3. Cardiología

Coordinador: Dr. Juan Verdejo Paris

Electrocardiografía dinámica

Dr. Jorge Rafael Gómez Flores, Dra. Rosa María Ávila Ocampo

Generalidades

El electrocardiograma (ECG) convencional se practica en reposo. La prueba de esfuerzo en banda sinfín y el monitoreo holter son las dos principales pruebas de electrocardiografía dinámica. Los estudios electrocardiográficos son registros de la actividad eléctrica del corazón y aportan información relacionada con el ritmo, la conducción y la frecuencia cardiaca, así como de algunos cambios estructurales, como dilatación e hipertrofia de las cavidades auriculares y ventriculares. El registro del ECG es el método ideal para estudiar las alteraciones del ritmo cardiaco y los trastornos de conducción auriculoventricular e intraventriculares. Algunas alteraciones electrolíticas producen cambios característicos en el ECG, también las enfermedades de los canales pueden manifestarse en el ECG de superficie como es el QT largo, QT corto, síndrome de Brugada, etc. La cardiopatía isquémica (CI), en cualquiera de sus variantes, se puede detectar mediante el registro de un ECG, que es el estudio inicial de elección en pacientes con dolor precordial sugestivo de angina de pecho y factores de riesgo para CI, pero requiere de una interpretación precisa. El costo del ECG es bajo y permite su evaluación periódica.¹

Prueba de esfuerzo (PE)

Es el estudio más utilizado dentro de las pruebas dinámicas, es fácil de practicar, su costo es menor a otras pruebas dinámicas. Sigue siendo una herramienta ampliamente usada para la evaluación diagnóstica y pronóstica en pacientes con cardiopatía isquémica en estudio o ya previamente diagnosticada, sin perder de vista que los estudios de imagen como el ecocardiograma, la perfusión miocárdica con radioisótopos, la angiotomografia de coronarias y la resonancia magnética, son estudios que proporcionan información que no es posible identificar mediante la prueba de esfuerzo. Sin embargo, la prueba de esfuerzo ha ampliado su campo de aplicación pues se utiliza en individuos sanos (atletas, sedentarios, discapacitados) y en enfermos con cardiopatías diferentes a la isquémica (insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, cardiopatías congénitas, canalopatías, trastornos de la conducción, evaluación de vías accesorias, evaluación del control de la frecuencia en la fibrilación auricular, etc.), pues permite evaluar el desempeño del corazón durante la actividad física, además de la presión arterial, la respuesta cronotrópica, la conducción AV, el consumo de oxígeno y la capacidad funcional del paciente. Generalmente la prueba consiste en caminar sobre una banda sinfín (caminadora), la cual modifica su velocidad e inclinación por etapas de acuerdo al protocolo seleccionado. También puede realizarse sobre una bicicleta fija (cicloergómetro) monitoreando en ambos casos el ritmo cardiaco mediante el registro electrocardiográfico continuo de las 12 derivaciones, la presión arterial y la respiración. En casos en los que el paciente no puede ser sometido a actividad física, puede realizarse la prueba con fármacos como el dipiridamol.²

Las indicaciones de la PE, entre las que sobresale la evaluación de pacientes con dolor precordial en búsqueda de CI, en caso de tenerla, para determinar la gravedad y el pronóstico de la enfermedad. Sirve también para evaluar el tratamiento, el comportamiento de algunas arritmias y la valoración de la capacidad funcional (Cuadro 1). Hay indicaciones especiales, como son las pruebas que se practican a pacientes posinfartados antes del alta hospitalaria para precisar su capacidad de ejercicio, iniciar un programa de rehabilitación, buscar isquemia inducida, arritmias y para ajustar o definir el tratamiento (Cuadro 2).

