Figura 1
Tratamiento de la osteoporosis.
Coordinador: Dr. Cuauhtémoc Vázquez Chávez
Osteoporosis
Dra. Victoria Mendoza Zubieta
La osteoporosis es una enfermedad silente, crónica y progresiva, caracterizada por una masa ósea baja, alteraciones de la microarquitectura, resistencia reducida, aumento de la fragilidad y del riesgo de fractura. Es una enfermedad frecuente en la mujer posmenopáusica, aunque la osteoporosis masculina en la actualidad también constituye un problema de salud. La densidad mineral ósea (DMO) se encuentra determinada por el pico de masa ósea alcanzado (se alcanza antes de los 30 años) y por el balance entre ganancia y pérdida de hueso producida posteriormente.1
El diagnóstico de osteoporosis continúa realizándose mediante la determinación de la DMO, de preferencia densitometría dual de rayos X (DEXA) central (columna y cadera), asimismo el diagnóstico clínico puede realizarse en individuos de riesgo quienes presentan una fractura por fragilidad (trauma mínimo como caer desde la posición de pie) [Cuadro 7].2
| Cuadro 7. Definición de osteoporosis por DMO en columna, cadera o antebrazo2 y riesgo de fractura | ||
| T-score | Riesgo de fractura | |
| Normal | T > -1.0* | Normal |
| Osteopenia | T -1 a -2.5 | Doble |
| Osteoporosis | T < - 2.5 | Cuádruple |
| O. establecida | T < - 2.5 + Fx ** | Cada DE x 2 |
| * Desviación estándar en relación con el promedio de la DMO de adultos jóvenes. ** Fx, fractura por fragilidad (caída de su altura o trauma mínimo). |
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La osteoporosis primaria incluye a la osteoporosis posmenopáusica, senil, así como a la osteoporosis idiopática que se observa en personas jóvenes sin causa secundaria conocida.
La osteoporosis secundaria es atribuida a diversas patologías: hereditarias, adquiridas, medicamentos y estilo de vida como tabaquismo, alcoholismo y postración (Cuadro 8).
| Cuadro 8. Causas secundarias de osteoporosis | |
| Desórdenes genéticos Fibrosis quística Ehlers-Danlos Enfermedad de Gaucher Hemocromatosis, homocistinuria Hipofosfatasia Hipercalciuria idiopática Síndrome de Marfan Osteogénesis imperfecta Porfiria Estados hipogonadales Insensibilidad a andrógenos Anorexia nerviosa y bulimia Síndrome de Turner y Klinefelter Hiperprolactinemia Panhipopituitarismo Amenorrea atlética Falla ovárica prematura Medicamentos Glucocorticodes (prednisoma > 5 mg/d) por 3 meses Inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus) Anticonvulsivantes (fenobarbital, DFH) Análogos de la GnRH Antiandrógenos Inhibidores de la aromatasa Tiazolidinedionas Antiácidos Medroxiprogesterona Anticoagulantes: heparina Quimioterapia Antirretrovirales |
Desórdenes endocrinos Diabetes tipo 1 Síndrome de Cushing Insuficiencia adrenal Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Enfermedades gastrointestinales Cirugía bariátrica, gastrectomía Malabsorción intestinal, pancreatitis Cirrosis biliar primaria Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad celiaca Enfermedades hematológicas Mieloma múltiple Neoplasias hematológicas Enfermedades reumatológicas Espondilitis anquilosante Artritis reumatoide Artropatía inflamatoria crónica Enfermedades renales Hipercalciuria, litiasis renal Insuficiencia renal crónica Otras enfermedades SIDA Neoplasias: mama, próstata y otras Otros factores Inmovilización prolongada Tabaquismo activo Alcoholismo (más de 3 medidas/d) |
La osteoporosis se asocia con el incremento de la incidencia de fracturas. Las fracturas por fragilidad se definen como las fracturas que se producen debido a una caída desde su altura o menos, sin trauma. En el año 2000 había unos 9 millones de fracturas por osteoporosis en el mundo, debido al incremento de la esperanza de vida se prevé un aumento en el número de fracturas de cadera en los próximos 40 años, aunque en otros países como Finlandia mostró una disminución en las tasas de fractura de cadera, posiblemente debido a un envejecimiento de la población sana, actividad física, mayor uso de calcio y vitamina D, entre otras.
