Coordinador: Dr. Cuauhtémoc Vázquez Chávez
Dislipidemias
Dr. Carlos Alberto Aguilar Salinas
Los compuestos lipídicos, por sus características hidrofóbicas, requieren de vehículos que los conviertan en hidrosolubles para su transporte en la sangre. Esta problemática fue resuelta con la inclusión de los lípidos en partículas conocidas como lipoproteínas, las cuales son complejos con superficie externa hidrofílica y una región central formada por lípidos hidrofóbicos. Anormalidades en el metabolismo de las lipoproteínas ocasionan padecimientos tan diversos como la aterosclerosis, anormalidades en la embriogénesis o en el desarrollo del sistema nervioso central. En esta revisión se presenta el abordaje del paciente con dislipidemias.
El transporte de los lípidos se realiza con dos destinos finales. La primera vía tiene por objeto transportarlos de los sitios donde se producen o se absorben (el hígado y el intestino, respectivamente) hacia los tejidos donde se utilizan o almacenan (músculo, grasa, glándulas, entre otros). Con fines didácticos, este proceso se divide en dos: el originado en el hígado y el iniciado en el intestino. La mayor diferencia entre ambos procesos es la proteína que da estructura a las lipoproteínas. En el caso del hígado es la apoproteína B-100; para el intestino es la apoproteína B-48. Esta diferencia permite a las lipoproteínas producidas en el intestino una capacidad mayor para transportar triglicéridos y una síntesis/catabolismo más rápido.
Las lipoproteínas sintetizadas en el intestino se llaman quilomicrones; después de ser modificadas por enzimas lipolíticas adquieren el nombre de remanentes, las cuales son la forma en que se eliminan del plasma. Las lipoproteínas sintetizadas en el hígado se llaman lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL por su sigla en inglés). Al sufrir modificaciones en el plasma, se convierten en lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y éstas a su vez en lipoproteínas de baja densidad (LDL). Las LDL, los remanentes y las IDL tienen una alta afinidad por el espacio endotelial y contribuyen a la formación de lesiones vasculares.
La segunda vía metabólica tiene por objeto transportar los lípidos de los tejidos periféricos hacia el hígado para su depuración en la bilis. Las partículas responsables de este proceso son las lipoproteínas de alta densidad (HDL, por su sigla en inglés). Las HDL son una familia heterogénea de partículas compuesta por un espectro de lipoproteínas, las cuales son discoides al momento de su síntesis (HDL3) o esféricas (HDL2) al momento de su eliminación del plasma.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del 2006 (Ensanut) incluyó la medición de la concentración de los lípidos sanguíneos en los adultos mayores de 20 años.1 La hipoalfalipoproteinemia es la dislipidemia más común (población total el 60.5%, hombres 68.1%, mujeres 53.9%). Esta anormalidad es más frecuente en el sur del país, en individuos con sobrepeso o diabetes. La hipercolesterolemia fue la segunda anormalidad más frecuente (población total el 43.6%, hombres 39.3%, mujeres 47.2%). El número de casos aumentó significativamente entre las mujeres mayores de 50 años. Sólo el 8.6% de los casos con hipercolesterolemia habían sido diagnosticados. La prevalencia de la hipercolesterolemia fue mayor en el norte y el centro del país. Finalmente, la prevalencia de la hipertrigliceridemia fue del 31.5%. La prevalencia encontrada en los hombres (36.9%) fue mayor que la informada en las mujeres (26.9%).
Las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) de Estados Unidos (EU) de 2004 sugieren la medición del colesterol total (CT), triglicéridos y colesterol HDL después de un ayuno de 9 a 12 horas.2 Debido a que estas anomalías no causan síntomas, su concentración debe ser medida en todos los adultos de 20 años o mayores, al menos una vez cada 5 años. La medición no debe practicarse en personas que en las últimas seis semanas hubiesen sufrido un evento de estrés físico. Esto incluye enfermedades intercurrentes agudas, embarazo, cirugía o pérdida de peso.
En caso de practicarlos, los valores encontrados serán menores a las concentraciones que habitualmente tiene la persona. En los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, la medición puede ser practicada en las primeras 24 horas de evolución. Si hubiera valores altos de manera anormal en una muestra tomada en los siguientes días, seguramente la concentración habitual es aún mayor, justificando el inicio del tratamiento sin la necesidad de esperar seis semanas para tomar una muestra realmente representativa.
Con el fin de disminuir la variabilidad biológica en las mediciones, es recomendable que antes de tomar la muestra, el sujeto de estudio permanezca cinco minutos sentado y la aplicación del torniquete debe ser menor a un minuto. La variación de la concentración de colesterol atribuible a causas biológicas puede llegar a ser hasta del 5%.