Hay contraindicaciones, como el infarto agudo de miocardio en los últimos tres días, la angina de pecho inestable que no se estabiliza con tratamiento farmacológico, miocarditis, pericarditis aguda o endocarditis, estenosis aórtica grave, hipertensión arterial descontrolada con sistólica > de 200 mm Hg y diastólica > de 110 mm Hg, miocardiopatía hipertrófica obstructiva severa o la insuficiencia cardiaca sintomática, arritmias no controladas que ocasionan inestabilidad hemodinámica, entre otras (Cuadro 3).³

Las PE deben efectuarlas personal médico y técnico ampliamente entrenados, capacitados para la realización e interpretación del estudio, así como para la atención de urgencias durante la prueba de esfuerzo, para lo cual se debe tener un cardiodesfibrilador externo y un carro de paro. La prueba debe suspenderse cuando se logran las metas prefijadas, como puede ser el porcentaje de frecuencia cardiaca (FC) programada al alcanzar o rebasar 85% de la FC máxima esperada para la edad del paciente, o si presenta arritmias graves, especialmente ventriculares, bloqueos de la conducción AV, angina de pecho, hipertensión arterial importante o hipotensión arterial, cambios diagnósticos en el ECG o claudicación, entre otras (Cuadro 4).^2,4

Existen diversos protocolos estandarizados en todo el mundo para practicar la PE, los más populares son los realizados en banda sinfín. Las pruebas pueden ser máximas si hacen que el paciente alcance o supere 85% de la FC máxima esperada para su edad, la cual se calcula en mujeres restando la edad a 226 y en hombres 220 menos la edad y el 85% del valor obtenido será la meta de la prueba máxima o submáximas si la frecuencia alcanzada está por debajo de este nivel. La prueba de carga máxima más usada es el protocolo de Bruce clásico, pero se recomienda elegir el más adecuado de acuerdo con el paciente y el objetivo buscado. El protocolo de Bruce consiste en etapas de 3 min de duración con velocidad e inclinación progresivas. Consta de siete etapas que sólo pueden alcanzar los deportistas muy entrenados o de alto rendimiento. La mayoría de los sujetos “normales”, no entrenados, alcanzan tres o cuatro etapas. Los protocolos de Bruce modificado o el de Naughton, han sido diseñados para ser mejor tolerados por personas con poco entrenamiento; son ideales en pruebas programadas para ser de carga submáxima (alrededor de 70 a 75% de la frecuencia cardiaca máxima esperada) en pacientes con cardiopatías ya conocidas, especialmente en cardiopatía isquémica.²

Interpretación

La prueba de esfuerzo aporta gran cantidad de información relacionada con los cambios eléctricos que presenta el corazón antes, durante y después del ejercicio. La interpretación de la prueba de esfuerzo no se limita sólo al diagnóstico de la enfermedad coronaria, sino también a una gran variedad de alteraciones, así como a la evaluación del pronóstico y el riesgo individual en la cardiopatía isquémica.^1,2,4

Los datos anormales más confiables para diagnosticar CI son la presencia de un desnivel negativo del segmento ST, recto o descendente, de cuando menos 0.1 mV (1 mm) y con duración de cuando menos 0.08 s, a partir del punto J del ECG (Figura 1). Estos cambios pueden presentarse durante el ejercicio y permanecer, o aparecer, en la fase de recuperación al terminar el esfuerzo. Si el paciente tiene ECG de reposo normal, estos criterios tienen adecuada sensibilidad (67%), así como aceptable especificidad (72%) y valor predictivo positivo (73%), para el diagnóstico de CI. Durante una prueba de esfuerzo toda la información es valiosa y el reporte debe incluir la etapa y tiempo de suspensión de la prueba, motivo por el cual se terminó el estudio, porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima alcanzada, cambios en el ECG, presión arterial en cada etapa y el producto de la FC por la presión arterial sistólica máximas (mal llamado doble producto). Consumo energético en MET (equivalentes metabólicos) es la energía requerida para permanecer en reposo y corresponde a 3.5 mL/kg/min de VO₂, que permiten la comparación entre los diferentes protocolos (Cuadro 5), la clase funcional en que se ubica el paciente y desde luego la conclusión: es positiva o negativa para CI.^1,2 

Figura 1

Criterios de interpretación de la prueba de esfuerzo.

