Coordinador y autor: Dr. Juan Verdejo Paris
Dislipidemias
Desde mediados de los años sesenta, se pudo establecer la relación de varios elementos con el desarrollo de infartos de miocardio. Los denominados ahora factores de riesgo coronario incluían a la presión arterial sistólica, el tabaquismo, la diabetes mellitus, las concentraciones de colesterol total en sangre y la edad.
Estos conceptos se derivaron de los estudios epidemiológicos realizados por el Dr. William Kannel en una población de Nueva Inglaterra llamada Framingham, y sus hallazgos así como los estudios persisten hasta nuestros días y nos orientan sobre las medidas que pueden utilizarse para prevenir la cardiopatía isquémica que se ha consolidado, desde hace varios decenios, como la primera causa de muerte a nivel mundial y en los países de bajos ingresos con mayor relevancia en los últimos años.
El colesterol se consideró, desde un principio, uno de los factores de riesgo de mayor importancia por su presencia y acciones en la placa ateromatosa vascular y el desencadenamiento de mecanismos fisiopatológicos que llevaban a las manifestaciones de isquemia miocárdica conocida como angina de pecho en todas sus modalidades y su expresión extrema, el infarto de miocardio.
Se conocen como lipoproteínas a aquellas sustancias que funcionan en el plasma para el transporte de lípidos hacia los tejidos para que estos últimos los utilicen para la generación de energía, para su depósito como almacenamiento de la misma, para la producción de hormonas esteroides y para la formación de ácidos biliares.
Las lipoproteínas consisten en colesterol tanto esterificado como no esterificado, triglicéridos, así como fosfolípidos y componentes proteicos denominados apolipoproteínas que funcionan como elementos estructurales o ligandos para la unión con los receptores específicos, activadores o inhibidores de enzimas.
Se conocen seis principales lipoproteínas en sangre: quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteína a (LP [a]) y las lipoproteínas de alta densidad (HDL).
Las lipoproteínas tienen un papel específico dentro del metabolismo de las grasas en el organismo, con procesos bien definidos y con alta eficiencia, sin embargo, cuando existen variaciones en estos mecanismos y hay un incremento o falta de tales proteínas, se traduce en alteraciones metabólicas que desencadenan procesos patológicos como consecuencia de su acúmulo en los tejidos y complicaciones derivadas de ello. A estas alteraciones en el metabolismo de las lipoproteínas se les conoce como dislipidemias.
Las dislipidemias pueden ser clasificadas de acuerdo con el perfil lipídico en:
Esta clasificación permite aproximarse al riesgo cardiovascular del paciente. Si presenta aumento de los niveles plasmáticos del colesterol total, con incremento moderado de triglicéridos y disminución de c-HDL, el paciente tendrá mayor riesgo de padecer algún evento cardiovascular que otro individuo con hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia aisladas.
Si el paciente muestra una elevación severa de los triglicéridos (> 1 000 mg/dL), estará en riesgo de padecer una pancreatitis aguda. Por otro lado, esta clasificación permite decidir cómo orientar el tratamiento específico de la dislipidemia.
La mayor parte del colesterol es sintetizada en el hígado, que lo une junto con los triglicéridos (TG) a una lipoproteína que contiene una molécula de apolipoproteína B, o puede ser utilizado para la síntesis de ácidos biliares.
Las lipoproteínas que contienen ApoB se secretan al plasma como lipoproteínas ricas en triglicéridos de muy bajo peso molecular (VLDL) y son hidrolizadas para liberar a los triglicéridos que se utilizan para almacenamiento o producción de energía, por lo que se convierten en remanentes de lipoproteínas más pequeñas y densas (remnants). Estos remanentes pueden ser nuevamente capturados por el hígado, pero la mayoría son hidrolizados aún más para convertirse en lipoproteínas de baja densidad (LDL). Una gran parte de las LDL son capturadas por los receptores hepáticos para que el colesterol sea utilizado nuevamente en el metabolismo y síntesis de bilis.
