Coordinador y autor: Dr. Cuauhtémoc Vázquez Chávez
Obesidad y resistencia a la insulina
La obesidad puede considerarse un trastorno médico relativamente simple, resultado de muchas calorías ingeridas y muy poca actividad física, tan simple y tan mal comprendido que se utiliza comúnmente para justificar que una persona desarrolle una enfermedad crónica o degenerativa o que no responda adecuadamente a un tratamiento médico olvidando su papel como mecanismo de supervivencia. Es tan ignorado por ser tan cotidiano que afecta al 24.2% de las mujeres y al 34.5% de los hombres en México, gruesamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada tres hombres en nuestro país, tomando en cuenta el Índice de masa corporal (IMC), propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS), de 30 o más kg por metro cuadrado.
Si tomamos en cuenta el denominado sobrepeso que, de acuerdo con la OMS es IMC de 25 a 29.9, el porcentaje de mujeres en nuestro país con ello es de 42.5% y en hombres, de 37.4%, por lo que el porcentaje de mexicanos según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) llevada a cabo en 2006, por arriba de su peso ideal, sumando el sobrepeso y la obesidad es en mujeres del 71.9% y en hombres, del 66.7%, o sea que de 6 a 7 de cada 10 personas en nuestro país tienen más peso corporal que el indicado como normal de acuerdo con la OMS.1
Es tan complejo que no existe consenso general de cómo definir la obesidad; se ha propuesto considerar exceso de tejido adiposo, al parámetro utilizado universalmente para evaluarla; el IMC = peso/talla2 pero no refleja la cantidad de tejido graso de un individuo, sólo el exceso de peso, por lo que los Institutos Nacionales de Salud en EU (NIH) consideran que en la actualidad la grasa en el cuerpo de un individuo con riesgo para tener síndrome de resistencia a la insulina o síndrome metabólico y sus comorbilidades, debe evaluarse por el diámetro de su cintura, estableciendo para mujeres circunferencia de 88 cm o más y en hombres, de 102 cm o más, parámetros utilizados en nuestro país por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y por la Secretaría de Salud (SSa), diámetro de cintura en mujeres de 80 cm o más y en hombres arriba de 90 cm (www.insp.mx/ensanut/ensanut2006pdf) por lo que debemos razonar, que en realidad no sabemos y no hay consenso mundial de cómo evaluar el exceso de grasa corporal; ¿con el IMC?, ¿con el diámetro de la cintura? o como en el decenio de 1980 y principios del de 1990, con la relación cintura-cadera (ICC).
Creo que en la actualidad el exceso de grasa corporal es lo que realmente debe entenderse como enfermedad y no el peso corporal total, el cual, como sabemos, el 60% es agua y no ha sido correcto, llega a tal grado esta discrepancia, para ahondar más en ello, que existen diferencias entre lo que considera la OMS como obesidad (IMC 30 kg/m2)2 y lo que acepta la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología (IMC ≥ 27 kg/m2).3
Existen también diferencias para definir la obesidad abdominal coexistiendo dos criterios; uno recomendado por el Programa Nacional de Educación del Colesterol (NCEP) de Estados Unidos, pero aceptado mundialmente, que la considera presente cuando un hombre tiene más de 102 cm de cintura y una mujer más de 88 cm,4 y el otro recomendado por la Federación Internacional de Diabetes (IDF), donde un hombre asiático con un perímetro abdominal ≥ 90 cm y una mujer con ≥ 80 cm, serían portadores de obesidad abdominal. Cabe mencionar que la situación de los países latinoamericanos sigue en el limbo y que la IDF y la OMS consideran recomendable integrarnos al criterio asiático.5
Si hablamos de obesidad infantil la situación aún es menos clara, pues se considera que al sobrepasar el percentil 95 de una muestra poblacional ya existe obesidad;6 sin embargo, esta recomendación no es aceptada por muchos especialistas y por la población en general, que no lo ve como un problema grave de salud. La obesidad podría considerarse un problema personal de un individuo tratando de reducir peso y mejorar su imagen, en una evaluación más pragmática se consideraría de importancia vital para la economía de un país, a tal grado es esta preocupación, que organizaciones internacionales como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) la estudian a la par de otras variables económicas que determinan la estabilidad económica de un país y la viabilidad de sus sistemas de salud; en estas evaluaciones nuestro país no sale bien librado obteniendo un segundo lugar en número de personas adultas obesas y uno de los primeros lugares en obesidad infantil dentro de los países de más altos ingresos del mundo.