En nuestro país, en mujeres mayores de 50 años, la prevalencia de fracturas vertebrales es del 19.5%,3 una de cada 12 mujeres y uno de cada 20 hombres presentará una fractura de cadera después de los 50 años. El costo directo anual por la atención de la fase aguda de fractura de cadera fue estimado en más de 97 millones de dólares en el año 2006, gasto equivalente a la insulina utilizada por todos los diabéticos insulinodependientes mexicanos en el mismo año.4
La osteoporosis es una enfermedad silenciosa, esto hace necesario detectar los factores de riesgo para osteoporosis en forma temprana para poder realizar una prevención adecuada, para esto, es indispensable una historia clínica completa.5
Entre los principales factores de riesgo que debemos detectar en el interrogatorio están los siguientes:
La osteoporosis es más frecuente en la mujer, y está en relación con varios factores. El tamaño del esqueleto, el contenido mineral óseo y la masa muscular, son menores que en el hombre. La menopausia es un evento súbito en la mujer a diferencia del hombre donde la andropausia es un evento paulatino.
El envejecimiento conlleva a una pérdida de masa ósea progresiva tanto en la mujer como en el hombre a partir de los 30 años. Antes de la menopausia esta pérdida es 0.3 a 0.5% por año, 4 a 6 años después de la menopausia es del 2 al 5%. La edad (> 65 años) es un factor de riesgo importante para osteoporosis y fractura. Así, las fracturas más frecuentes por fragilidad son:
La menarquia tardía, la menopausia temprana (antes de los 40 años) y la menopausia quirúrgica temprana, se asocian a una significativa pérdida de la masa ósea. En el varón, el hipogonadismo, la ingesta excesiva de alcohol y el uso de esteroides constituyen las causas secundarias más frecuentes de osteoporosis.
El bajo peso corporal constituye un factor de riesgo para osteoporosis, el índice de masa corporal menor de 20 kg/m2. La delgadez también se ha relacionado con un aumento en el riesgo de fractura, en particular en mujeres de edad avanzada. Los trastornos de conducta alimentaria como la anorexia nerviosa se acompañan de hipoestrogenismo y reducción de la masa grasa con severo efecto negativo en la DMO.
Una fractura previa por osteoporosis aumenta el riesgo de fracturas en el futuro. Este antecedente incrementa dos a tres veces el riesgo de padecer una nueva fractura. Una fractura por compresión vertebral incrementa el riesgo de una nueva fractura hasta cinco veces en comparación con quienes no las tienen.
Existen muchos genes candidatos de la densidad mineral ósea. La historia familiar constituye un predictor de la masa ósea pico. El antecedente familiar de fractura en la madre o abuela antes de los 70 años, principalmente de cadera, vertebrales o muñeca, tienen un riesgo aumentado de presentar DMO baja y mayor riesgo de fractura.
El ejercicio físico es el mayor estímulo para la formación y el remodelado del tejido óseo, permite conservar el tono muscular y una mejor coordinación neuromusculoesquelética, reduce el riesgo de caídas y de fractura de modo independiente a la DMO. Las mujeres sedentarias que están sentadas más de 9 horas diarias tienen 43% mayor riesgo de fracturas de cadera que aquellas que están sentadas menos de 6 horas al día.
Es considerado un factor de riesgo para osteoporosis y mayor riesgo de fractura en ambos sexos. Tanto el fumador activo como el pasivo tienen un efecto negativo sobre el metabolismo de las células óseas, incrementa la actividad resortiva y hay una reducción significativa de la DMO con un incremento en el riesgo de fracturas. El riesgo de fractura de cadera es el doble en quienes fuman. El efecto del tabaco disminuye al suspenderlo y se reduce significativamente hasta después de 10 años de haberlo suspendido.