Una pequeña parte de las LDL son tomadas por los tejidos periféricos como la fuente de colesterol necesaria para su metabolismo. Las apolipoproteínas A1 (ApoA1) que contienen lipoproteína de alta densidad (HDL) transportan el exceso del colesterol de regreso hacia el hígado en un proceso que se ha denominado el transporte inverso de colesterol.
Las partículas de HDL pueden regresar el colesterol hacia el hígado o interactuar con la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP) para intercambiar colesterol por triglicéridos con las lipoproteínas ricas en TG y que contienen ApoB. Este colesterol intercambiado puede ser llevado de vuelta al hígado, ya sea por partículas LDL o por lipoproteínas ricas en TG.
Los triglicéridos son la mayor fuente de energía para los procesos biológico y se almacenan primordialmente en el tejido adiposo. Los triglicéridos se transportan desde el hígado hasta los músculos para el consumo de energía o hacia el tejido adiposo para su almacenamiento mediante las VLDL ricas en TG o por sus remanentes.
La grasa de la dieta en forma de TG es digerida en el intestino y se absorbe como ácidos grasos libres, posteriormente se sintetizan de nuevo los triglicéridos en el enterocito y se combinan con el colesterol en una forma truncada de ApoB (ApoB48) para producir quilomicrones ricos en TG. Estas partículas son mucho mayores y contienen mas TG que las VLDL mencionadas previamente.
En la mayoría de los casos, las partículas de VLDL y sus remanentes representan menos del 10% y los quilomicrones menos de 1% de la concentración total de las lipoproteínas que contienen ApoB, aun en el estado posprandial inmediato.
Actualmente se sabe que la acumulación de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad, aunado a la disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad, son factores de riesgo cardiovascular para el desarrollo de eventos cardiovasculares mayores como los síndromes isquémicos coronarios agudos, los eventos cerebrovasculares o la claudicación intermitente por insuficiencia arterial periférica; sin embargo, más allá de las clásicas teorías que apuntan hacia el acúmulo de estas sustancias en el interior de las arterias, hoy sabemos que este fenómeno es excepcionalmente complejo e involucra mecanismos fisiopatológicos como el daño estructural y funcional al endotelio, el incremento de la interacción leucocito-endotelio, el aumento del estrés oxidativo, así como efectos miotóxicos directos.
Las dislipidemias pueden clasificarse también como primarias o secundarias; no obstante, en la actualidad existe consenso en clasificarlas de acuerdo con el comportamiento del perfil lipoideo en los exámenes de laboratorio, toda vez que este abordaje permite realizar de forma oportuna las modificaciones terapéuticas más pertinentes (Cuadro 1).
| Cuadro 1. Clasificación de Fredrikson y OMS de las dislipidemias | ||||
| Fenotipo | TriglicÉridos | Colesterol total | LipoproteÍnas aumentadas | AterogÉnesis |
| I | ↑↑↑↑ | Normal o ↑ | Quilomicrones | Ninguna observada |
| IIa | Normal | ↑↑↑ | LDL | +++ |
| IIb | ↑ | ↑↑↑ | VLDL y LDL | +++ |
| III | ↑↑ | ↑↑ | ß-VLDL o IDL | +++ |
| IV | ↑↑↑ | Normal o ↑ | VLDL | ++ |
| V | ↑↑↑↑ | ↑ | Quilomicrones y VLDL | + |
El diagnóstico clínico de las dislipidemias no es sencillo, debido a que una gran proporción de pacientes pueden permanecer asintomáticos y sin presentar signos clásicos que sólo se ven en situaciones específicas como el xerontoxon, los xantomas tuberosos o la pseudoacantosis nigricans. Por tal motivo, desde un punto de perfil de lípidos, este examen de laboratorio constituye la piedra angular para la detección de las alteraciones del metabolismo lipídico, tanto desde un punto de vista cualitativo como cuantitativo. En términos generales, consta de la determinación de los niveles de colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos; sin embargo, pueden determinarse también los valores de colesterol de muy baja densidad, si bien en la práctica clínica este análisis reviste un valor pobre. Es importante enfatizar que todo paciente que sea sometido a este examen deberá guardar al menos 12 h de ayuno para que los resultados sean valorables.
