Dr. Antonio Soda Merhy
DISFONÍA
Este desorden es multifactorial y afecta a millones de personas a nivel mundial. Para su estudio y diagnóstico se requiere la intervención de especialistas en la voz, como el otorrinolaringólogo, terapeutas de la voz y patólogo, entre otros.
La disfonía significa voz anormal. La afonía se caracteriza por pérdida de la voz; sin embargo, estos pacientes aún se pueden comunicar en un ambiente poco ruidoso a través de mecanismos compensatorios.
Las disfonías se clasifican en orgánicas, funcionales y mixtas.
Las disfonías orgánicas se caracterizan por tener un origen estructural y corresponden a 60% de los casos. Las disfonías funcionales se deben al abuso o mal uso de la voz, que regularmente corresponden a estados hiperfuncionales o tensión muscular secundaria a la alteración de la biomecánica de la laringe.
Se deben considerar factores locales, sistémicos, emocionales y los relacionados con el estilo de vida.
Los factores locales pueden ser reflujo gastroesofágico, síndromes de tensión musculoesquelética (cefalea tensional, tensión difusa de cuello y cabeza, síndrome disfuncional de articulación temporomandibular, infección de vías aéreas superiores, tabaquismo); condiciones sistémicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), desórdenes del tejido conectivo (artritis reumatoide, síndrome de Sjogren); condiciones neuromusculares como distonías focales, enfermedades desmielinizantes, parkinsonismo, así como eventos cerebrovasculares e hipotiroidismo, entre otras.
Se dividen en causas anatómicas, neurológicas, genéticas, neoplásicas, inflamatorias, y funcionales.
Se presentan como resultado del daño a lo largo de la vía desde el sistema nervioso central a los nervios craneales involucrados en la producción de la voz.
Se clasifican en centrales y periféricas.
Centrales: neoplasias, malformaciones arteriovenosas, trauma, hemorragia, isquemia, toxinas, distonía, desórdenes metabólicos de almacenamiento, encefalopatía anóxica, ictericia nuclear, hidrocefalia, esclerosis múltiple, meningitis, encefalitis, siringomielia, malformación de Arnold Chiari, meningomielocele, corea de Huntington.
Periféricas: trauma, cirugía, enfermedad de grandes vasos y cardiaca, infección, cervical profunda, mononucleosis infecciosa, miastenia grave, botulismo, distrofia muscular.
Las principales causas neurológicas relacionadas con disfonía son las parálisis de cuerdas vocales (parálisis o paresia de neuronas motoras superior e inferior).
En la parálisis/paresia del nervio laríngeo superior se observa una comisura posterior cerrada hacia el lado parético, tensión asimétrica y diferencia entre la longitud de ambas cuerdas vocales, mientras que la parálisis espástica o de neurona motora superior se caracteriza por una posición de reposo anormal de la laringe y retraso en el movimiento.
Los tumores de la laringe pueden ser benignos o malignos. Los nódulos cordales son lesiones benignas asociados a menudo con abuso vocal y por procesos inflamatorios. Se localizan en la unión del tercio anterior con el tercio medio de las cuerdas vocales y generalmente son bilaterales y simétricos.
Los más frecuentes son: papiloma, pólipo, quiste, granuloma, hematoma, fibroma, hamartoma (benignos) y carcinoma epidermoide, fibrosarcoma, linfosarcoma, condrosarcoma (malignos).
Un proceso inflamatorio o infeccioso produce edema de la mucosa de la laringe y de las estructuras resonadoras de la vía aérea superior.
Los virus producen un cambio de la voz hasta en 20% de los cuadros gripales debido al edema y parálisis de las cuerdas vocales por neuropatía craneal.
Las infecciones bacterianas causadas por Haemophilus influenzae y Streptococcus pyogenes producen edema glótico y disfonía.
Las enfermedades granulomatosas como tuberculosis e infecciones micóticas se pueden manifestar por lesiones glóticas de fibrosis y ulceración, produciendo cambios en la voz.
La laringitis por reflujo produce síntomas típicos de disfonía matutina, halitosis, sabor metálico, sensación de cuerpo extraño en la garganta, aclaramiento de la garganta, tos irritativa crónica, traqueítis y traqueobronquitis frecuente.
Los nódulos producen disfonía, fatiga vocal, falta de aire y son lesiones bilaterales.
