Coordinador: Dr. Cuauhtémoc Vázquez Chávez
Diabetes mellitus
Dra. Rita Angélica Gómez Díaz
El propósito de este programa de actualización continua como recurso de educación médica para la práctica clínica, es poner al alcance de los médicos de nuestro país que tratan a pacientes con diabetes mellitus, los aspectos prácticos del manejo de la enfermedad adecuados a las peculiaridades de la actividad médica en México.
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por resistencia a la insulina y deficiencia parcial de la misma por defectos en la secreción y/o en su acción con hiperglucemia secundaria. Se presenta en un grupo heterogéneo de pacientes con obesidad de predominio abdominal, con predisposición genética, que cursan con niveles de insulina en plasma normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, que responden a dieta e hipoglucemiantes orales y con el tiempo muchos de ellos requieren insulina para su control (insulino-requirentes). La hiperglucemia crónica se asocia en el largo plazo con daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos, especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.1
En 1997 y 2003 la American Diabetes Association (ADA) propuso una clasificación que sigue vigente.2-4 Agregó recientemente recomendaciones sobre los criterios diagnósticos para diabetes gestacional.5 Se incluyen cuatro categorías de pacientes y un quinto grupo de individuos que tienen glucemias anormales (prediabetes) con alto riesgo de desarrollar diabetes y que también tienen mayor riesgo cardiovascular.4
La diabetes mellitus se clasifica según su etiología en: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, otros tipos, y diabetes gestacional.
Caracterizada por destrucción de las células β, absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para sobrevivir. Se distinguen dos subgrupos:
Autoinmune. Presenta marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICA), antiGAD (descarboxilasa del ácido glutámico), antitirosina fosfatasas IA2 e IA2 β, y antiZnT8 (transportador 8 del zinc). Esta forma también se asocia a genes HLA.
Idiopática. Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.
Recientemente, a partir de estudios de familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo 1, se han identificado los estadios 1, 2 y 3, o tres etapas distintas que pueden servir como marco de referencia para la identificación temprana, ante la positividad de anticuerpos predictivos de la enfermedad y para la toma de decisiones de manejo en familiares de primer grado.6
Caracterizada predominantemente por resistencia a la insulina con relativa deficiencia de insulina, o bien, defecto secretor predominante con resistencia a la insulina. Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida (multiétnica).
Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglucemiantes orales y muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, sin ser indispensable para preservar la vida (insulinorequirentes).
Se caracteriza por hiperglucemia, que aparece en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica (60% después de 15 años). La diabetes gestacional puede desaparecer al término del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica. El estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) demostró un incremento de desenlaces adversos sobre la madre, el feto y neonato secundario a la hiperglucemia durante las semanas 24 a 28 del embarazo.5
La intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por vía oral.3 Este estado se asocia a mayor prevalencia de patología cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clínica (5 al 15% por año).
Se caracteriza por el hallazgo de una glucemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dL. Su identificación sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para la clasificación definitiva.3
La diabetes afecta al 2 a 4% de los adultos en zonas rurales contra el 12 a 15% en zonas urbanas. La epidemia inició con los cambios socioeconómicos ocurridos en la segunda mitad del siglo XX. La población mexicana se concentró en los centros urbanos. El porcentaje de las personas que vive en las áreas rurales disminuyó del 40.5 al 26.8% entre los años 1950 a 1990.
En México, la diabetes tipo 2 se presenta con mayor frecuencia en la edad adulta, tiene una prevalencia del 10.3%.7 A partir del año 2000, es la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en los hombres.8 La diabetes es uno de los determinantes mayores de la mortalidad en México; se presentó en la tercera parte de los fallecimientos en la población de 35 a 74 años de edad en un periodo de 10 años. Sin embargo, los casos con diabetes tuvieron una mortalidad 5.4 veces mayor entre las personas de 35 a 59 años.9
Las Encuestas Nacionales de Salud desde 1993,10 han aportado la información básica para describir las características de la enfermedad en México.