La piedra angular del manejo de las dislipidemias lo constituyen las modificaciones tendientes a lograr una dieta y estilo de vida saludables y sólo en aquellos casos en que por su gravedad, contexto clínico o la falta de respuesta al manejo no farmacológico, se deberá considerar el empleo de hipolipemiantes.
Es importante reconocer a la actividad física como una medida de trascendental importancia para el manejo de este padecimiento, toda vez que está perfectamente reconocido el papel que juega el sedentarismo en su fisiopatología; del mismo modo, es importante señalar el impacto benéfico de la actividad física regular sobre el perfil lipídico, especialmente sobre las concentraciones del c-HDL en donde la simple actividad física aeróbica regular ha sido equiparada con el efecto de los fármacos. En este sentido la recomendación universal señala la importancia de realizar actividad física aeróbica (caminata, natación, trote, bicicleta) por lo menos 30 min 5 veces por semana a fin de mejorar la condición física, clase funcional, optimizar el consumo miocárdico de oxígeno (MVO2), el aprovechamiento de sustratos bioenergéticos, así como disminuir el estrés oxidativo e incrementar los niveles de c-HDL.
Se recomienda privilegiar el consumo de grasas no saturadas, incrementar el consumo de vegetales y frutas, así como disminuir el consumo de lácteos y carbohidratos complejos (pastas, harinas) en adultos.
Es importante señalar que el control metabólico de los pacientes diabéticos, el control óptimo de la hipertensión arterial, así como la suspensión total del hábito tabáquico son estrategias que aunadas a la actividad física, la dieta y los fármacos hipolipemiantes puedan contribuir de manera sinérgica para alcanzar los objetivos terapéuticos.
Son los fármacos más eficaces para controlar las concentraciones elevadas de colesterol. Su historia se remonta a la década de 1970, cuando fueron aisladas por primera vez a partir de la fermentación de diversos hongos como Penicillium citrinum (mevastatina) o Aspergillus terreus (lovastatina); sin embargo, ambos fármacos han caído en desuso y han sido sustituidos por estatinas naturales, como la pravastatina o la simvastatina, o sintéticas, como la atorvastatina, la cerivastatina y la rosuvastatina.
Los efectos farmacológicos se explican gracias a la inhibición de la reductasa de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA reductasa), una enzima trascendental para la biosíntesis del colesterol. Con esto se logra una disminución significativa de las concentraciones de colesterol total, así como de colesterol LDL, con un incremento discreto del colesterol HDL. Recientemente se han reportado algunos efectos añadidos potenciales, como la disminución de las concentraciones de proteína C reactiva ultrasensible (PCRus), o bien un efecto pleiotrópico a través del cual se disminuye la expresión de algunas moléculas de adhesión celular y consecuentemente las interacciones leucocito-endotelio, situación que parece ser determinante dentro de la génesis del proceso ateroscleroso.
Uso racional de las estatinas. El control y descenso de las cifras de colesterol total se encontraba durante mucho tiempo limitado a medidas de carácter dietético intensivo (disminuir en forma importante el consumo de alimentos que tuviesen colesterol) o un derivado del ácido fíbrico que disminuía tanto el colesterol total como los triglicéridos, pero en proporciones de 15%, respectivamente. Su empleo en un estudio de prevención primaria realizado por la OMS produjo resultados nada satisfactorios, por lo que su uso no se generalizó.
Los estudios del metabolismo del colesterol, la identificación de las diferentes lipoproteínas que lo transportan en sangre, las interacciones de las diferentes fracciones y subfracciones con las placas de ateroma hicieron que se lograra descubrir una sustancia que bloquea a la enzima HMG-CoA reductasa y evita la formación de ácido mevalónico y, por ende, impide la síntesis de colesterol. Este efecto además estimula la presencia de receptores de colesterol en el hepatocito. La sustancia fue la lovastatina producida por el Aspergillus terreus y de ella se deriva la síntesis de un grupo de sustancias conocidas como estatinas y que tienen acciones sobre la misma vía metabólica.