Los elementos del perfil de lípidos son utilizados para estimar el colesterol LDL, que se obtiene con la fórmula de Friedewald.
Colesterol LDL= colesterol total − [colesterol HDL + triglicéridos/5]
Esta fórmula no es útil en personas con hipertrigliceridemia o con diabetes. En ellos se recomienda el uso del colesterol no HDL, el cual se obtiene con la siguiente fórmula:
Colesterol no HDL = colesterol total − colesterol HDL
El primer paso de la evaluación consiste en la identificación de los casos con alto riesgo cardiovascular. De acuerdo al consenso europeo del 20113 se clasifican los casos en cuatro categorías:
El siguiente paso de la evaluación es la identificación de la etiología.4 Cualquier anormalidad del perfil de lípidos puede ser catalogada como alguno de los siguientes síndromes:
Hipercolesterolemia aislada. Colesterol total > 200 mg/dL y triglicéridos < 150 mg/dL. Los clasifica a su vez en leve (200 a 250 mg/dL), moderada (250 a 300 mg/dL) y severa (> 300 mg/dL). Se clasifica como severa si el colesterol es > 300 mg/dL.
Hiperlipidemia mixta. Colesterol total > 200 mg/dL y triglicéridos > 150 mg/dL.
Hipertrigliceridemia aislada. Triglicéridos > 200 mg/dL más colesterol total < 200 mg/dL. Se clasifica como severa si los triglicéridos > 1 000 mg/dL.
Hipoalfalipoproteinemia. Colesterol HDL < 40 mg/dL. Se clasifica como aislada si los triglicéridos < 150 mg/dL.
La valoración de un paciente con dislipidemia incluye:
En ella se debe incluir una búsqueda intencionada de enfermedades cardiovasculares en el individuo o en sus familiares, historia familiar de muertes cardiovasculares prematuras, pancreatitis, hipertensión arterial, diabetes, obesidad o dislipidemias, historia personal de pancreatitis, hipertensión arterial, diabetes, obesidad o dislipidemias, consumo de fármacos capaces de alterar el perfil de lípidos, tabaquismo (definido por el consumo regular de 10 o más cigarros al día), alcoholismo, causas secundarias de dislipidemias, evaluación de la dieta y de la actividad física. En la exploración física se debe buscar intencionadamente la presencia de:
Xantomas. Hay tres variedades de xantomas que sugieren el tipo de dislipidemia existente. Los xantomas tendinosos son protuberancias localizadas frecuentemente en el tendón de Aquiles o en el de los extensores de las manos. Su presencia establece el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar. Con frecuencia se facilita su identificación con la flexión del pie y una palpación cuidadosa. La flexión de los dedos facilita la identificación de los xantomas de los tendones extensores de las manos.
Los xantomas eruptivos son pápulas pequeñas, de borde eritematoso con centro blanquecino, a menudo confluentes que aparecen en los sitios de presión. Su presencia hace diagnóstico de concentraciones de triglicéridos por arriba de 1 000 mg/dL. Los xantomas tuberosos son nódulos que aparecen en los codos y rodillas. Son de forma irregular, poco móviles, sin embargo, no se encuentran fijos a estructuras profundas. Su presencia sugiere el diagnóstico de disbetalipoproteinemia.
Evidencia clínica de enfermedad vascular (soplos carotídeos, disminución en la intensidad de los pulsos poplíteos, pedios y tibiales posteriores).
Distribución centrípeta de la grasa corporal. La forma más sencilla de evaluarla es la circunferencia de la cintura. De acuerdo con el consenso europeo se considera normal en el hombre por debajo de 94 cm y en la mujer el punto de corte es 80 cm. Cuando es mayor de 102 y 88 cm en el hombre y la mujer, respectivamente, es indicación para buscar atención médica.
Hipertensión arterial.
Índice de masa corporal. (Peso/(talla)2): se considera como óptimo entre 18.5 y 24.9 kg/m2. De acuerdo con el consenso europeo, obesidad grado I se define por un IMC entre 25 y 29.9; grado II, entre 30 y 39.9, y grado III por arriba de 40. Otras recomendaciones como las de los Institutos Nacionales de Salud de EU (NIH), le llaman sobrepeso entre 25 a 29.9 y obesidad por arriba de 30 kg/m2.