Estas cifras subestiman el número de casos ya que no incluyen las personas que desconocían tener la enfermedad con un aumento de 22% entre 1993 y el año 2000 (4 vs. 5.8%),11 siendo de 5.8 vs. 7% seis años después durante la encuesta del 2006,12 y un incremento mayor en el centro del país (9.2%) en la Ensanut 2012.13
Es necesario mencionar otras características. La prevalencia es mayor en las mujeres (7.3 vs. 6.5%). El porcentaje de la población afectada crece con la edad; la enfermedad afecta a más del 13.5% de los mayores de 50 años. Es más frecuente en los estados del norte del país y en la Ciudad de México comparado con los estados del sur del país. Su prevalencia es mayor en los grupos con menor poder económico. De los casos que conocían su diagnóstico, el 42.1% había tenido diabetes por menos de diez años; en contraste sólo el 9.2% la habían sufrido por 20 años o más. Por ello, es esperable un incremento en el número de casos con complicaciones crónicas (en especial, afección renal y ocular), ya que la mayoría de los mexicanos con diabetes no se han expuesto a la enfermedad aún el tiempo necesario para presentar tales complicaciones.
Es importante señalar, que aunque la tasa de no diagnóstico disminuyó del 50% en el 2006 al 30% en la encuesta 2016, este indicador sigue siendo alto comparado con alrededor del 6% reportado en Europa.14
La edad promedio al diagnóstico es 48 años; generalmente se diagnostica antes en las mujeres (47.6 vs. 49.1 años). Sin embargo, el 15% de las personas afectadas son diagnosticadas antes de los 40 años.15 La aparición temprana de la diabetes tiene implicaciones para el pronóstico, ya que expone al paciente a los efectos adversos de la diabetes durante un periodo mayor. Como resultado, muchos de ellos necesitan de atención médica frecuente o sufrirán de incapacidad temporal o definitiva en el periodo de vida de mayor productividad.
La Federación Internacional de Diabetes (IDF) calcula que la prevalencia mundial de diabetes en los adultos (20 a 79 años) es 9.3% (463 millones de casos); para el año 2045, las cifras aumentarán a 10.9% y 700.2 millones, respectivamente.
El mayor porcentaje de casos se encuentra en Norteamérica y el Caribe (13.3%). La IDF estima que en México ocupa 6º lugar en prevalencia de diabetes (12.8%) y que mantendrá este lugar en 2045 (22.3%).16
La carga genética de la diabetes tipo 2 ha sido sugerida por el grado de concordancia de la forma clínica en gemelos idénticos y su transmisión familiar. Se ha reconocido errores genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos; sin embargo, en la mayoría se desconoce el defecto, lo más probable es que existan alteraciones genéticas múltiples (poligénicas).
Se sabe que el primer evento que se presenta en el desarrollo de diabetes es la resistencia a la insulina, la cual lleva a un incremento de la síntesis y secreción de insulina, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasis metabólica por largo tiempo. Una vez que se rompe el equilibrio entre la resistencia a la insulina y secreción, se inicia la intolerancia a la glucosa y posteriormente la diabetes clínica. Por lo tanto, la diabetes es el resultado de un proceso iniciado varios decenios antes.1
La mayoría de los casos tienen otros miembros de su familia afectados. Con frecuencia tuvieron bajo peso al nacer y un aumento mayor a lo normal de peso en la adolescencia. Gran parte de ellos acumula la grasa en el abdomen y la obesidad predominantemente visceral, a través de una mayor secreción de ácidos grasos libres y de adipocitocinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas 1 y 6) y disminución de adiponectina, propicia mayor resistencia a la insulina. La obesidad y el sedentarismo son factores que acentúan la resistencia a la insulina. Un alto porcentaje tiene en los primeros años de la vida adulta concentraciones anormales de colesterol, triglicéridos, colesterol HDL y ácido úrico. Años más tarde, aparece la hipertensión arterial.
Con el paso del tiempo, la concentración de glucosa en sangre aumenta: inicialmente después de los alimentos y años más tarde aun en el ayuno. A la combinación de tres o más de estas anormalidades se le conoce como “el síndrome metabólico”; su presencia es sinónimo de un alto riesgo de tener diabetes (y en menor medida, infarto de miocardio) a mediano plazo. Años después, la concentración de glucosa de ayuno supera el umbral considerado para el diagnóstico de la diabetes (mayor o igual a 126 mg/dL); con ello, aparece la probabilidad de sufrir las complicaciones crónicas de la enfermedad.
Otros componentes de este cuadro y relacionados con la resistencia a la insulina y/o hiperinsulinemia son aumento de factores protrombóticos, defectos de la fibrinólisis y aterosclerosis. Otras complicaciones como los daños renal y ocular ocurren diez años después de la aparición de la enfermedad. Por ello, estos sujetos tienen elevado riesgo cardiovascular.