Las estatinas se posicionaron rápidamente en los primeros lugares del armamentario terapéutico cardiovascular, ya que permitían disminuir en forma significativa el colesterol total y en particular el transportado por las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que son las que se oxidan con mayor facilidad y forman el núcleo de la placa ateromatosa. Los estudios clínicos que utilizan estas sustancias mostraron un descenso importante en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores y en las complicaciones de los mismos. Dicho efecto fue evidente desde 1993, cuando se publicaron los resultados del Scandinavian Simvastatin Survival Study (4 S) que demostró que con una disminución del 25% del colesterol total, 35% del LDL y una elevación del 8% del HDL se obtuvo una disminución del 30% de la mortalidad que se atribuyó a una reducción del 42% en el riesgo de muerte cardiovascular, y una disminución del 34% en la presencia de eventos cardiovasculares mayores. Todo ello llevó a una reducción, en términos económicos, del 32% en gastos de hospitalización.
Estos resultados desencadenaron la investigación de un número mayor de moléculas de este grupo de medicamentos, así como de sus propiedades farmacológicas y se acuñó el término de propiedades pleiotrópicas a aquellos efectos benéficos colaterales mas allá del causado por el descenso del colesterol en sangre. Los efectos pleiotrópicos más significativos y reconocidos son la mejoría de la función endotelial como consecuencia de una mayor producción de óxido nítrico y un poderoso efecto antiinflamatorio con reducción en la producción de radicales superóxido y lograr una estabilización de la placa aterosclerosa mediante el “reforzamiento” de la capa fibrosa que la cubre.
El efecto antiinflamatorio se obtiene casi de inmediato, mientras que el efecto sobre el metabolismo de los lípidos se consigue en un lapso de una a dos semanas. Como consecuencia de ello, las estatinas se usan en la actualidad, a dosis altas, durante la fase aguda de los eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio y evento vascular cerebral), con lo que se obtiene una disminución significativa en la mortalidad intrahospitalaria. En la actualidad continúa el estudio de estos efectos pleiotrópicos y se encuentran beneficios en otras áreas de la función vascular como puede ser el territorio venoso o la recuperación de tejido, y se han observado mejores resultados incluso en la evolución de los pacientes con algunos tipos de neoplasias.
Las estatinas tienen también efectos colaterales, principalmente como consecuencia de su metabolismo hepático a través del citocromo P4503A4, que es asimismo la vía metabólica de un gran número de medicamentos. Por ello las interacciones medicamentosas de las estatinas deben ser revisadas en cada caso para evitar aumentos en las concentraciones de fármacos y, por ende, en sus efectos nocivos. Entre las interacciones farmacológicas destacadas está la interacción con medicamentos antimicóticos, así como con antibióticos como eritromicina y rifampicina.
La reacción adversa más temida de las estatinas es el daño potencial al tejido muscular que puede llegar a la rabdomiólisis y que está potencializado al asociar estatinas con derivados del ácido fíbrico. La reacción puede ser tan leve como mialgias sin elevación en sangre de CPK como indicador de lesión muscular o debilidad importante con elevaciones de la CPK en sangre. La reacción es reversible al suspender el fármaco y puede ser ocasionada por una de las estatinas y no necesariamente por todo el grupo de medicamentos. Este tipo de reacciones son raras, pero deben tenerse en mente a consecuencia de que el tratamiento con estatinas es a muy largo plazo y las reacciones pueden presentarse a lo largo del tiempo.
Con el uso cada vez más importante de las estatinas y la implementación de los registros a gran escala de pacientes bajo un régimen de tratamiento específico, se han podido asociar a las estatinas con otros efectos colaterales como los trastornos de carácter cognitivo y la aparición de nuevos casos de diabetes mellitus.
En el primer caso, la asociación no ha podido establecerse totalmente y el consenso de expertos ha determinado que los beneficios que ofrecen las estatinas sobre la salud cardiovascular sobrepasan, con mucho, la posibilidad de causar algún deterioro cognitivo. Vale la pena mencionar que las estatinas no se han asociado con aumentos en la incidencia de la enfermedad de Alzheimer.
