Paris
Dr. Ángel Romero Cárdenas
La E/D es una técnica diagnóstica que ha revolucionado la cardiología por más de 50 años. Se utiliza ultrasonido con frecuencias que oscilan entre 1.5 y 5 MHz (millones de ciclos por segundo) y se aplican muchos principios físicos del sonido. En la actualidad se emplean transductores con la capacidad técnica de emitir ultrasonido en varias frecuencias. Grosso modo: el sonido que es emitido por el transductor se transmite a través de los tejidos, rebota en las estructuras del corazón, lo recibe el mismo transductor, lo transfiere a la computadora del equipo y lo convierte en imágenes.
Existen varias modalidades, las principales son: las técnicas transtorácicas (colocando el transductor en diversas “ventanas” de la región precordial, el ápice del corazón, aproximaciones subxifoideas y supraesternales), las transesofágicas (en diferentes niveles del esófago y del fondo gástrico), las intravasculares (coronarias) y las intracavitarias, especialmente en las salas de hemodinamia, como apoyo indispensable en algunos procedimientos de la “hemodinamia estructural intervencionista” (Cuadro 1).
| Cuadro 1. Intervención cardiovascular |
| Monitoreo con ECO (ETT, ETE, 2D, 3D) |
• Implantes percutáneos en:
|
• Reparaciones transcatéter en:
|
| • ICierre de CIA, FOP, CIV |
| • Cierre de PCA y fístulas AV |
| • Stent en CoAo y estenosis de la arteria pulmonar |
| • Cierre de orejuela izquierda |
| • Valvuloplastias mitral y pulmonar |
| • Cierre de fugas paravalvulares en prótesis |
| • Nuevas técnicas con catéter para tratar la IC |
En todas se pueden realizar las variantes de eco y de doppler de uso clínico: movimiento en relación con tiempo (modo M orientado), ecocardiograma bidimensional (BD), ecocardiograma tridimensional (3D), doppler pulsado, continuo, codificado en color y tisular, más las variantes de deformación miocárdica. Se han ido añadiendo técnicas especiales como: eco de contraste, de esfuerzo con fármacos o con ergómetros de bicicleta y estudios de la mecánica ventricular. Se practican con transductores diferentes. Es indispensable que los estudios sean realizados por un operador experto. En nuestro medio habitualmente “los cardiólogos, cada vez más especializados, se encargan de la ecocardiografía”.
La E/D aporta información morfológica, funcional, fisiológica y hemodinámica, tanto cualitativa como cuantitativa (Cuadro 2). El estudio completo comprende el mayor número de variantes posibles, pero con los registros de modo M (movimiento en relación con tiempo), los bidimensionales (BD) [estudio tomográfico en diversos planos en tiempo real] y las variantes de Doppler pulsado, continuo y codificado en color, es posible obtener información suficiente para el diagnóstico y la orientación necesaria para el tratamiento (Cuadro 3). Desde luego, con la información obtenida con el E/D se pueden hacer pronósticos en la amplia gama de patología cardiológica.
| Cuadro 2. Ecocardiografía actual (anatomía-morfología-fisiología-hemodinamia) | ||
| ECO | DOPPLER | Doppler tisular |
| Modo M B/D 3D Speckle / Tracking |
Pulsado Continuo Codificado en color 2DD 3DD M/Doppler |
Cambios de velocidad (Tissue velocity imaging) Desplazamiento (Tissue tracking) Deformación (Strain imaging) Sincronía (Tissue synchronization) Dirección y velocidad relativa de movimiento (Vector velocity imaging) |
| Cuadro 3. La ecocardiografía es “multidimensional”. Explicación didáctica actual | |||
| 3-D | 3D-TR | B / D | Modo M orientado |
|
|
|
|
| Doppler CC | Doppler tisular | DTI - 4D | Speckle-Tracking |
|
|
|
|
La E/D está indicada casi en cualquier condición que implique al corazón como motivo de preocupación: es decir, lo mismo está indicada para corroborar que un niño tiene un soplo funcional, sin patología cardiaca, que en el paciente más complejo en el que otras técnicas ayudan, pero no precisan el diagnóstico.
Aporta información en cualquier variante de patología cardiaca. En las enfermedades valvulares, únicas o múltiples, es posible diagnosticar con mucha precisión el tipo de lesión valvular y su repercusión hemodinámica (Figura 1). En la endocarditis infecciosa los hallazgos positivos de la Eco/doppler representan un criterio mayor para el diagnóstico, los negativos tienen gran valor pronóstico (Figura 2). En pacientes con cardiopatía isquémica la E/D ha demostrado su gran utilidad en toda la amplia gama de variantes clínicas, desde los eventos agudos hasta los crónicos, desde luego con todas las variantes de tratamiento médico, intervencionista o quirúrgico, así como en las complicaciones mecánicas del infarto de miocardio (Figura 3).
Figura 1
Ecocardiograma/doppler en lesiones valvulares (estenosis mitral).
Figura 2
Ecocardiografía transesofágica. Endocarditis infecciosa en válvulas mitral, aórtica y tricúspide
Figura 3
Cardiopatía isquémica. Ruptura septal. Eco 3DTR-2D-DCC.
En pacientes con miocardiopatías es posible definir con toda precisión el grupo en el que se ubica, el tipo y variante, así como el estado de la función ventricular (Figura 4).