La evaluación se complementa con el estudio de la familia. Su realización es especialmente útil cuando se sospechan hiperlipidemias primarias. Los estudios de la familia además permiten detectar con mayor probabilidad nuevos casos afectados y facilitan la participación de sus miembros en el tratamiento. Al estudiar una familia se debe registrar los siguientes datos de cada uno de sus miembros: edad, presencia de complicaciones vasculares, presencia de otros factores de riesgo, edad de presentación de la afección vascular y los lípidos séricos. De los miembros de la familia que han fallecido es conveniente recabar la edad de fallecimiento y su causa.
Se requieren de pocos estudios auxiliares para descartar la mayoría de las dislipidemias secundarias. Se recomienda la realización de una química sanguínea, fosfatasa alcalina, examen general de orina, y TSH.
Algunas de las dislipidemias primarias merecen una descripción por separado.
Existen dos formas de presentación: autosómica dominante o autosómica recesiva.5 En la forma autosómica dominante puede haber casos heterocigotos (lo más común) u homocigotos. La forma heterocigota se caracteriza por tener valores de colesterol mayores de 300 mg/dL. El arco corneal y los xantomas tendinosos son característicos de esta patología. La aparición de los xantomas es dependiente de la edad, por lo que no es extraño que sujetos jóvenes no los presenten. El sitio de presentación inicial es el talón de Aquiles. La presencia de síntomas coronarios se observa en los hombres en el 45% a los 50 años, el 75% a los 60 años y más del 80% a los 70 años. Los porcentajes correspondientes en las mujeres son 20, 45 y 75. El 40% de los casos pueden tener cuadros de tendinitis o poliartritis. Pocas enfermedades elevan la concentración de colesterol por arriba de 300 mg/dL, por lo que su diagnóstico diferencial sólo incluye al hipotiroidismo, el síndrome nefrótico, la colestasis y ocasionalmente a la hiperlipidemia familiar combinada cuando coexiste con una causa secundaria de dislipidemia.
Es la dislipidemia primaria más frecuente. Es responsable de 30 a 50% de los casos familiares con cardiopatía isquémica prematura y de alrededor de 10% de todos los casos con cardiopatía isquémica. Es un síndrome caracterizado por hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia. Para su diagnóstico se requiere la presencia de al menos un familiar con concentraciones altas de colesterol, otro con niveles anormales de triglicéridos y otro con ambos defectos.6 Por ello es obvio que para establecer el diagnóstico con certidumbre se requiere el estudio de cuantos miembros de la familia sea posible.
Otras características de la enfermedad son concentraciones altas de la apoproteína B, elevación moderada de colesterol LDL y/o triglicéridos (pocas veces arriba de 300 mg/dL) y ausencia de xantomas. Con frecuencia se observan fluctuaciones espontáneas en las concentraciones de colesterol y triglicéridos. Por ello, se puede encontrar alternancia entre hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, una dislipidemia mixta o incluso normalización de la concentración de los lípidos séricos en el mismo individuo sin que exista ningún cambio en sus condiciones clínicas. La presencia de colesterol, triglicéridos muy elevados o de ambos debe sugerir la coexistencia de una dislipidemia secundaria. En más de la mitad de los casos es posible demostrar que hay resistencia a la insulina y su frecuencia es mayor en la diabetes tipo 2.
Se caracteriza por valores de triglicéridos mayores de 250 mg/dL, con colesterol LDL normal o bajo. Los niveles de colesterol HDL están disminuidos. La magnitud de la hipertrigliceridemia aumenta cuando se asocia a obesidad, diabetes, alcoholismo, uso de glucocorticoides. Es una causa frecuente de pancreatitis y xantomas eruptivos, complicaciones que se observan cuando la cifra de triglicéridos es mayor de 1 000 mg/dL. El diagnóstico se establece cuando el sujeto y uno más de sus familiares tiene este patrón de dislipidemia. Es frecuente en México. Se caracteriza por tener niveles normales de la apoproteína B. Por lo común coexiste en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en ocasiones aparece antes del desarrollo de la hiperglucemia.
El objetivo final del tratamiento es prevenir la aparición o la recurrencia de eventos cardiovasculares. La normalización de la concentración de los lípidos séricos es sólo una meta intermedia y una parte de la estrategia global para reducir el riesgo cardiovascular.