La OCDE estima que México utiliza el 25% de su presupuesto de salud en enfermedades relacionadas con la obesidad y que por cada 15 kg adicional de peso una persona aumenta el riesgo de muerte prematura en el 30% y muere 8 a 10 años antes,7por eso el inicio de los estudios poblacionales a partir de 1961 tuvo como punto de partida lo dicho por la compañía de seguros Metropolitan Live de Nueva York, la cual realizó las primeras tablas de peso ideal, ya que en sus estudios actuariales se percataron que cuanto más peso corporal tenía una persona, vivía menos y tenían que pagar más por el seguro de vida.
En las décadas de 1960 y 1970, en los grandes centros médicos del mundo, como en el Centro Médico Nacional del IMSS, las tablas de peso ideal que utilizábamos eran esas, las de la compañía de seguros. Finalmente la obesidad es un trastorno médico tan aparentemente sencillo de tratar como puede ser una consulta nutricional, y tan sofisticado como los tratamientos cada vez más radicales y onerosos para un sistema médico de salud y de riesgo personal como lo es la cirugía bariátrica, a tal grado que se considera aceptable o preferible realizar una cirugía bariátrica ante el fracaso del tratamiento médico y nutricional y que incluso pretende ser la respuesta a otra epidemia como es la diabetes mellitus.
La realidad es que el acúmulo de grasa en el humano, no es un trastorno, es un mecanismo de adaptación fisiológica, que permitió a nuestros ancestros sobrevivir a situaciones de hambre, aprovechando los alimentos cuando estaban disponibles y distribuyendo estos recursos energéticos paulatinamente cuando no existían mecanismos y adaptaciones que han sido sobrepasados ampliamente por la realidad contemporánea, donde tenemos exceso de alimentos hipercalóricos, hiperrefinados y literalmente al alcance de la mano, requiriendo de no mayor gasto energético que el necesario para su consumo y donde estos mecanismos adaptativos no pueden ser bloqueados a voluntad del individuo. Volver a encontrar un nuevo equilibrio entre el gasto y consumo de energía es, por tanto, una de las preocupaciones de la medicina preventiva actual y de los organismos de salud, la otra alternativa es enfrentarse a sus consecuencias —que ya estamos observando— en la salud individual y general de una país y los enormes costos que esto conlleva.
A mediados de la década de 1980, aquello que se dijo por los actuarios de las compañías de seguros, que el obeso debería pagar más por sus seguros, se empezó a entender, no es el peso lo que mata a la persona, es la grasa y ella no por el tejido, sino por los cambios metabólicos, glandulares y hormonales que hoy conocemos. La resistencia a la insulina o síndrome metabólico, el cual debido a los cambios paulatinos que se van ocasionando, induce una cantidad de enfermedades, como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, dislipidemia mixta, hiperuricemia, hipertensión arterial, diabetes tipo 2, síndrome de ovarios poliquísticos, hígado graso, infarto de miocardio, así como algunos tipos de cáncer, como el de mama, ovario, colon, etcétera, de las cuales pueden presentarse en un individuo una u otra o varias, dependiendo de su base genética. Dada la enorme cantidad de información que existe sobre obesidad, trataremos de enfocarnos en algunos puntos relevantes.