Es importante mencionar que según la Ensanut las medidas para evitar complicaciones bajó de 69% en el 2006 a 46.4% en 2016, en aquellos pacientes con diagnóstico médico previo entrevistados. De la misma población de pacientes con diagnóstico médico previo de la Ensanut 2016, y como consecuencia de la diabetes, 11.2% mencionaron haber sufrido daño en la retina, 9.95% perdieron la vista, 54.5% tenían la vista disminuida, 9.1% refirieron haber tenido úlceras en piernas o pies, 5.5% tuvieron alguna amputación, 1.7% han sufrido coma diabético y 1.2% han recibido diálisis.14 Todas éstas, excepto daño en la retina, se reportaron en mayor proporción en comparación a lo informado en la Ensanut 2012.13
Para que se inicie la enfermedad, que es irreversible en la mayoría de los casos, debe asociarse con la resistencia a la insulina un defecto en las células beta. Se han postulado varias hipótesis: agotamiento de la capacidad de secreción de insulina en función del tiempo, coexistencia de un defecto genético que interfiere con la síntesis y secreción de insulina, interferencia de la secreción de insulina por efecto de fármacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de glucosa y ácidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad).
La diabetes 2 es una enfermedad progresiva, a medida que transcurren los años su control metabólico va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secreción.
Para el diagnóstico definitivo de diabetes mellitus y otras categorías de la regulación de la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero.4 En ayunas de 10 a 12 horas, las glucemias normales son < 100 mg/dL. En una curva de tolerancia a la glucosa oral (75 g), las glucemias normales son: basal < 100, a los 30, 60, 90 y 120 minutos post-sobrecarga < 140 mg/dL.
El paciente debe cumplir con alguno de los siguientes criterios, lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnóstico.
Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glucemia de ayuno < 126 mg/dL y a los 120 minutos poscarga de glucosa oral con 75 g entre 140 y 199 mg/dL. HbA1c 5.7 a 6.4%.
Una persona tiene glucemia de ayunas alterada si tiene valores entre 100 y 125 mg/dL. Será conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa.
De igual manera un grupo representativo de múltiples organizaciones de obstetricia y de diabetes, incluida la ADA, desarrollaron recomendaciones reconsiderando los criterios diagnósticos para diabetes gestacional: a mujeres entre las 24 y 28 semanas de gestación (quienes no sabían que tenían diabetes previamente) se debe realizar curva de tolerancia a la glucosa oral con 75 g, previo ayuno de 8 horas. El diagnóstico de diabetes gestacional se establece de acuerdo a los puntos de corte siguientes: medición de glucosa de ayuno ≥ 92 mg/dL (5.1 mmol/L); a la hora ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L), y a las 2 horas ≥ 153 mg/dL (8.5 mmol/L).4
La educación es el factor más importante para la prevención de la diabetes. Las medidas de prevención primaria de diabetes están enfocadas a los factores de riesgo modificables (como la dieta) y a prevenir la presentación o modificar la expresión clínica de factores no modificables.18
A los 15 años, el estudio de prevención de la diabetes (Diabetes Prevention Program) ha demostrado que existe una disminución del 28% de probabilidades de prevenir complicaciones microvasculares19 o revertir el metabolismo de la glucosa a lo normal. El objetivo en la prevención secundaria es evitar que avance el daño ocasionado en la microvasculatura secundario a la hiperglucemia y corrección de los factores desencadenantes. Debe intervenir en lo posible un equipo multidisciplinario especializado.
La adopción de un estilo de vida saludable es el primer paso para lograr una prevención eficaz de las complicaciones crónicas. En la prevención terciaria, la meta es evitar las secuelas de complicaciones y la discapacidad. La corrección de la obesidad, la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensión arterial, el uso oportuno de un antiagregante plaquetario son requisitos para la prevención de las complicaciones crónicas.20 Este esfuerzo debe combinarse con medidas de detección oportuna; es decir, la medición de la microalbuminuria, la búsqueda de patología bucal y la revisión del fondo de ojo y de las extremidades inferiores; la vacunación anual completa y las estrategias preventivas de las complicaciones de la enfermedad. Las medidas son similares a las señaladas en la prevención secundaria, bajo un equipo multidisciplinario especializado con la adición de medidas para asegurar una adecuada calidad de vida del paciente.