El alcohol afecta principalmente la formación ósea, el consumo de una a tres medidas al día tiene un efecto antiproliferativo contra los osteoblastos, suprime la secreción de osteocalcina. Se asocia con una reducción de la edad de la menopausia y con un incremento de fractura de cadera y de antebrazo.
El tratamiento con glucocorticoides reduce la absorción intestinal de calcio e incrementa la calciuria. Asimismo, reduce la actividad de los osteoblastos y produce menor síntesis de colágeno. Hay un incremento en la apoptosis de los osteocitos, empeorando la reparación de las microfracturas. Las dosis de 7.5 mg/día incrementan el RR a 5.2 para fractura vertebral e incluso con dosis de 2.5 mg el riesgo está incrementado comparado con personas que no reciben esteroides.
Algunas enfermedades y medicamentos que causan o se asocian con masa ósea baja (ver el Cuadro 8) incrementan el riesgo de osteoporosis. Se recomienda corregir o controlar la enfermedad de base, reemplazar o reducir las dosis de los medicamentos que producen efecto negativo en la DMO y realizar el tratamiento preventivo para evitar el efecto deletéreo en hueso y reducir el riesgo de fracturas óseas.
Este método ha sido desarrollado por Kanis et al. (2008), expertos de la OMS, y puede calcularse en un sitio gratuito de internet (www.shef.ac.uk/frax). Es una herramienta que permite evaluar el riesgo de fractura combinando factores de riesgo clínico con o sin la DMO del cuello femoral. Calcula la probabilidad a 10 años para fractura de cadera y para cualquiera de las fracturas osteoporósicas mayores (vértebra, muñeca y húmero proximal).6
Los factores de riesgo considerados en el FRAX son:
Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico si la probabilidad calculada a 10 años para fractura de cadera es ≥ 3% o para fractura osteoporósica mayor es ≥ 20%.
Todos los pacientes deben ser evaluados acerca de los factores de riesgo relacionados con el riesgo de osteoporosis y fracturas. Para esto se debe realizar una historia clínica, exploración física y los estudios de laboratorio básicos (Cuadro 9). Debemos identificar las causas secundarias de osteoporosis, identificar los factores de riesgo modificables, y el riesgo de fractura (FRAX) para determinar a los individuos aptos para recibir el tratamiento farmacológico.
| Cuadro 9. Estudios de laboratorio en osteoporosis | ||
Valoración inicial
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En casos de sospecha diagnóstica de causas secundarias
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| * Se recomienda un marcador de formación (fosfatasa alcalina fracción ósea, osteocalcina, propéptido amino-terminal del colágeno tipo 1) y uno de resorción (desoxipiridinolinas urinarias, telopéptido del colágeno tipo 1 C-terminal [CTX] o N-terminal [NTX]) séricos o urinarios. No son útiles para el diagnóstico, puede predecir la reducción del riesgo de fractura (3-6 meses después del tratamiento). | ||
Debemos registrar la talla, la reducción de la estatura (3.8 cm) aumenta la probabilidad de fractura vertebral. El registro del peso es importante para identificar a mujeres con IMC bajo. El antecedente de dolor agudo o crónico de espalda puede identificar fracturas vertebrales y la cifosis es un signo más obvio de osteoporosis.
Es importante establecer el riesgo de caídas para indicar medidas de prevención: antecedente de pérdida de la consciencia, agudeza visual, debilidad muscular, mareos o problemas del equilibrio, dificultades para mantenerse de pie o caminar, artritis de los miembros inferiores, neuropatía periférica, y alteraciones visuales, consumo de sedantes o narcóticos.