¿Qué es obesidad y cómo diagnosticarla? La OMS define la obesidad como el exceso de tejido adiposo, considera que se presenta cuando un individuo, hombre o mujer, presenta un IMC ≥ 30 kg/m2; clasifica su gravedad de acuerdo a puntos de corte que se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades metabólicas, crónico-degenerativas y malignas y recomienda detener esta epidemia.2
Bajo peso:
Delgadez severa: -16.00
Delgadez moderada: 16.00 a 16.99
Delgadez leve: 17.00 a 18.49
Peso normal
18.5 a 24.99
Sobrepeso
25.00 a 29.99
Obesidad
Obesidad grado I: 30.00 a 34.99
Obesidad grado II: 35.00 a 39.99
Obesidad grado III: ≥ 40.00
(Adaptado del esquema recomendado por la OMS).
La OMS, al reconocer que un punto de corte no puede ser universal dadas las distintas proporciones anatómicas en diferentes grupos étnicos y el diferente riesgo asociado, acepta puntos de corte adicionales para poblaciones asiáticas o aborígenes, de la misma manera que la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología ha propuesto que en México se defina como obesidad un IMC ≥ 27 kg/m2, y que en individuos de talla baja, hombres < 160 cm o mujeres < 150 cm, un IMC > 23 kg/m2 sea indicador de obesidad.3 Algunos autores incluso han expandido esta clasificación para incluir aquellos sujetos con IMC ≥ 50 kg/m2, considerándolos portadores de “superobesidad” a fin de recalcar la severidad del trastorno.
El tejido adiposo ha dejado de ser considerado sólo un almacén de energía para encontrarnos con que es un gran laboratorio cuyas funciones tienen repercusiones metabólicas, endocrinas e inmunológicas mucho más complejas de las descritas previamente.8 Nuevos descubrimientos sobre el papel del tejido adiposo en la salud humana nos permiten comprender mejor la relación de la obesidad con los riesgos epidemiológicos ya descritos con la diabetes, la hipertensión arterial primaria, la dislipidemia aterogénica y el síndrome metabólico, todos ellos asociados con la resistencia a la insulina, alteraciones graves que en su conjunto llevan a un riesgo cardiovascular incrementado.
Además la obesidad se asocia a trastornos en la fertilidad, riesgo aumentado de cáncer y finalmente a un estado de inflamación generalizada regulado por hormonas (angiotensina II, leptina, resistina, adiponectina), citocinas y quimiocinas proinflamatorias y reactantes de fase aguda presentes en este tejido, pero con gran influencia en el resto del organismo; esto sin dejar de mencionar las complicaciones mecánicas propiciadas por la obesidad, quizá más sencillas en su mecanismo pero igual de complejas en su costo y morbilidad como la osteoartrosis y la apnea del sueño, y no menos importante dejar de mencionar las repercusiones psicológicas y en autoestima que tiene este trastorno en el desarrollo social y emocional de un individuo.
La obesidad es la causa más común de resistencia a la insulina, no obstante, los mecanismos exactos aún no están completamente definidos, se considera que el exceso de ingesta de nutrientes o la expansión de tejido adiposo produce aumento en la liberación de ácidos grasos libres (AGL) y reducción en su depuración, al inhibir la acción antilipolítica de la insulina; diversas hipótesis han tratado de explicar cómo lo hacen: la hipótesis del metabolito lípido, que propone que el aumento de AGL plasmáticos incrementan el depósito intramiocelular e intrahepático de varios de sus metabolitos, especialmente el diacilglicerol, el cual activa la proteincinasa C que a su vez favorece la resistencia a la insulina al reducir la fosforilación de la tirosina (en el sustrato del receptor de la insulina); otra es la hipótesis inflamatoria (los AGL activan la vía proinflamatoria NF-kB en el músculo liberando factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas I beta y 6 y MCP1), y la hipótesis del estrés oxidativo y del retículo endoplásmico (elevando las especies reactivas al oxígeno), asimismo se ha observado que al reducir el IMC, disminuye la resistencia a la insulina, de hecho los niveles elevados de AGL contribuyen al 50% de la resistencia a la insulina presente en la diabetes tipo 2, de ahí la mejoría en el control metabólico al bajar el IMC.9