El tratamiento integral de la diabetes involucra a un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, así como al propio individuo con diabetes y a su familia. Un elemento fundamental del equipo para el tratamiento integral de la diabetes es la educación, la instrucción puede ser dada en forma individual o grupal; independiente del método es indispensable que el paciente pueda aclarar sus dudas y poner en práctica los conocimientos adquiridos con la ayuda del personal. Existen diversas páginas de internet que son apoyos de gran valor en el proceso educativo; el médico deberá usarlas como aliado y fuente de información confiable. El tratamiento integral tiene como objetivos no sólo el tratamiento de la hiperglucemia, sino también el diagnóstico y tratamiento de alteraciones asociadas como dislipidemia, hipertensión arterial, hipercoagulabilidad y obesidad.
Los cambios en el estilo de vida se refieren a una alimentación adecuada y la realización de actividad física con regularidad, además de la suspensión del consumo de tabaco y limitar la ingesta de alcohol.
La responsabilidad del médico tratante no termina con la distribución de la información; debe ser capaz de ayudar al paciente en la incorporación de las recomendaciones a su rutina, con la ayuda de licenciados en nutrición o en psicología, educadores, etcétera, en la atención de éste. El médico deberá identificar factores que limiten la modificación de los hábitos y ofrecer alternativas para superar los factores que funcionan como barreras al tratamiento. Entre los más comunes son la depresión, los trastornos de la conducta alimentaria, problemas económicos, laborales o familiares y el alcoholismo. Su búsqueda debe formar parte de la evaluación inicial de un paciente con diabetes. Se deberá detectar desviaciones en la alimentación y actividad física en cada consulta subsecuente.
La pérdida de peso en pacientes con obesidad o sobrepeso tiene un efecto benéfico en el control de la glucemia, en los niveles de presión arterial y de lípidos en sangre, por lo cual en los individuos con obesidad o sobrepeso deberá prescribirse un plan de alimentación adecuado y un programa de actividad física. La pérdida de peso debe ser considerada como una de las metas más importantes del tratamiento. El plan de alimentación deberá ser individualizado e idealmente prescrito por un especialista en nutrición.
La actividad física aeróbica moderada a vigorosa debe realizarse por al menos 30 minutos, cinco días de la semana, según las características de cada paciente.21 La caminata es una opción adecuada y sencilla. Se debe considerar a la actividad anaeróbica como complementaria. El efecto de la actividad física ha sido demostrado en los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c);22 al igual que la relación entre una mejor condición física y menor mortalidad independientemente del índice de masa corporal (IMC). En presencia de complicaciones microvasculares como neuropatía o retinopatía diabética es necesario que antes del inicio de la actividad física estas complicaciones sean evaluadas, tratadas y estabilizadas.23
La ADA4 ha publicado algunas recomendaciones para pacientes con diabetes por grupos de alimentos, entre éstas se mencionan las siguientes:
El principal parámetro de laboratorio que indica el control de la diabetes es la hemoglobina glucosilada (HbA1c), la cual está determinada tanto por los niveles de glucosa en ayuno, como por los niveles de glucosa después de los alimentos. Cuando los valores de HbA1c son mayores del 8.5%, la principal contribución a esta cifra son los niveles de glucosa en ayuno, mientras que a medida que la HbA1c alcanza un valor igual o menor del 7%, la mayor contribución a este valor proviene de los niveles de glucosa posprandial.24
La HbA1c es un estimador confiable de los niveles de glucosa en plasma de los últimos 3 a 4 meses e indica la efectividad del tratamiento.
Los niveles de glucosa plasmática promedio correspondiente a diferentes valores de HbA1c son 135:6; 170:7; 205:8; 240:9; 275:10; 310:11; 345:12 (mg:%, respectivamente) según datos obtenidos en el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Existen diversos estudios clínicos y epidemiológicos que han demostrado que la disminución de las cifras de glucosa reduce el desarrollo de complicaciones microvasculares.25,26
La meta de HbA1c propuesta por la American Diabetes Association para individuos con diabetes es una cifra menor del 7%. Las metas propuestas por la Asociación Canadiense de Diabetes también indican que se debe alcanzar una cifra menor del 7% con la finalidad de reducir el riesgo de complicaciones.