Para el diagnóstico densitométrico de osteoporosis se evalúa la DMO de la cadera (cuello femoral y cadera total), la columna al menos 2 cuerpos vertebrales, o el radio (tercio distal). En mujeres y hombres mayores de 50 años se valora con el T-score (comparación del valor de la DMO del paciente, con el valor de referencia de población adulta joven del mismo sexo y la misma raza), es el número de desviaciones estándar (DE) por encima o por debajo de la DMO media para adultos jóvenes normales (ver el Cuadro 7).
En mujeres premenopáusicas y en hombres menores de 50 años, se utiliza el Z-score (comparación de la DMO del paciente, con el valor de referencia de sujetos normales de la misma edad y sexo). El Z-score se utiliza para identificar individuos con DMO más baja de lo esperado para su edad, normal hasta -2.
La determinación de la DMO está indicada en mujeres > 65 años y hombres > de 70 o antes de esta edad si tienen factores de riesgo clínico para osteoporosis. La DMO además de confirmar el diagnóstico, predice el riesgo futuro de fractura y es útil para el monitoreo del efecto terapéutico.2
Dado el alto costo que representan las fracturas por osteoporosis, el objetivo principal del tratamiento es prevenir las fracturas, detener la pérdida de masa ósea y reducir los factores que pueden contribuir a las fracturas como las caídas.
Las recomendaciones para todos los pacientes, incluyendo la población general, está dirigido al cambio del estilo de vida: una dieta balanceada, adecuado aporte de vitamina D y calcio, ejercicio regular, evitar el tabaquismo y el alcoholismo (Figura 1).
Figura 1
Tratamiento de la osteoporosis.
Se debe considerar el tratamiento farmacológico con medicamentos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) en la mujer posmenopáusica u hombre mayor de 50 años con antecedente de fractura de cadera y vertebral (clínica o morfométrica), DMO con osteoporosis T-score ≤ -2.5 en cuello femoral o columna después de excluir las causas secundarias, baja masa ósea (osteopenia) T-score de -1.0 a -2.5 en cuello femoral o columna y cuando la probabilidad de fractura de cadera a 10 años es ≥ 3% o para fractura mayor (columna, antebrazo, cadera u hombro) es ≥ 20% basado en el cálculo mediante el FRAX (Cuadro 10).6
| Cuadro 10. Tratamiento farmacológico para osteoporosis | ||
Antirresortivos
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Anabólicos
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| * Aprobado por la EMEA (Agencia Europea de Medicamentos), no ha sido presentado a la FDA | ||
Es importante asegurar un aporte proteico adecuado así como dieta rica en calcio y vitamina D. Los lácteos son los alimentos más ricos en calcio, yogur y queso, en caso de intolerancia se puede utilizar leche deslactosada o suplementos de calcio. Se recomienda aportación de 1 200 mg de calcio elemental al día. La fuente principal de vitamina D es la exposición al sol, la cual se recomienda dos a tres veces por semana entre 15 a 20 minutos; el temor de lesiones cutáneas secundarias dificulta la adecuada exposición al sol.
Pocos son los alimentos ricos en vitamina D, algunos de éstos como los lácteos están fortificados, el salmón, los arenques, los hongos cultivados al sol como las setas y el huevo. En muchos casos es necesaria la suplementación para conseguir un aporte de 600 a 800 U al día en individuos de 50 años y mayores. La concentración en suero óptima de vitamina D es de 20 a 30 ng/mL.7
Es importante el ejercicio físico, mejora la agilidad, el equilibrio, el tono muscular y el riesgo de caídas. No se recomienda ejercicios de alto impacto. La caminata rápida, subir escaleras, ejercicio de fortalecimiento con pesas o bandas de resistencia, el estímulo de la coordinación y equilibrio mediante la práctica de ejercicio rítmico han mostrado resultados favorables.
En pacientes con osteoporosis es necesario la prevención de las caídas, especialmente en pacientes que reciben medicamentos como sedantes, antihipertensivos, en personas que tienen trastornos visuales o problemas articulares. Se recomienda evitar obstáculos en su domicilio, irregularidades en el piso como alfombras, escalones, etcétera. Asegurar barandales de apoyo o barras de soporte en la regadera, en el retrete y buena iluminación. Protectores de caderas (almohadillas) pueden reducir el impacto en aquellos con riesgo a caídas y fractura de cadera.
