Coordinador: Dr. Cuauhtémoc Vázquez Chávez
Nódulo tiroideo
Dr. Pedro Torres Ambriz
Se denomina bocio al aumento de volumen de la tiroides, si crece toda la glándula es difuso y si está focalizado es nodular, a éste comúnmente se le llama nódulo tiroideo, si son dos o más nódulos que pueden ser sólidos o quísticos, es bocio multinodular. Adicionalmente puede cursar con función normal de la glándula o con hipotiroidismo o hipertiroidismo y estructuralmente puede ser benigno o maligno.1
El bocio nodular único o múltiple, no funcional, suele ser de un volumen pequeño a moderado, de crecimiento lento, predomina en mujeres entre los 30 y 50 años. Su frecuencia se incrementa con la edad; en ocasiones se llega a presentar dolor y crecimiento súbito de alguno de los nódulos, habitualmente debido a hemorragia; son benignos aproximadamente el 90% y malignos el 10%.
En zonas deficientes de yodo, una de cada cinco personas padece bocio endémico, se calcula que más de 1 000 millones lo padecen en el mundo, por supuesto que muchos de estos bocios son nodulares; en México las zonas montañosas son históricamente reconocidas como las más afectadas; a la fecha, sin embargo, la yodación de alimentos industrializados y de la sal, permite que en su mayoría se satisfagan los requerimientos de yodo en los habitantes de estas regiones.2
La síntesis de hormonas tiroideas requiere un aporte apropiado de yodo que en promedio es de 150 µg al día. El yodo se absorbe a partir de los alimentos principalmente vegetales, una vez en la circulación ingresa a la célula folicular por un mecanismo de cotransporte sodio/yodo (Na+/I-) que se encuentra en la membrana basal junto a los capilares. La alteración de esta proteína transportadora Na+/I- es rara, pero al presentarse se asocia con bocio en el recién nacido.3,4
En la célula folicular el yodo es enviado a la membrana apical a través de una proteína llamada pendrina y posteriormente pasa al coloide dentro del folículo; su deficiencia en niños provoca bocio sin hipotiroidismo, asociado a sordera neurosensorial y se le llama síndrome de Pendred. El número de embarazos es un factor asociado a la formación y cantidad de nódulos tiroideos y bocio.5 El tabaco produce bocio debido a que los tiocianatos que contiene bloquean el cotransportador Na+/I-. Otros bociógenos son la yuca y el agua contaminada con perclorato.6
La hormona estimulante de la tiroides (TSH) es el principal regulador de los mecanismos de formación y acción de las hormonas tiroideas, pero también es un factor que favorece el crecimiento de los nódulos tiroideos. La TSH actúa en forma sinérgica con el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) y la propia insulina; también intervienen los factores angiogénico, el epidermoide y el de crecimiento de fibroblastos; por el contrario, el factor de transformación beta inhibe la proliferación celular y puede considerarse como protector.7-11
El diagnóstico de nódulo tiroideo es simple porque la tiroides se encuentra a la vista del paciente, de su familia y sobre todo de la del médico, quien con su experiencia puede observar el aumento de volumen y palparla en una exploración sencilla y rápida, aquí juega un papel primordial el médico de primer contacto, quien al descubrirlo deberá derivar al paciente lo más pronto posible con el endocrinólogo quien complementará su estudio, pues hacer el diagnóstico integral de enfermedad nodular tiroidea es más complejo porque no sólo es la aplicación del método clínico, sino que deben practicarse estudios citológicos, de laboratorio e imagen para un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno y adecuado.
Hay enfermedades tiroideas autoinmunes que son causa frecuente de bocio nodular como la tiroiditis de Hashimoto, en la que los anticuerpos antitiroperoxidasa (ATPO) son positivos; se caracteriza por un infiltrado linfocitario de la glándula e incremento del coloide, manifestada por hipotiroidismo que puede ser transitorio o definitivo; la trascendencia de este padecimiento es que aumente importantemente la morbimortalidad en los productos de madres embarazadas que padecen esta enfermedad, el binomio requiere cuidados especiales y vigilancia estrecha del obstetra y del endocrinólogo durante todo el embarazo.
Un padecimiento de origen viral es la tiroiditis subaguda o De Quervain, puede presentarse como un crecimiento nodular muy doloroso acompañado de tirotoxicosis, que se modifica con el paso de los meses, migrando hacia el hipotiroidismo transitorio, en muchos casos vuelve al eutiroidismo y a las características normales de la tiroides.