Sugieren alcanzar un valor menor o igual al 6.5% en algunos pacientes para disminuir el riesgo de nefropatía, teniendo en consideración el riesgo individual de hipoglucemia. La Federación Internacional de Diabetes indica una meta de tratamiento de HbA1c menor del 6.5%.16 La glucemia en ayuno de 80 a 100 mg/dL con glucemia posprandial de 80 a 180 mg/dL. Colesterol < 200 mg/dL, colesterol LDL < 100 mg/dL, colesterol HDL < 40 mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL, colesterol no HDL < 130 mg/dL.
Las cifras de presión arterial < 130/85 mm Hg y el IMC de 20 a 25 kg/m2.
En pacientes en tratamiento con insulina, la frecuencia de las determinaciones será indicada en forma individual según el tipo de diabetes, esquema de tratamiento y capacidad para utilizar la información obtenida de las determinaciones para ajustar el tratamiento. Asimismo, deberá tomarse en cuenta el costo y la disponibilidad de los insumos para llevar a cabo el monitoreo. En pacientes bajo tratamiento con insulina ha sido demostrado el beneficio del automonitoreo, y recientemente ha sido sugerido hasta para los que no se aplican insulina, aunque queda controversial.27 La decisión sobre el automonitoreo con uso de glucómetro deberá individualizarse con base en el esquema de tratamiento, riesgo individual de hipoglucemia, estatus educativo y económico de cada individuo.
La elección de los fármacos en pacientes con diabetes 2 debe ser individualizada tomando en consideración las características de cada paciente. La efectividad de los diferentes medicamentos y combinaciones depende no sólo de las características de cada fármaco, sino también de otros factores como el tiempo de evolución de la diabetes, el nivel de glucosa y el tratamiento previamente utilizado.
A la metformina se le considera la base del tratamiento y su empleo debe ser considerado en todo paciente con diabetes 2 (excepto aquellos que tengan contraindicaciones para su uso). Su principal mecanismo de acción es disminuir la producción hepática de glucosa, mediante la activación de la enzima AMPK. Habitualmente con el uso de metformina se logra disminuir la HbA1c alrededor del 1.5% y tiene un efecto de estabilidad o disminución del peso corporal. La dosis promedio es 850 mg cada 12 horas y dosis máxima de 2 550 mg. Los efectos adversos más frecuentes asociados con el uso de metformina son gastrointestinales: náusea, vómito, diarrea y anorexia; el efecto más grave es la acidosis láctica, la cual es poco frecuente. En general su uso no se asocia con hipoglucemia.
No debe utilizarse en mayores de 70 años o en individuos con insuficiencia renal o hepática. En la mayoría de los pacientes se recomienda como el agente de primera elección. En el estudio UKPDS, 753 participantes con obesidad fueron asignados en forma aleatoria a tratamiento con dieta o metformina. Los pacientes asignados a metformina tuvieron el 32% de disminución en cualquier desenlace relacionado con diabetes y el 36% menor mortalidad en general.28
Las sulfonilureas disminuyen la glucosa incrementando la secreción de insulina a través de la inhibición de los canales de potasio dependientes de ATP en las células beta.29 Disminuyen la HbA1c 1.5% en promedio. Las sulfonilureas de primera generación incluyen a la acetohexamida, tolbutamida, clorpropamida y tolazamida. Las sulfonilureas de segunda generación son la glicazida, glipizida, glimepirida y la más utilizada, glibenclamida de 5 mg con dosis máxima de 20 mg. El principal efecto adverso de las sulfonilureas es la hipoglucemia que puede ser prolongada, especialmente en adultos mayores y con el uso de sulfonilureas de vida media más larga como lo son la clorpropamida y la glibenclamida. Otro de los efectos adversos asociados con el tratamiento con sulfonilureas es ganancia de peso variable.