Las estatinas, como se mencionó previamente, han tenido un desarrollo importante en el afán de lograr una disminución mayor en las cifras de colesterol, especialmente el colesterol LDL. Actualmente todas las estatinas disponibles son de carácter sintético y se clasifican de potencias baja, intermedia y alta en función de que disminuyan el colesterol a concentraciones de entre 40 y 50% de las cifras basales. Su potencia es alta si logran disminuir más de 50% de las cifras basales. Esta característica con las diferentes estatinas y sus dosis habituales se ejemplifica en el Cuadro 2.
| Cuadro 2. Porcentaje de reducción del colesterol LDL por estatina y dosis | ||
| Estatina | Dosis (mg/24 h) | Reducción colesterol LDL (%) |
| Atorvastatina | 10 | 37 |
| 20 | 42 | |
| 40 | 48 | |
| 80 | 51 | |
| Pravastatina | 10 | 20 |
|
|
20 | 21 |
| 40 | 26 | |
| Simvastatina | 10 | 30 |
| 20 | 35 | |
| 40 | 39 | |
| 80 | 47 | |
| Rosuvastatina | 5 | 42 |
| 10 | 44 | |
| 20 | 48 | |
| 40 | 55 | |
| Pitavastatina | 2 | 42 |
| 4 | 46 | |
| En negrillas se ubican las estatinas y dosis que se consideran de mediana potencia y en negrillas y subrayado las estatinas y dosis de alta potencia. | ||
Para poder prescribir una estatina de manera adecuada lo primero que se recomienda es establecer el riesgo cardiovascular del individuo. Existe una serie de métodos para establecer dicho riesgo cardiovascular en los que se toman en cuenta varios factores, entre ellos el colesterol LDL, además de considerar otros factores como el sexo, los antecedentes familiares, la presencia de diabetes mellitus, el tabaquismo, la hipertensión arterial, etc. El cálculo de riesgo puede realizarse mediante las tablas de riesgo de Framingham o el sistema de evaluación de riesgo de la Sociedad Europea de Cardiología denominado SCORE. En las páginas electrónicas de las respectivas sociedades pueden obtenerse las tablas o la calculadora de riesgo que se prefiera.
Por desgracia, dado que tenemos habitualmente un retraso en encontrar y diagnosticar a nuestros pacientes con hipercolesterolemia, la mayoría se encuentran en riesgo alto o muy alto, por lo que la prescripción de estatinas es necesaria además de las modificaciones en el estilo de vida, recomendación dada para todo individuo con factores de riesgo cardiovascular.
Las metas de concentración de colesterol LDL para un individuo de riesgo alto, muy alto o pacientes en prevención secundaria son disminuir la cifra basal en 50% mínimo. Se modificará la dosis de estatina o se considerará asociar otros fármacos cuando podamos obtener en el paciente de muy alto riesgo una cifra < 55 mg/dL. En el paciente de alto riesgo la cifra de colesterol LDL recomendada es < 70 mg/dL. En el enfermo con riesgo cardiovascular total moderado se recomienda una cifra < 100 mg/dL y en el enfermo de bajo riesgo < 116 mg/dL (Cuadro 3).
| Cuadro 3. Resumen de las recomendaciones actuales de las concentraciones de colesterol LDL (c-LDL) y las metas del tratamiento con estatinas en los diferentes grupos de pacientes con riesgo cardiovascular* | ||
| Recomendaciones | Clase de recomendaciÓn | Nivel de evidencia |
| En prevención secundaria, pacientes con muy alto riesgo, reducción de c-LDL > 50% del basal con una meta de < 55 mg/dL | I | A |
| En prevención primaria, pacientes de muy alto riesgo sin HF, reducción de c-LDL > 50% del basal con meta de < 55 mg/dL | I | C |
| En prevención primaria, individuos con HF de muy alto riesgo, reducción de c-LDL > 50% del basal con meta < 55 mg/dL | IIa | C |
| Para pacientes con ECV que tienen un segundo ECV en los siguientes dos años (no necesariamente del mismo tipo) mientras toman dosis más altas toleradas de estatinas, se debe considerar una meta de < 40 mg/dL de c-LDL | IIb | B |
| En pacientes de alto riesgo, se recomienda una reducción > 50% del c-LDL basal y una meta de < 70 mg/dL | I | A |
En pacientes con riesgo moderado, se recomienda una meta de c-LDL < 100 mg/dL |
IIa | A |
| En individuos de bajo riesgo, se recomienda una meta de c-LDL < 116 mg/dL | IIb | A |
| * Modificado de las Guías Europeas de práctica clínica sobre dislipidemias. | ||
Las metas que se mencionan son el resultado de los estudios multicéntricos aleatorizados, así como los registros poblacionales en donde ha sido posible determinar que cuanto mayor el descenso de las cifras de colesterol LDL, mayor el beneficio al evitar complicaciones cardiovasculares en los individuos. Todavía no se determina la cifra mínima funcional del colesterol LDL para el ser humano, por lo que aún se mantiene la premisa de “cuanto más bajo, mejor”.