El bocio multinodular tóxico inicia habitualmente como no tóxico y progresa a hiperfuncional a un ritmo del 4% por año.12
Entre los estudios que habrán de practicarse está la biopsia por aspiración de tiroides con aguja fina (BAAF), que en realidad es una citología, porque no se obtiene tejido sino células, es un procedimiento sencillo que se practica en el consultorio y con muy pocas complicaciones que suelen ser leves, su principal utilidad es para distinguir nódulos benignos de malignos, tiene sus limitaciones pero es el mejor método diagnóstico hasta la fecha. También se puede practicar ultrasonido, o el gammagrama con diversos isótopos radiactivos como el yodo131, el tecnecio99 o Tecnecio99-MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo), pero se requiere de mucha experiencia para interpretarlos y darles una aplicación práctica, sea para diagnóstico o control del cáncer diferenciado de tiroides.
El perfil tiroideo es sencillo de realizar y diagnostica de inmediato si se trata de un nódulo normofuncionante o si el paciente cursa con hipotiroidismo, tirotoxicosis o con un hipertiroidismo verdadero, las pruebas más usuales son: TSH, tiroxina (T4), tiroxina libre (T4L), triyodotironina (T3), triyodotironina libre (T3L), tiroglobulina (Tg), anticuerpos contra tiroglobulina (AcTg) y ATPO; pero la mayoría de las veces sólo se solicitan: T3, T4 y TSH; si hay sospecha de enfermedad tiroidea autoinmune se solicitan AcTg y ATPO. Hay quienes solamente solicitan TSH o T4 libre para “ahorrar recursos”; sin embargo, esto no es suficiente para diagnosticar hipotiroidismo subclínico, tiroiditis crónica autoinmune, enfermedad de Graves leve o nódulo tiroideo funcional.13
Independientemente de los estudios bioquímicos o de imagen que se practiquen, el mejor método diagnóstico de cáncer de tiroides es la BAAF, con una certeza diagnóstica del 90%, por esto es que la mayoría de los especialistas se basan en él para indicar el tratamiento quirúrgico.
El cáncer de tiroides se divide en papilar, folicular, medular y anaplásico, en este orden es su frecuencia y grado de malignidad, es decir, es más frecuente el papilar pero es el que tiene mejor comportamiento clínico y biológico, más fácil de controlar y el de mejor pronóstico, entonces siguen en este orden hasta llegar al anaplásico, que es mortal a corto plazo independientemente del tratamiento que se le brinde; por fortuna es el menos frecuente.
Cuanto más temprano se descubra el cáncer y se determine su estirpe histológica, mejor será el pronóstico, en esto radica el papel fundamental del médico de primer contacto quien debe detectar los nódulos tiroideos oportunamente e interconsultar de inmediato al especialista.
La prevención primaria depende esencialmente de un diagnóstico temprano, esto se logra si el médico de primer contacto explora el cuello a sus pacientes independiente de la causa de consulta, con ello podrá detectar pequeños nódulos y referir al paciente inmediatamente al endocrinólogo, quien determinará los estudios prioritarios para el diagnóstico y podrá indicar el tratamiento oportuno y adecuado. La prevención secundaria inicia con el tratamiento apropiado, sea farmacológico o quirúrgico, una buena cirugía evitará complicaciones y limitación de daños funcionales y estructurales para el paciente.
Si el nódulo es normofuncionante, es decir, cursa con una función tiroidea normal, puede iniciarse tratamiento con levotiroxina para disminuir los valores de TSH en sangre, el fundamento de este tratamiento es que la TSH es el principal factor de crecimiento del tejido tiroideo, sea benigno o maligno, y si bien es cierto que es controversial, se sigue usando con buenos resultados.
Si además del nódulo el paciente cursa con hipotiroidismo deberá ser sustituido de inmediato con hormonas tiroideas, la mejor opción es la levotiroxina, la dosis promedio en el adulto es de 2.8 microgramos por kg de peso por día vía oral; por el contrario, si tiene hipertiroidismo podrá indicarse tiamazol 30 mg en 24 horas divididos en dos a tres dosis; el endocrinólogo podrá tratarlo con I131 y en otros casos podría estar indicado el tratamiento quirúrgico, sobre todo si se diagnostica cáncer o hay datos obstructivos vasculares, respiratorios o digestivos.
La cirugía debe efectuarla un cirujano experto en tiroides, de esa manera la posibilidad de complicaciones es menor. Si se confirma el diagnóstico de cáncer, deberá darse tratamiento adyuvante adicional, en el caso de cáncer papilar o folicular lo mejor es el I131, en el medular debe hacerse una excelente cirugía y de ser necesario volver a operar porque es resistente a la radiación y a la quimioterapia; ya se comentó que el anaplásico tiene pronóstico fatal independientemente del tratamiento que se le dé.12,14
En el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno y adecuado del nódulo tiroideo, el principal protagonista es el médico de primer contacto, porque es él quien puede descubrir el nódulo desde la primera visita del paciente al consultorio e iniciar prontamente su estudio y referencia al especialista.