Las meglitinidas estimulan la secreción de insulina a través de la inhibición de los canales de potasio dependientes de ATP en las células beta, sin embargo, se unen a un sitio diferente al que se unen las sulfonilureas. Tienen una vida media corta por lo cual se requiere que sean administradas antes de cada alimento. La disminución en la HbA1c es similar a la de las sulfonilureas, aunque existe evidencia de que la repaglinida de 2 mg (dosis máxima 12 mg) tiene un mayor efecto que la nateglinida. El uso de las meglitinidas se asocia con ganancia de peso semejante al asociado con sulfonilureas, no obstante, el riesgo de hipoglucemia es menor por su vida media más corta. Su uso está contraindicado en insuficiencia hepática.30
Los inhibidores de alfa-glucosidasas como acarbosa y miglitol, actúan reduciendo la digestión de polisacáridos en el intestino delgado proximal; a través de este mecanismo, disminuyen los niveles de glucosa después de los alimentos. Su efecto en los niveles de HbA1c es menor que el de los fármacos anteriores, ocasionando una reducción del 0.5 al 0.8% aproximadamente. Una desventaja de estos agentes es que son poco tolerados debido a sus efectos gastrointestinales: flatulencia, meteorismo, distensión abdominal, diarrea y dolor abdominal.
Las tiazolidinedionas son fármacos moduladores del receptor activado por proliferadores de peroxisomas gamma (PPAR-γ). Incrementan la sensibilidad a la insulina en músculo, tejido adiposo e hígado. Se asocian con una disminución del 0.5 al 1.4% en las cifras de hemoglobina glucosilada. Los principales efectos adversos son la ganancia de peso, retención de líquido, aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva y aumento de la incidencia de fracturas predominantemente en mujeres. En un metaanálisis se demostró un mayor riesgo de infarto de miocardio asociado al uso de rosiglitazona; sin embargo, estudios posteriores no han confirmado esta asociación. Debido a los efectos adversos y al costo elevado de este grupo de fármacos en general no se consideran como de primera elección para el tratamiento de la diabetes.31
El GLP-1 es un péptido producido por las células L del intestino delgado que potencia la secreción de insulina. Ejerce sus acciones mediante la unión a GLP-1R, un receptor de superficie transmembrana heptahelical que se expresa en las células beta pancreáticas. Pertenecen a este grupo la liraglutida, albiglutida, lixenatida, y exendina-4 o exenatida; este es un análogo sintético del GLP-1 con vida media más larga, se administra dos veces por día por vía subcutánea. Su efecto principal es en los niveles de glucosa posprandial y se asocia con una disminución de 0.5 a 1% en los niveles de HbA1c.
Otros efectos son la disminución de la motilidad gástrica y pérdida de peso. Cerca de 40% de los pacientes tratados con exenatida presentan efectos adversos gastrointestinales como náusea, vómito o diarrea. Recientemente se han reportado casos de pancreatitis asociada al uso de exenatida y aunque todavía no se ha demostrado una relación causal no debe administrarse en personas con historia de pancreatitis, se debe vigilar el desarrollo de síntomas compatibles con este padecimiento durante el tratamiento. Se han descrito combinaciones con SGLT2.32
El GLP-1 y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) son péptidos de origen intestinal llamados incretinas que con normalidad son degradados rápidamente por una enzima llamada DPP-4. La DPP-4 se expresa en una gran variedad de tejidos. Los inhibidores de DPP-4 como alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina, aumentan los efectos de GLP-1 y GIP, incrementan la secreción de insulina mediada por glucosa y suprimen la secreción de glucagón. Disminuyen los niveles de HbA1c aproximadamente un 0.6 al 0.9%. En general son bien tolerados, no se asocian con hipoglucemia. Se ha reportado una mayor frecuencia de infecciones de vías respiratorias probablemente por interferencia con la función inmunológica.33
Su empleo disminuye la glucemia a través de una mayor excreción urinaria de glucosa. Esta clase relativamente nueva de fármacos hipoglucemiantes (canaglifozina, dapaglifozina y empaglifozina) inhiben de manera selectiva el subtipo 2 de las proteínas transportadoras de sodio y glucosa en el riñón; las cuales son las responsables de la reabsorción de glucosa en los túbulos renales.34
La insulina es el fármaco más efectivo para disminuir los niveles de glucosa. tilizando dosis adecuadas la insulina puede disminuir cualquier nivel de HbA1c. No existe una dosis máxima y en el caso de individuos con diabetes 2 suelen requerirse dosis mayores a 1 unidad por kilogramo de peso. La insulina tiene efectos benéficos en niveles lipídicos, se asocia con disminución de los triglicéridos y aumento del colesterol HDL. Sus principales efectos colaterales son la hipoglucemia y ganancia variable de peso, generalmente entre 2 y 4 kg. En la actualidad la insulina se fabrica mediante ingeniería genética y existen análogos con modificaciones en las cadenas alfa y beta de insulina con características farmacocinéticas particulares. A continuación se describen los diferentes tipos y nuevas insulinas.35
Tienen un inicio de acción en los primeros 5 a 15 minutos después de su aplicación y la duración de su efecto es entre 3 y 4 horas. En esta categoría se encuentran la insulina lispro, aspart y glulisina.