Dado que el tratamiento con estatinas, una vez iniciado, será prácticamente durante la vida del individuo, se hacen imprescindibles las revisiones periódicas para vigilar el mantener las cifras dentro de las metas establecidas y buscar asimismo la presencia de efectos colaterales indeseables. Ambas circunstancias nos obligarían a modificar el esquema de tratamiento.
Finalmente, las estatinas nos han aportado armas muy importante para la prevención y tratamiento de la enfermedad aterosclerosa pero depende de su uso preciso e indicación correcta que podamos obtener su máximo beneficio para el bienestar de nuestros pacientes. No se recomienda su empleo durante el embarazo o la lactancia.
Son los fármacos de elección para el manejo de la hipertrigliceridemia, deben su acción a la reducción de la síntesis de apoB y VLDL; del mismo modo, incrementan la actividad tanto de la lipoproteinlipasa (LPL) como la del receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL); como efecto agregado aumentan el catabolismo de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), logrando de este modo un incremento en las concentraciones de HDL. En resumen, sus efectos serán la reducción de la trigliceridemia, aumento de las HDL y una reducción moderada de las concentraciones de LDL. Sus principales representantes son el bezafibrato, el fenofibrato y el ciprofibrato.
Al igual que con las estatinas, se pueden observar efectos sobre el músculo estriado, llegando en casos graves a la miositis; sin embargo, esta situación es muy rara en la práctica clínica. Otros efectos pueden ser alteraciones gastrointestinales como dispepsia, empeoramiento de los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y colelitiasis. Tampoco se recomienda su empleo durante el embarazo o la lactancia.
Es una vitamina hidrosoluble, además de su importancia en el metabolismo energético (es el componente principal del NADH y NADP tanto en sus formas oxidadas como reducidas), actúa en la biosíntesis de hormonas esteroideas. Tiene propiedades farmacológicas que en suma contribuyen a mejorar el perfil lipídico; en este sentido, condiciona disminución del tejido graso mediante mecanismos de lipólisis, reduce las lipoproteínas de muy baja densidad y en consecuencia eleva los niveles de colesterol HDL; de hecho, es el fármaco con mejores resultados en cuanto al incremento porcentual de las concentraciones de esta fracción lipoproteica, de modo que es especialmente útil cuando se trata de pacientes con muy bajas concentraciones de esta fracción. Desafortunadamente los preparados comerciales actuales presentan múltiples reacciones adversas asociadas como manifestaciones digestivas (dispepsia, meteorismo, dolor abdominal), toxicidad hepática, hiperglucemia, así como manifestaciones dermatológicas como rubicundez, dermatosis eruptivas varias y acantosis nigricans. Su empleo en el embarazo y la lactancia no está recomendado debido a que puede tener efectos teratógenos.
Colestiramina. Es el representante más importante de este grupo, su efecto hipolipemiante se logra gracias a la inhibición de la reabsorción de la bilis a nivel enteral, situación que se ejerce mediante una acción meramente local. Sus indicaciones principales se encuentran en las hiperlipidemias primarias (especialmente la de tipo IIa), si bien ha probado su eficacia para el manejo de algunas otras molestias como el prurito que se asocia con procesos obstructivos biliares.