El tratamiento con estrógenos ha sido aprobado por la FDA para la prevención de la osteoporosis, mejora los síntomas vasomotores, y la atrofia vaginal asociada con la menopausia. La mujer que no ha sido histerectomizada requiere además progestágenos para evitar la hiperplasia endometrial. El estudio Women´s Health Initiative (WHI)8 encontró que la terapia hormonal reduce 34% el riesgo de fractura vertebral y de cadera. Sin embargo, se incrementó el riesgo de infarto de miocardio, EVC, CA de mama, embolia pulmonar, y trombosis venosa profunda. Se debe considerar el riesgo/beneficio.
El raloxifeno (SERM: modulador selectivo del receptor de estrógeno) [Evista], está indicado para el tratamiento preventivo. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales aproximadamente el 30% en pacientes con fractura previa y del 55% sin fractura previa. Está indicado para la reducción del cáncer de mama en la mujer posmenopáusica. Incrementa el riesgo de trombosis venosa profunda y bochornos.
Alendronato sódico (Fosamax, Fosamax Plus D). La dosis de 5 mg/d y 35 mg/sem en caso de prevención y 10 mg/d o 70 mg/sem en caso de osteoporosis establecida. Esta última tiene la presentación con 5 600 UI de vitamina D3. Reduce el riesgo de fractura de columna y cadera aproximadamente hasta el 50% en pacientes con y sin fractura previa.
Ibandronato (Bonviva) 2.5 mg/d, 150 mg/mes, y 3 mg IV cada 3 meses. También reduce el riesgo de fractura vertebral en aproximadamente 50%.
Residronato (Actonel) 5 mg/d o 35 mg/sem. Reduce la incidencia de fractura vertebral aproximadamente del 41 al 49%.
Ácido zoledrónico (Aclasta), 5 mg infusión intravenosa, se aplica en 15 min cada año. Reduce la incidencia de fractura vertebral cerca del 70 %; fractura de cadera, el 41% y otras, el 25% después de 3 años del tratamiento.
Todos los bisfosfonatos tienen efectos colaterales, principalmente gastrointestinales, esofagitis y gastritis. Se ha reportado osteonecrosis mandibular, especialmente en la forma intravenosa en pacientes con cáncer y DM2 con problemas dentales previos, la incidencia es muy baja; otro efecto de los bisfosfonatos es la fibrilación auricular. Hasta el 32% de los pacientes que reciben ácido zoledrónico presentan síntomas pseudogripales que se reducen con paracetamol previo a la administración y 24 horas después.
Hormona paratiroidea PTH (1-34), teriparatida (Forteo). Está indicado en osteoporosis posmenopáusica y en el hombre con alto riesgo de fractura, estimula la formación del hueso (anabólico). Disminuye el riesgo de fractura vertebral en el 65% y no vertebral en el 53% después de 18 meses de tratamiento de 20 µg/d inyección subcutánea. Puede incrementar el riesgo de osteosarcoma, no debe indicarse en tumores óseos, enfermedad de Paget, radiación previa o metástasis óseas. El tratamiento con teriparatida se recomienda por un máximo de 2 años.
Ranelato de estroncio (Protos) en sobres de 2 g, se recomienda un sobre 2 horas después de la cena. Está indicado en osteoporosis con riesgo de fractura. Produce un aumento de la formación y reduce la resorción. El incremento en la DMO está dado además por el depósito de estroncio en el hueso. Después de 3 años de tratamiento, reduce las fracturas vertebrales en 41%, no vertebrales en el 16% y de cadera en el 36%, este beneficio se mantiene hasta 8 años. Puede incrementar la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, estas complicaciones no están claramente demostradas. Se han descrito casos se síndrome de DRESS (se recomienda suspender en caso de exantema).7,9,10