En los casos con cardiopatías congénitas, la E/D puede definir con alto grado de correlación con cualquier otro método, las características del situs atrial, los tipos de conexión auriculoventricular y arterioventricular, la presencia de cortocircuitos, el cálculo de relación de flujos (pulmonar/sistémico), puede cuantificar la presión arterial pulmonar y precisar el nivel de repercusión hemodinámica de las malformaciones presentes (Figura 5). En pacientes con prótesis valvulares mecánicas o biológicas, mediante las técnicas de ecocardiografía transtorácica (ETT) y/o transesofágica (ETE), es posible corroborar su funcionamiento normal o demostrar si existe disfunción protésica, sus variantes y complicaciones (Figura 6). Casi en todos los pacientes se puede dar información del estado de su función ventricular, tanto sistólica como diastólica.
Figura 4
Ecocardiograma transtorácico en miocardiopatía hipertrófica apical.
| Figura 5 | |
| Comunicación interventricular (Eco/Doppler contInuo) |
Comunicación interauricular (Eco BD/Doppler codificado en color) |
 |
|
| Doble orificio valvular mitral (Eco 3D) |
|
 |
|
Figura 6
Prótesis mecánica bivalva. Fuga paravalvular. ETE-3DTR.
La E/D es de gran utilidad en diversas patologías de otros aparatos o sistemas que en forma secundaria afctan al corazón, especialmente padecimientos inflamatorios sistémicos como el lupus eritematoso, la artritis reumatoide o el síndrome antifosfolípido, entre otras.
Las técnicas del doppler analizan los cambios de velocidad del flujo sanguíneo dentro de las estructuras cardiacas, a través de las válvulas y de los defectos intracardiacos o extracardiacos que ocasionan cortocircuitos. Mediante ecuaciones que simplifican al máximo los cálculos, es posible cuantificar flujos, gradientes, presiones, áreas valvulares, el gasto cardiaco, el índice cardiaco y otros parámetros numéricos. En la actualidad, casi todos los equipos tienen programas que se encargan de todos los cálculos. Es posible realizar monitoreo hemodinámico de pacientes en salas de cuidados intensivos o en la terapia posquirúrgica. También se pueden analizar los cambios de velocidad en las paredes miocárdicas mismas, mediante el doppler tisular en todas sus variantes. El estudio de la mecánica ventricular y deformación global y segmentaria (Figura 7) son especialmente útiles en la búsqueda de “cardiotoxicidad” en pacientes con padecimientos bajo tratamientos oncológicos, tanto farmacológicos como con radioterapia.
Figura 7
Tecnologías actuales para la obtención de imágenes. Deformación.
En los últimos años se han utilizado cada vez más medios de contraste hechos de compuestos diversos, con capacidad de generar burbujas más pequeñas que los eritrocitos y con esto producir contraste visible dentro de las estructuras vasculares y cardiacas mediante ultrasonido ―especialmente si se utiliza la técnica de armónicas.
Estos ecorealzadores, que inyectados en una vena periférica son capaces de cruzar la circulación pulmonar, alcanzar las cavidades izquierdas y dibujar su interior, permiten una mayor definición del endocardio, con lo cual facilitan la valoración de la movilidad parietal, viajan en la circulación coronaria y llenan la microcirculación, produciendo imágenes de “perfusión miocárdica”. Actualmente existen también las técnicas de ecocardiografía tridimensional en “tiempo real” (Eco 3/D) que, para decirlo en pocas palabras, representan la anatomía patológica macroscópica no invasiva. Siguen siendo estudios tomográficos y estas imágenes muestran, con gran detalle, las variantes anatómicas de las estructuras cardiacas. La Eco 3/D tiene aplicación también en la amplia gama de patología cardiaca, complementa, y no sustituye, a las otras modalidades (modo M orientado y BD).
La ecocardiografía actual es una tecnología aún en desarrollo, ha logrado niveles de subespecialidad dentro de la cardiología y a su vez tiene áreas de mayor especialización, como son: la ecocardiografía de contraste, la ecocardiografía dinámica en todas sus variantes (ejercicio dinámico o farmacológico), la ecocardiografía pediátrica y la fetal, así como la E/D intravascular.
Dada la versatilidad de las técnicas de E/D y la movilidad de los equipos actuales, es posible practicar estudios, casi en cualquier sitio, desde una oficina-consultorio de consulta externa, junto a la cama de un paciente hospitalizado grave, en una sala de hemodinamia, en el quirófano (eco transoperatorio), cualquier terapia intensiva o en un laboratorio de ecocardiografía experimental. La gravedad de un paciente no es contraindicación para el uso de algunas de las técnicas de E/D, ya que sus principios físicos son inocuos y el uso de técnicas semiinvasivas, como la ETE, puede resultar definitiva para establecer el diagnóstico que modifique radicalmente el manejo de un paciente determinado.
Por último la E/D, debidamente realizada e interpretada, aporta la información necesaria para que el clínico maneje a su paciente, para que el hemodinamista oriente mejor su estudio cuando aún está indicado, para que el cirujano tenga información diagnóstica, anatómica, morfológica y funcional del paciente que va a operar, así como para hacer la valoración inmediata del procedimiento quirúrgico, antes de que el paciente salga de la circulación extracorpórea y haya abandonado el quirófano.
El ecocardiograma/doppler es actualmente el estudio más solicitado en la práctica cardiológica. Uno de los mayores retos que plantea es contar con profesionales bien preparados que conozcan su herramienta, con sus alcances y limitaciones, para realizar el diagnóstico más preciso y orientar el mejor tratamiento.
La mayor ventaja de la ecocardiografía es su gran desventaja: todos piensan que es fácil.