La grasa parda —conocida desde las primeras descripciones anatómicas del cuerpo humano—, era considerada hasta hace muy poco tiempo un remanente del desarrollo evolutivo de la especie humana, con importancia fisiológica sólo en especies que hibernaban, este concepto está cambiando muy rápidamente y en la actualidad es un campo de estudio muy prometedor que puede explicar los mecanismos por los que una persona desarrolla obesidad y su respuesta a un ambiente obesogénico. La grasa parda se encuentra en pequeñas áreas del cuello, regiones supraclaviculares y axilares, regiones paravertebrales, terrenales, perisuprarrenales y paraventrales así como alrededor de los grandes vasos abdominales e incluso entremezclada con el tejido adiposo blanco y el músculo.10
La coloración de la grasa parda se debe al gran número de gotas multiloculadas de grasas y de mitocondrias, estas mitocondrias expresan la proteína desacopladora 1 (uncoupling protein 1, UCP1), la cual desacopla la oxidación de sustrato y producción de ATP favoreciendo la pérdida de protones y la liberación de energía, es muy sensible a estímulos metabólicos como genes reguladores (coactivador 1 alfa del proliferador del peroxisoma del receptor gamma [PPARγ]), citocromo C, desyodotironina tipo 2, receptor beta 3 adrenérgico y al dominio PR16; esto explica el gran poder oxidativo de estas células y su capacidad para activarse por hormonas tiroideas, catecolaminas y ser capaz de diferenciarse a partir de células musculares.
¿Cómo podría el efecto termogénico de la grasa parda ayudar a explicar las adaptaciones metabólicas que presentan especies menores cuando son sometidas a dietas hipercalóricas sin presentar un aumento proporcional en su peso? Estudios de laboratorio han mostrado que al parecer presentan incremento en la actividad del sistema nervioso simpático y la tasa metabólica relacionadas con aumento en la actividad de la grasa parda. ¿Podrían utilizarse estos mecanismos naturales —al parecer sólo utilizados por nuestro cuerpo en situaciones especiales, como la exposición al frío o la sobreestimulación en condiciones de enfermedad como la pérdida de peso asociada al feocromocitoma—, para regular el peso corporal?, esta es el área de investigación en la que se está trabajando en la actualidad.
Recientemente se ha descubierto que una miocina llamada irisina, que se libera durante el ejercicio (nombre que proviene del griego iris, que significa mensajera), tiene la capacidad de transformar las células del tejido adiposo blanco en células "brite" (pardas en blancas, o brown-in-white) y que presentan un comportamiento metabólico similar a las células pardas, es decir, la irisina tiene la capacidad de transformar la respiración en calor evitando de esta manera la obesidad, previniendo la diabetes y el daño metabólico.11
En modelos murinos modificados genéticamente los tejidos que expresan gran cantidad de irisina también lo hacen de la proteína UCP1, ¿es por tanto el músculo también un órgano endocrino?, aparentemente sí y aunque ésta parece ser parte de la respuesta de los efectos benéficos del ejercicio, en este momento se está tratando de desarrollar una “píldora del ejercicio”,12 que proporcione las mismas ventajas de éste, quizá sin tener que realizarlo; el tiempo nos dirá si este es el camino correcto.
A través del tiempo, desde 1961-62, posterior a que los actuarios de las compañías de seguros informaron que el sujeto con obesidad debería pagar más por sus seguros, porque se enfermaría más y viviría menos, se pensó que el tratamiento de la obesidad sería algo sencillo, con lo llamado dietas, de las cuales en estos 50 años el número ha sido incontable, la razón de ello es que el problema no es la comida; se analizó en esa época cuál era el contenido de cada alimento, su análisis bromatológico, y se concluyó lo que hoy sabemos: un aguacate o cualquier alimento analizado de este país, contiene lo mismo que en otro lugar del mundo, no hay un alimento antienergético, todo lo que comemos da energía a nuestro organismo, la idea de reducir la cantidad de calorías ingeridas al 50% de lo que la persona come es una de las opciones; otra, quizá la más recomendada, es reducir el número de calorías de acuerdo a lo que el individuo gasta o consume, como 20 calorías por kg de peso ideal por día, los cuales se dividen en el 50% a base de hidratos de carbono, el 30% de grasas, el 20% de proteínas, más 40 g de fibra soluble.