Los pólipos vocales son lesiones únicas localizadas en el borde libre de las cuerdas vocales.
La degeneración polipoidea de la cuerda vocal (edema de Reinke) se observa frecuentemente en profesionales de la voz y está asociada con tabaquismo e hipotiroidismo.
Las alergias moderadas son incapacitantes para los profesionales de la voz porque afectan al recubrimiento de la mucosa de la laringe.
Las enfermedades metabólicas pueden alterar la función fonatoria y laríngea; estas patologías alteran las vías enzimáticas normales y pueden causar ausencia o acumulación de metabolitos con disminución en la actividad neuromuscular.
La hipocalciemia puede ocasionar tetania o hiperexcitabilidad de los nervios motores llevando a una aducción de las cuerdas vocales, laringoespasmo y obstrucción de la vía aérea. Otras alteraciones electrolíticas, como alcalosis, hipomagnesiemia e hiperpotasiemia, desencadenan tetania, disfonía e insuficiencia respiratoria.
La mucopolisacaridosis y las enfermedades de almacenamiento lipídico pueden alterar la función vocal por infiltración de metabolitos anormales en la laringe y en las estructuras del sistema nervioso central. Ejemplos de estos últimos son las enfermedades de Gaucher, Niemann-Pick, Hunter y Hurler.
El hipotiroidismo produce una alteración en el contenido de líquido submucoso que altera la masa y forma de las cuerdas vocales, de manera que cambia la voz.
En la laringopatía premenstrual y laringopatía gravídica existen cambios de la voz con la alteración de las concentraciones de hormonas sexuales.
Aquí se pueden mencionar la acondroplasia, síndrome de Bloom, síndrome de Cockayne y síndrome de Delante, entre otras.
Resultan del mal uso y abuso de la voz en un aparato vocal anatómica y fisiológicamente intacto, o bien después de maniobras compensadoras mal adaptadas (alteración de la biomecánica laríngea) como consecuencia de una condición orgánica.
Se debe realizar valoración clínica de la voz en donde se deben tomar en consideración el timbre, respiración y tensión muscular; los síntomas específicos de la voz más frecuentes son: diplofonía, disresonancia, reducción en el rango vocal, odinofonía, fatiga vocal.
Examen laríngeo. La anatomía y función laríngea se evalúan con diferentes técnicas: laringoscopia indirecta y endoscopia rígida o flexible.
Se divide en tratamiento médico, quirúrgico y de rehabilitación.
Consiste en eliminar los factores causales: abuso y mal uso de la voz, tabaquismo, reflujo gastroesofágico, así como rehidratar, administrar antibioticoterapia específica en casos de infecciones bacterianas, dirigida a los patógenos más frecuentes, como Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae (cefuroxime, ceftriaxona), desinflamatorios esteroideos: dexametasona 0.3 mg/kg, prednisona 1 mg/kg, o bien desinflamatorios no esteroideos.
En la laringitis por reflujo están indicados los bloqueadores de bomba (omeprazol), evitar el café, alcohol y comer 3 a 4 h antes de acostarse.
La laringitis con lesión importante de las cuerdas vocales, como la hemorragia y disrupción mucosa son contraindicaciones absolutas para hablar o cantar. El tratamiento consiste en reposo estricto de la voz y tratamiento de la enfermedad subyacente.
Consiste en la escisión completa de lesiones cordales, inyección intracordal, fonocirugía laringoplástica, reinervación de la cuerda vocal paralizada con pedículo neuromuscular y estimulación eléctrica.
En caso de microcirugía de laringe, la escisión del nódulo, pólipo, edema de Reinke, debe ser superficial con mínima alteración de la mucosa.
La técnica de inyección intracordal consiste en introducir en la cuerda vocal paralizada en abducción algún tipo de material como grasa, colágeno o gelfoam para mediatizarla. La indicación absoluta es la abducción bilateral de cuerdas vocales y problemas de aspiración, neumonitis recurrente o disminución de la reserva pulmonar.
La terapia de la voz requiere la modificación de la causa primaria (eliminación del abuso y mal uso de la voz) y la modificación de los síntomas.
Los objetivos principales son: prevenir hemorragia, prevenir trauma e instituir modificaciones en el comportamiento vocal para recuperar la función normal.
Los únicos pacientes en quienes el reposo de voz absoluto es necesario son aquellos que tienen hemorragia de las cuerdas vocales.