En el Cuadro 1 se enuncian las metas recomendadas por el consenso europeo 2011. Para el grupo con muy alto riesgo es recomendable alcanzar una reducción de 50% de la concentración basal del colesterol LDL. Para los casos con riesgo intermedio la meta recomendada es 115 mg/dL. El consenso europeo reconoce a la apolipoproteína B como un objetivo terapéutico secundario (< 80 mg/dL para los casos con riesgo muy alto y < 100 mg/dL para los sujetos con riesgo alto). No existen metas definidas para el tratamiento de la hipertrigliceridemia y la hipoalfalipoproteinemia. Sin embargo, se recomienda su corrección, en especial en los casos con riesgo alto y muy alto.
| Cuadro 1. Metas de tratamiento del colesterol LDL acorde a las recomendaciones europeas del 2011 | |||||
| CATEGORÍA DE RIESGO CARDIOVASCULAR (Usando SCORE) |
< 70 mg/dL | 70 a < 100 mg/dL | 100 a < 155 mg/dL | 155 a < 190 mg/dL | > 190 mg/dL |
| Riesgo bajo (< 1%) | No requiere | No requiere | Modificaciones del estilo de vida | Modificaciones del estilo de vida | Modificaciones del estilo de vida más tratamiento farmacológico si no se alcanza un valor menor de 190 mg/dL |
| Evidencia Clase/nivel | I/C | I/C | I/C | I/C | IIa/A |
| Riesgo intermedio: riesgo de sufrir un evento fatal 1-5% | Modificaciones del estilo de vida | Modificaciones del estilo de vida | Modificaciones del estilo de vida más tratamiento farmacológico si no se alcanza un valor menor de 100 mg/dL | Modificaciones del estilo de vida más tratamiento farmacológico si no se alcanza un valor menor de 100 mg/dL | Modificaciones del estilo de vida más tratamiento farmacológico si no se alcanza un valor menor de 100 mg/dL |
| Evidencia Clase/nivel | I/C | I/C | IIa/A | IIa/A | IIa/A |
| Riesgo alto: riesgo de sufrir un evento fatal > 5 a < 10% | Modificaciones del estilo de vida. Considere tratamiento farmacológico | Modificaciones del estilo de vida. Considere tratamiento farmacológico | Modificaciones del estilo de vida más tratamiento farmacológico | Modificaciones del estilo de vida más tratamiento farmacológico | Modificaciones del estilo de vida más tratamiento farmacológico |
| Evidencia Clase/nivel | IIa/A | IIa/A | IIa/A | IIa/A | IIa/A |
| Riesgo muy alto: riesgo de sufrir un evento fatal > 10% | Modificaciones del estilo de vida. Considere tratamiento farmacológico | Modificaciones del estilo de vida más tratamiento farmacológico | Modificaciones del estilo de vida más tratamiento farmacológico | Modificaciones del estilo de vida más tratamiento farmacológico | Modificaciones del estilo de vida más tratamiento farmacológico |
| Evidencia Clase/nivel | IIa/A | IIa/A | I/A | I/A | I/A |
Más de 50% de los pacientes dislipidémicos atendidos en un hospital general pueden alcanzar las metas de tratamiento sin el uso de fármacos hipolipemiantes. Es el método con la mejor relación costo-beneficio, no obstante, es el que tiene el mayor índice de fracasos a largo plazo. Pese a ello, son la piedra angular en el tratamiento, en especial el manejo de la hipertrigliceridemia. Siempre deben recomendarse aun en los pacientes que reciben fármacos hipolipemiantes. Esta modalidad terapéutica incluye: suspensión del tabaquismo, evitar consumo de alcohol y de cualquier fármaco que afecte el perfil de lípidos, pérdida de peso y optimización del control glucémico.
Es la piedra angular del tratamiento en los sujetos con hipertrigliceridemia o hiperlipidemias mixtas, es la razón más frecuente por la que el tratamiento falla. Por la cronicidad de las dislipidemias, el tratamiento dietético es permanente. El paciente debe entenderlo como la forma en que debe alimentarse y no como un tratamiento temporal. El médico y el licenciado en nutriología deben proponer diversas alternativas en la dieta hasta encontrar aquella a la que el paciente pueda adaptarse. Se fundamenta en el cálculo de las calorías con base en el peso; el consumo de menos de 200 mg/día, el colesterol y las grasas deben representar < 30% de las calorías. Las grasas saturadas se restringen a < 7% de las calorías totales. Un elemento crítico de la dieta es la reducción del contenido de los azúcares simples (< 10% de las calorías totales), los cuales se encuentran en alimentos de uso común (por ejemplo, jugos, en los cítricos, golosinas, refrescos, arroz, pastas). Se debe incluir al menos 20 g de fibra soluble.