Por otro lado están las dietas geogénicas, encaminadas a disminuir los hidratos de carbono ingeridos con el fin de disminuir la insulina y así lograr la lipólisis para dar a la persona los requerimientos energéticos que se necesitan de su propia grasa corporal; la efectividad de todas ellas es la reducción de las calorías ingeridas, ello es la piedra angular de este tipo de tratamientos, aunado a incremento en el gasto energético, con ejercicio aeróbico programado y ascendente en tiempo e intensidad.
Primero hay que evaluar la condición osteomuscular y cardiovascular del individuo, sin embargo, todos estos esfuerzos se han visto truncados por dos razones importantes, que siempre debemos de tener presentes al iniciar este tipo de tratamiento, las cuales son: la diferencia biológica, ya que cada uno tenemos un gasto energético diferente y, por otro lado, tenemos comportamientos o actitudes diferentes; lo que nos gusta, lo que no nos gusta, lo que deseamos, lo que tenemos acostumbrado, lo que siempre hacemos y no queremos cambiar, por lo que en la actualidad lo que debemos hacer es hincapié en ayudar a la persona a cambiar su forma de ser, su estilo de vida, lo cual se puede lograr a través de enseñarle lo que le conviene a su salud, modificar su estilo de vida a través de fijar metas en la evolución del tratamiento.
En la Norma oficial mexicana para el tratamiento de la obesidad humana, se ha fijado un tiempo de 18 meses para lograr objetivos, tal como reducción de su peso corporal y de no ser así pasar a un apoyo psicológico o bien desde el principio, por lo que el médico debe prepararse, para desde un inicio poder dar ese tipo de apoyo.
En este aspecto debemos estar conscientes que no hay medicamentos en la medicina científica para “bajar de peso”, no es posible quitarle al organismo su mecanismo de sobrevivencia, ya que el hecho de guardar energía en forma de grasa es la garantía de nuestra especie para su sobrevivencia, la grasa nos da 9 calorías por gramo, más del doble que los hidratos de carbono y la proteína, que nos dan 4 cal/g; este hecho permitió que en el desarrollo evolutivo de nuestra especie pasamos por periodos de hambrunas, de carencia de alimentos y sin importar las condiciones del planeta, siempre estuvimos aquí, guardando energía para esos periodos.
En la Norma oficial mexicana para el manejo integral de la obesidad humana, elaborada por primera vez en el año 2000 y autorizada por el gobierno federal, existieron dos medicamentos; uno que prevalece autorizado para su uso es el orlistat, que al bloquear la lipasa intestinal disminuye la absorción de grasa, sin embargo, su efectividad es limitada y sus efectos colaterales como evacuaciones intestinales incontrolables y frecuentes han hecho poco recomendable su uso; el otro medicamento autorizado fue la sibutramina, que bloquea la recaptura de serotonina y aprobado sobre todo para los pacientes en los cuales era necesario disminuir su ansiedad; no obstante, fue suspendido en todo el mundo por incrementar la frecuencia de hipertensión arterial e infartos de miocardio. El paso del tiempo y las evaluaciones científicas no han logrado que dispongamos de un medicamento seguro y efectivo.
Nuestra Norma oficial mexicana para el manejo integral de la obesidad humana, nos dice que con IMC mayor de 35 y un factor más para mortalidad o comorbilidad agregada, debemos pensar en recomendar un tratamiento quirúrgico o IMC mayor de 40, pero quien sí o a quien no, obviamente mayores de 18 años, no obstante se propone de 15 años en adelante, pero debiera ser sólo después de tratamiento con cambio de estilo de vida con alimentación y ejercicio, sobre todo que como he mencionado los mismos resultados se han obtenido con la dieta muy baja en calorías (VLDC), pero no a largo plazo.