De ser posible se sugiere suspender cualquier tratamiento cardiológico al menos 24 h antes de la prueba. Los betabloqueadores impiden alcanzar la frecuencia cardiaca máxima, los vasodilatadores, calcioantagonistas y hasta los diuréticos, pueden modificar los resultados. Si no es posible suspender el tratamiento o si se planea el estudio con tratamiento, se obtendrá siempre información útil para el manejo del paciente.^1,2

La información obtenida en la PE es de valor pronóstico para EAC, por ejemplo:

1. La duración del ejercicio limitado por los síntomas del paciente que no termina la segunda etapa del protocolo de Bruce (equivalente a 6.5 MET o menos, en mujeres se considera alto riesgo para EAC < 5 MET y en hombres < 7 MET).
2. Los cambios anormales positivos para CI con frecuencia cardiaca menor de 120 lpm, sin tratamiento con betabloqueadores.
3. Desnivel negativo del segmento ST y magnitud del mismo, antes de terminar dos etapas de ejercicio.
4. Persistencia de los cambios anormales del segmento ST posesfuerzo mayor de 6 min.
5. Desnivel negativo del segmento ST en varias derivaciones del ECG.
6. Disminución de la presión arterial sistólica mayor de 10 mm Hg sobre las cifras registradas en la etapa inmediata anterior.
7. Arritmias ventriculares graves inducidas por el esfuerzo.

Alguno o varios de estos datos pueden presentarse durante la prueba e implican mal pronóstico debido a una enfermedad coronaria de mayor gravedad. En los pacientes con CI conocida o que se recuperan de un infarto agudo de miocardio y se encuentran estables —cinco a siete días después del evento agudo—, se pueden practicar pruebas con esfuerzo submáximo hasta alcanzar como meta 120 a 130 lpm o 70% de la frecuencia cardiaca máxima esperada para la edad del paciente. Si puede realizar un esfuerzo equivalente a 7 MET, puede regresar a sus actividades cotidianas, que suelen no ser mayores de 3.5 MET. Si el trabajo del paciente demanda mayor esfuerzo, se puede intentar una prueba limitada por síntomas, entre la cuarta y sexta semanas después del evento agudo. En pacientes revascularizados por cirugía o mediante procedimientos de angioplastia, si reaparecen los síntomas antes de seis meses puede indicarse una prueba de esfuerzo para tratar de identificar la reestenosis de las lesiones coronarias hasta en 40% de los casos. Una prueba positiva tardía en un paciente que previamente tenía un estudio negativo sugiere el desarrollo de una nueva lesión arterial coronaria.

Otra indicación para la PE es en cardiópatas que se programan para cirugía no cardiaca. Si la magnitud de la cirugía lo requiere, se puede practicar una PE submáxima, sin suspender el tratamiento farmacológico, para que en forma objetiva, se cuantifique el nivel de esfuerzo que tolera el paciente, la frecuencia cardiaca y la TA sistólica máximas que es prudente no alcanzar durante la cirugía. Con esto, el cirujano y el anestesiólogo contarán con los parámetros cuantitativos que representan los límites en los que se pueden manejar con seguridad.^2-4

Referencias

1. Arós F, Boraita A, Alegria E, et al. Guidelines of the Spanish Society of Cardiology for clinical practice in exercise testing. Rev Esp Cardiol. 2000;53(8):1063-94.
2. Fletcher G, Ades P, Kligfield P, et al. Exercise standards for testing and training. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128:873-934.
3. Marcadet DM. Nouvelles recommandations concernant la pratique des tests d'effort en cardiologie. Presse Med. (2019), https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.09.011.
4. Malik M, Camm AJ (eds.). Dynamic electrocardiography – 1st ed. Futura, an imprint of Blackwell Publishing, 2004.

Monitoreo de Holter (electrocardiografía ambulatoria)

En 1957 el Dr. Norman J. Holter y su grupo introducen una herramienta nueva¹ en la cardiología. Esta variante de electrocardiografía dinámica se refiere a los registros intermitentes (eventos), continuos, de corto tiempo (con dispositivos pequeños de 12 h a una semana o mediano tiempo de una semana a un mes) y largo plazo con monitores implantables (dos a tres años)² (Figura 1). De éstos, la grabación continua durante 24 ó 48 h es el sistema que más se utiliza en la práctica clínica (Figura 2).

Figura 1

Tipos de holter ambulatorio

Figura 2

Monitores cardiacos implantables. Arriba, Medtronic Reveal LINQ^TM. Abajo, Medtronic Reveal ^R XT. Ambos se colocan por vía subcutánea.