Por sus efectos está formalmente contraindicada en pacientes con padecimientos hepáticos o de vías biliares. Los efectos secundarios más frecuentes son estreñimiento o diarrea, distensión abdominal, meteorismo, náusea, vómito, hiporexia, pirosis y dispepsia. Es importante enfatizar que debido a su escasa o nula acción sobre la función endotelial, así como a lo frecuente de sus reacciones adversas, ha sido superada por el resto de hipolipemiantes y sólo deberá considerarse cuando se desee evitar los efectos sistémicos de otros medicamentos o estén contraindicados.
La ezetimiba es un compuesto relativamente reciente que debe su acción hipolipemiante a la inhibición de la absorción de colesterol mediante un mecanismo diferente al de las resinas de secuestro de sales biliares, de modo que disminuye de forma eficaz el aporte de colesterol exógeno; por consiguiente, el colesterol que se produce a nivel hepático será utilizado para las diferentes funciones biológicas como la formación de esteroles de importancia clínica, por lo que el resultado final será la disminución de las concentraciones de esta grasa. Existe un sólido cuerpo de evidencia que ha demostrado la acción hipolipemiante de la ezetimiba, especialmente en combinación de otros agentes como las estatinas; no obstante, estudios recientes han puesto en tela de juicio su utilidad real como estrategia de manejo "rutinaria" para pacientes con dislipidemias no complejas, por lo que su empleo deberá limitarse a aquellos casos en donde la monoterapia no ofrece los resultados deseados. Dentro de sus efectos adversos más frecuentes están los digestivos: distensión, dolor abdominal y diarrea. Hasta el momento no existe sustento suficiente para contraindicar su empleo durante el embarazo; sin embargo, en tanto no se cuente con esta información, es preferible no utilizarla debido a que algunos estudios demuestran su paso a la leche materna, por lo que no sería raro que este mismo fenómeno se observe con la barrera fetoplacentaria.
La proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) es la encargada en el hepatocito del reciclado de los receptores de lipoproteína de baja densidad, por lo que su inhibición hace que los receptores se matengan activos en la membrana celular. Recientemente se han desarrollado dos anticuerpos monoclonales que son capaces de inhibir a esta enzima favoreciendo así un metabolismo más activo de las lipoproteínas de baja densidad, son el evolocumab y el alirocumab.
Ambos fármacos ya han sido probados desde el punto de vista clínico en estudios de eficacia y seguridad con excelentes resultados, logrando un descenso en las cifras de colesterol LDL hasta de 66% de manera sostenida.
Los resultados que se tienen hasta el momento tanto del estudio FOURIER como del estudio ODYSSEY mostraron una reducción de 15% mas allá del obtenido con el tratamiento con estatinas, tanto en muerte cardiovascular y eventos cardiovasculares, como en la necesidad de revascularización u hospitalizaciones por estas causas.
Los tratamientos con estos fármacos son mediante la inyección de la sustancia cada dos semanas para obtener el descenso continuo del colesterol LDL, el efecto colateral más frecuente lo constituyen las reacciones en el sitio de aplicación, las cuales son menores y controlables.
El inconveniente de este tipo de tratamientos es que aún resulta necesario evaluar los resultados con más detenimiento y analizar los posibles efectos colaterales que hasta ahora no se hubiesen manifestado. De manera colateral, el costo de estos esquemas terapéuticos es muy elevado y no se cuenta con estudios de costo-beneficio que sobrepasen a los tratamientos establecidos como el de las estatinas.
En conclusión, las dislipidemias son un factor de riesgo crucial para el desarrollo de aterosclerosis vascular y ya representa un problema serio de salud pública en nuestro país. Tenemos en la actualidad diversos métodos para poder retrasar o prevenir sus complicaciones.
Es importante que podamos detectar de manera oportuna a aquellas personas con dislipidemias para poder establecer las medidas que permitan reducir el número y magnitud de las complicaciones cardiovasculares. La selección de los diferentes esquemas terapéuticos y su aplicación eficiente de acuerdo con las metas que requiera cada paciente lograrán que estos padecimientos dejen de ser la primera causa de muerte en México.