¿Es la cirugía bariátrica la respuesta a la epidemia de obesidad? ¿Pueden ampliarse sus indicaciones actuales para lograr reducir el peso corporal evaluado con el IMC? Los resultados han sido muy similares, por lo que ¿podemos concluir que no hay una dieta ideal para lograr ese efecto, ya que de pacientes con obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2) y de pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2 más una comorbilidad,13 a pacientes con menor grado de obesidad, justificándose esta recomendación en la excelente respuesta metabólica de los individuos intervenidos? ¿Puede curar realmente la diabetes? y aún más importante, ¿pueden los estudios actuales responder estas preguntas de una manera definitiva? La respuesta es sí y no.
En un comentario recién publicado por la American Diabetes Association,14 se menciona que en un metaanálisis sobre cirugía bariátrica y diabetes, ésta pudo ser curada o mejorada en 84% de los casos intervenidos y que en un estudio realizado en Brasil en individuos con IMC de 30 a 35 kg/m2, disminuyó la hemoglobina glucosilada de 9.7+1.5 a 5.9+0.1%, alcanzándose una remisión de la diabetes (HbA1c < 6.5%) en 88% de los casos tratados con cirugía Roux-en-Y (la técnica quirúrgica más exitosa en la actualidad), sin presentarse complicaciones serias.15 No obstante, también se menciona que en el Swedish Obese Subjects (SOS) study —el reporte con mayor seguimiento de pacientes operados por hasta 10 años—, no se encontró la misma tasa de remisión de diabetes ni la misma pérdida sostenida de peso.16
La realidad es que aún faltan muchos estudios en poblaciones distintas para establecer una recomendación definitiva. Por otra parte, un paciente sometido a este tipo de cirugía amerita una evaluación psiquiátrica, nutricional, metabólica y cardiovascular muy estricta antes de ser considerado candidato y requiere de un seguimiento del mismo tipo de por vida para prevenir las deficiencias nutricionales, las alteraciones endocrinas en hormonas intestinales, el tratamiento de los síndromes de vaciamiento rápido, las hipoglucemias y el reflujo gastroesofágico, así como el tratamiento de los comportamientos psiquiátricos ocasionalmente asociados, y las estrategias para evitar la recuperación del peso.
¿Estamos como médicos y como pacientes dispuestos a aceptar los costos económicos y los cuidados correspondientes? Si la respuesta es afirmativa podemos tener un muy buen instrumento para tratar la obesidad y evitar sus complicaciones; sin embargo, una decisión tomada superficialmente puede acarrear consigo consecuencias graves, sin duda en este momento el juicio clínico y la información actualizada pueden orientarnos hasta no tener una respuesta clara a estas preguntas.
¿Cuál es la mejor solución para tratar la obesidad? Nadie lo sabe, medicamentos anorexigénicos y dietas de moda van, vienen y finalmente caen en desuso por causar efectos secundarios graves; nuevos fármacos —seguramente con gran éxito económico— y tratamientos quirúrgicos ofrecen una posibilidad, pero antes deberán pasar la prueba del tiempo; quizá sólo el esfuerzo individual sostenido, el estímulo y la preocupación real del médico y no sólo el regaño gratuito además de la actitud firme de las autoridades de salud para estimular la actividad física y reducir el consumo cotidiano de alimentos ricos en azúcares refinados y grasas saturadas desde la infancia, pueden hacer una gran diferencia, tal vez comprender que nuestro cuerpo no necesita una gran cantidad de alimentos cuando nuestros requerimientos energéticos actuales son tan bajos nos puedan llevar a aceptar esta realidad y modificar nuestro comportamiento; el cuerpo del obeso no está enfermo, se enferma por la obesidad.