La técnica de Holter consiste fundamentalmente en un sistema capaz de registrar el ECG del individuo en movimiento, para su posterior visualización y análisis. Para ello se requiere disponer de un sistema de electrodos, una grabadora, y un electrocardioanalizador, que constituyen el equipo básico de Holter habitual.³

Los equipos de dos a tres derivaciones suelen indicarse para monitoreo del ritmo y su frecuencia. En contraste el holter de 12 derivaciones permite establecer el origen de latidos prematuros/disritmias y/o taquicardias,⁴ así como ser más preciso en el diagnóstico de taquicardias supraventriculares, taquicardias ventriculares, flúter auricular, fibrilación auricular, taquicardias polimórficas y monomórficas, síndrome de QT largo, complejos prematuros SV o ventriculares, bloqueos AV, bloqueos de rama derecha o izquierda y fasciculares anterior o posterior (Figuras 3 a 6).⁵

Figura 3

Monitoreo de Holter. Fibrilación auricular y latidos con conducción aberrante.

Figura 4

Monitoreo de Holter. Fibrilación auricular de corta duración (paroxística).

Figura 5

Monitoreo de Holter. Extrasístoles ventriculares frecuentes.

Figura 6

Monitoreo de Holter. Cambios dinámicos del segmento ST (isquemia).

La selección del tipo de monitor dependerá de la frecuencia de los síntomas. Si éstos son continuos, un registro de 12 derivaciones de 24-48 h será suficiente. Si los síntomas son ocasionales, deben sugerirse los equipos de mayor duración como los implantables o el monitor de eventos.⁶

Indicaciones

La mayoría de ellas no define la importancia de cada grupo (Cuadro 1).² De manera más extensa, en 1999 el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) establecieron las guías de electrocardiografía ambulatoria, y aún proveen una buena perspectiva de las indicaciones más relevantes (Cuadro 2).⁷

Diario del paciente

Además de la lectura e interpretación del registro obtenido por un médico competente, una de las funciones diagnósticas más importantes del holter es determinar si los síntomas del paciente se corresponden con alteraciones en el ECG. Por ello se les debe indicar que lleven una vida normal y que anoten en forma detallada en un diario la aparición de cualquier síntoma (palpitaciones, mareo, disnea, dolor precordial), las actividades que realicen durante el tiempo de grabación (dormir, pasear, leer, hacer ejercicio, etc.) y la hora en que esto sucede.

Así, se ha podido demostrar que a menudo los síntomas que refieren los pacientes en la consulta no corresponden con arritmias y, a la inversa, que muchas arritmias, a veces graves, son asintomáticas. Cuando la presencia de síntomas se corresponde con alteraciones en el ECG del holter, el diagnóstico y la orientación terapéutica están en gran parte resueltos.⁸

Eventualmente, si el paciente no presenta ningún síntoma el día del estudio, siempre es posible intentarlo nuevamente si persiste la indicación, o elegir un estudio de mayor duración.

Aun cuando la información computada es de gran utilidad, es indispensable que los estudios sean revisados por médicos especialmente entrenados en interpretación de arritmias.

Referencias

1. Holter NJ. New method for heart studies. Science. 1961;134:1214-1220.
2. Mond HG. The spectrum of ambulatory electrocardiographic monitoring. Heart, Lung and Circulation. 2017.
3. Farreras-Rozman (ed). Técnicas no invasivas en cardiología. Monitorización ambulatoria con Holter. Medicina Interna. 12a ed. Barcelona: Ediciones Doyma, 1992; p. 453-458.
4. Holter Monitor. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan.
5. Wang R, Blackburn G, Desai M, Phelan D, Gillinov L, Houghtaling P, et al. Accuracy of wrist-worn heart rate monitors. JAMA Cardiol. 2017 Jan 01;2(1):104-106. [PubMed: 27732703]
6. Diemberger I, Gardini B, Martignani C, Ziacchi M, Corzani A, Biffi M, et al. Holter ECG for pacemaker/defibrillator carriers: what is its role in the era of remote monitoring? Heart. 2015 Aug;101(16):1272-8. [PubMed: 26001846]
7. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC, DiMarco JP, Ferrick KJ, Garson Jr A, et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: Executive summary and recommendations. Circulation. 1999;100:886–93.
8. José Luis Palma G, et al. Guías de práctica clínica de la SEC en la monitorización ambulatoria del ECG y presión arterial. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 1, Enero 2000; 91-109