Su acción inicia 15 a 30 minutos después de su aplicación y su duración varía entre 5 y 7 horas. Insulina R.
Su acción inicia 2 a 4 horas después de su administración y su duración varía entre 18 y 24 horas. Insulinas NPH y L.
Análogos de duración prolongada. En esta categoría se encuentra la insulina glargina cuyo perfil de acción es constante, sin un pico de acción y tiene 24 horas de duración. Otros análogos de acción prolongada es la insulina detemir, cuyo efecto tiene una duración de aproximadamente 14 horas y degludec con duración mayor de 72 horas.
La diabetes 2 frecuentemente coexiste con dislipidemia, lo cual contribuye al riesgo cardiovascular incrementado en este grupo de pacientes. En todo individuo con diabetes tipo 2, se recomienda realizar un perfil de lípidos completo, que incluya colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos, en ayuno al momento del diagnostico y anualmente si éste es normal.
Generalmente el tratamiento farmacológico de primera elección son las estatinas cuya reducción sobre los eventos coronarios y vasculares cerebrales ha sido demostrada.36
Se conoce el papel de la elevación de los triglicéridos en el aumento del riesgo cardiovascular y en el proceso de aterogénesis.37
En individuos con diabetes mellitus 2 y riesgo cardiovascular, se recomienda el tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis de entre 75 y 162 mg al día para prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares. En este grupo se incluyen individuos de 40 años o mayores, con historia familiar de enfermedad cardiovascular, con hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o microalbuminuria. En individuos menores de 30 años no existe evidencia sobre el beneficio de esta intervención, por lo cual no se recomienda en forma rutinaria. En caso de alergia al ácido acetilsalicílico, podrán utilizarse otros antiplaquetarios sólo en pacientes con alto riesgo.38
Al igual que la dislipidemia, la hipertensión es un factor de riesgo adicional para enfermedad cardiovascular y para el desarrollo de complicaciones microvasculares. Se recomienda que la presión arterial sea medida en cada visita utilizando una técnica apropiada: posición sentada, con los pies en el suelo, con el brazo al nivel del corazón y después de 5 minutos de reposo. Si se encuentran cifras elevadas, deberán ser confirmadas en otro día diferente.
La meta actual del tratamiento de la hipertensión es una cifra de 130/80 mm Hg. Las modificaciones en el estilo de vida, como la disminución de peso, disminución de la ingesta de sodio e incremento de la actividad física tienen un efecto benéfico al disminuir la presión arterial. Sin embargo, en la mayoría de los casos se requiere del tratamiento farmacológico para el control de la presión.39
El tratamiento de elección en individuos con diabetes son los fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina.40-42 Una semana después de iniciar cualquiera de este grupo de fármacos se recomienda la medición de cifras de potasio y creatinina. La mayoría de los individuos con hipertensión requieren una combinación de fármacos para lograr la meta de tratamiento.
La diabetes es uno de los determinantes mayores de la mortalidad en nuestro país. Es causa frecuente de complicaciones que alteran la calidad de vida por lo que nuestro deber como médico es contribuir en la prevención con la toma de medidas de detección oportuna para reducir el número de casos afectados. Cada uno debemos cumplir la parte que nos corresponde para disminuir la carga de salud en la sociedad en las futuras generaciones.
El tratamiento integral de la diabetes incluye no sólo el tratamiento de la hiperglucemia, sino también el diagnóstico y tratamiento de las comorbilidades como dislipidemia, hipertensión, hipercoagulabilidad y obesidad que en conjunto se asocian con un mayor riesgo de desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares. La educación del individuo con diabetes es una parte esencial del cuidado y contribuirá para alcanzar las metas de tratamiento. Es indispensable brindarle las herramientas y competencias que requiere el paciente para hacerse cargo (empoderarse) de su enfermedad. El trabajo conjunto del equipo de salud, el paciente y su familia aumentan las probabilidades de crear y mantener hábitos saludables y un cuidado continuo.