El ejercicio de poca intensidad y larga duración es un complemento fundamental del tratamiento. La meta es realizarlo durante una hora, cinco días de la semana. Su implementación debe ser gradual. Se debe vigilar la frecuencia cardiaca y no rebasar la máxima recomendada [frecuencia cardiaca máxima = (220 – edad) × 0.7]. Además de tomar todas las precauciones para prevenir lesiones o hipoglucemias (en personas con diabetes).
Está indicado cuando a pesar del tratamiento dietético, ejercicio y modificación de otros factores que elevan la concentración de los lípidos séricos no se alcanzan las metas de tratamiento o el riesgo cardiovascular lo justifique.
En promedio disminuyen los triglicéridos 40%, el colesterol total 18%, el colesterol LDL 15% y aumentan el colesterol HDL 20%. Están indicados en el tratamiento de la disbetalipoproteinemia, hiperlipidemias mixtas, dislipidemias secundarias a diabetes, o cualquiera otra que se caracterice por hipertrigliceridemia. Un metaanálisis que conjunta todos los estudios controlados con desenlaces clínicos concluyó que la terapia con fibratos disminuye 13% (IC 95% 7-19%) el riesgo de sufrir un desenlace cardiovascular.
Están contraindicados cuando la depuración de creatinina es menor a 60 mg/mL. Los efectos adversos se presentan en el 5% de los pacientes y principalmente están constituidos por molestias gastrointestinales (náusea, malestar abdominal). Causan un incremento en la concentración de creatinina, reversible a la suspensión del fármaco. Otros efectos adversos son prurito, urticaria y dolor muscular. La incidencia de miopatía relacionada con fibratos es mayor que la observada con las estatinas. Puede potenciar los efectos de la warfarina en pacientes anticoagulados, por lo que se debe de monitorear en forma periódica el tiempo de protrombina.
Las estatinas son inhibidores competitivos de la HMG-CoA reductasa, la enzima limitante en la síntesis de colesterol. Múltiples estudios prospectivos han confirmado su eficacia para reducir mortalidad cardiovascular, eventos cardiovasculares totales, insuficiencia cardiaca, revascularizaciones, angioplastia, hospitalizaciones totales, angina inestable y episodios de angor. Las estatinas son útiles en todas las formas de hipercolesterolemia como la hipercolesterolemia familiar heterocigota, hipercolesterolemia poligénica, hiperlipidemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia.
En Canadá se aprobó en 2005 el uso de atorvastatina en niños y niñas (después de la aparición de la primera menstruación) de 10 a 17 años con hipercolesterolemia familiar si su colesterol LDL es mayor de 190 mg/dL, o si es mayor de 160 mg/dL en presencia de historia familiar de cardiopatía isquémica prematura o de dos o más factores de riesgo cardiovascular.
Las estatinas tienen una eficacia similar, pero distinta potencia; 20 mg de lovastatina equivalen a 40 mg de pravastatina, o 10 mg de simvastatina o de atorvastatina, o 40 mg de fluvastatina, o 5 mg de rosuvastatina. Con las dosis antes mencionadas, el porcentaje de reducción de los niveles de LDL es del 30% en promedio. Las reducciones máximas del colesterol LDL reportadas han sido obtenidas con rosuvastatina (40 mg/d = 53%) y atorvastatina (80 mg/d = 46%). En promedio por cada vez que se duplique la dosis de una estatina se obtendrá una reducción adicional del 6% en la concentración de colesterol LDL.
Las estatinas tienen un efecto pequeño sobre la concentración de colesterol HDL. La selección de la estatina deberá basarse en el colesterol LDL basal y la meta por alcanzar. Para los casos con colesterol LDL basal menor a 160 mg/dL, cualquiera de las dosis iniciales de las estatinas será suficiente para alcanzar la meta de tratamiento.7 Para los casos con hipercolesterolemia severa se deberá iniciar el tratamiento con dosis intermedias o altas de las estatinas con mayor potencia.
Las estatinas son medicamentos seguros, bien tolerados. Sus efectos adversos más frecuentes incluyen, insomnio, fatiga, intolerancia gástrica y cambios en la función intestinal. El efecto adverso de mayor importancia es el daño muscular.
El tratamiento más eficaz de las concentraciones bajas de colesterol HDL es reducir la cifra de triglicéridos. Al normalizar este parámetro, en promedio 6 a 12 semanas después el colesterol HDL alcanza sus concentraciones normales. Sin embargo, en los casos con triglicéridos normales el tratamiento farmacológico ofrece pocos beneficios. En ellos, la eliminación de factores que afectan este parámetro es el tratamiento de elección. La suspensión del tabaquismo, el inicio gradual de ejercicio isotónico y evitar fármacos que reducen el colesterol HDL son la base del tratamiento.