Dr. Antonio Soda Merhy
FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis es uno de los padecimientos más frecuentes y de las principales causas de consulta al médico general. Se define como la inflamación de la faringe y las amígdalas y, por lo regular, de etiología infecciosa; existen varios agentes, tanto bacterianos como virales, capaces de producir faringoamigdalitis. Es importante identificar las características clínicas, ya que pueden sugerir alguna causa, con el fin de seguir un manejo adecuado.
Aguda recurrente. Cuadro de amigdalitis aguda con recuperación completa entre un cuadro y otro. Por su localización y características crípticas las amígdalas son reservorios de bacterias y muchas veces aun el tratamiento médico es insuficiente. Es generalmente aceptado que la amigdalectomía está indicada en cuadros de faringoamigdalitis de repetición (seis a siete episodios por año, cinco episodios por año en dos años consecutivos o tres episodios por año en tres años consecutivos).
Crónica. Se define como faringodinia persistente, anorexia, disfagia y eritema faringoamigdalino por más de 12 semanas. Se caracteriza por residuos fétidos y adenopatías yugulodigástricas. Los microorganismos involucrados son aeróbicos y anaeróbicos, con predominio de estreptococos.
Las faringoamgdalitis de etiología bacteriana se dividen en dos tipos principales: faringoamigdalitis estreptocócica y no estreptocócica.
Suele presentgarse en niños entre los cuatro y seis años. Afecta 15 a 30% de los casos en niños y 10% de los casos en adultos. La causa más común es el estreptococo betahemolítico del grupo A. Es la enfermedad que con más frecuencia tiene indicación de tratamiento antibiótico. De ordinario ocurre en climas templados y su incidencia es mayor en las estaciones de invierno y los inicios de la primavera.
Síntomas. Faringodinia de inicio súbito, dolor, fiebre, cefalea, dolor abdominal, náusea y vómito. Otros, como tos, diarrea y disfonía.
Signos. Eritema en paredes faríngeas y amígdalas, exudado, petequias en paladar blando, edema de úvula, linfadenopatías anteriores cervicales y exantema escarlatiniforme.
Mucosa de amígdalas y faringe eritematosas, lengua roja, “lengua en frambuesa”.
Debe realizarse mediante los siguientes estudios: cultivo faríngeo, ELISA, ambos estudios tienen una sensibilidad de 90% y los resultados se obtienen en un lapso de 24 a 48 h.
El tratamiento de elección es la penicilina por 10 días. En casos de alergia a la penicilina el tratamiento de elección es la eritromicina. Debe observarse respuesta a este régimen en 48 h, por lo tanto en pacientes en los que no hay mejoría en este lapso deberá cambiarse el tratamiento por amoxicilinaclavulanato, el cual deberá continuarse igualmente hasta completar 10 días. También se han utilizado la azitromicina y algunas cefalosporinas como la cefuroxima, cefdinir y el cefixime; sin embargo, a pesar de ser medicamentos de amplio espectro y que han demostrado su eficacia, no se justifica su uso.
Las complicaciones supurativas más frecuentes son el absceso periamigdalino y del espacio retrofaríngeo, linfadenitis cervical, mastoiditis, sinusitis y otitis media.
Arcanobacterium haemolyticum
Cuadro clínico similar al de faringitis estreptocócica; deberá sospecharse cuando el cultivo resulte negativo para estreptococo. Puede producir faringitis membranosa, que llega a confundirse con difteria. Antibiótico de elección, eritromicina.
Neisseria gonorrhoeae
Se asocia a enfermedad diseminada. Deberá sospecharse en mujeres y homosexuales con prácticas sexuales orales. Su diagnóstico deberá establecerse con el medio de cultivo Thayer Martin. El tratamiento deberá ser con DU ceftriaxona (125 mg) o DU quinolona, ciprofloxacino (500 mg) u ofloxacino (400 mg) más DU azitromicina (1 g) o doxiciclina (100 mg) cada 12 h por siete días.
El agente causal es Treponema vincentii y/o Spirochaeta denticulada, se caracteriza por fiebre, odinofagia unilateral y linfadenopatía cervical unilateral. A la exploración física se observa úlcera profunda unilateral en el polo superior amigdalino, cubierta por una membrana exudativa blanquecina, que remite a los siete a 10 días. Tratamiento con penicilina e higiene bucal.
Corynebacterium diphtheriae es el agente etiológico, se relaciona con niños no inmunizados, el cuadro clínico es muy semejante al de la faringoamigdalitis aguda; se caracteriza por la formación de una seudomembrana grisácea adherente que cubre las amígdalas, si se retira dicha membrana será con dificultad y se presentará sangrado evidente. Tratamiento: control de vía aérea, antitoxina (dentro de las primeras 48 h) y penicilina en dosis altas.
Chlamydia pneumoniae
Se caracteriza por fiebre, tos, faringodinia, como síndrome aislado o asociado a neumonía.
Es causada por distintos agentes. Los pacientes se presentan generalmente con faringodinia y odinofagia. Puede existir fiebre y eritema orofaríngeo sin acompañarse usualmente de exudado. La etiología más común son los adenovirus, rinovirus, reovirus, virus sincicial respiratorio, virus de la influenza y virus de la parainfluenza. La mayor parte de estos episodios son autolimitados y sólo requieren manejo sintomático. El adenovirus produce la fiebre faringoconjuntival. El coxsackievirus produce la enfermedad mediante el mecanismo mano-pie-boca y la herpangina. Existen otros agentes etiológicos con características específicas y manejo distinto según el caso.
Se presenta con mayor incidencia en personas de 15 a 24 años. Es causada por virus Epstein Barr de la familia Herpesviridae. Cursa con un periodo prodrómico (escalofríos, febrícula, diaforesis, ataque al estado general), se presenta la tríada clásica de faringodinia importante, fiebre de 38 a 40 °C y linfadenopatía. Exploración física: hipertrofia amigdalina, hiperemia, exudado espeso constante, puede haber petequias palatinas, linfadenopatía cervical anterior y posterior, incluso axilar e inguinal. Se presenta esplenomegalia en 50% de los casos, hepatomegalia en 10 a 15% de los casos e ictericia en 5%. Cinco por ciento presenta un exantema (rash) de morfología variable, la administración de ampicilina puede provocar un rash maculopapular pruriginoso. Desde el punto de vista hematológico habrá linfocitosis absoluta o relativa, con más de 10% de linfocitos atípicos y trombocitopenia. En 90% de los pacientes los anticuerpos heterófilos estarán presentes durante las primeras dos a tres semanas del inicio de la enfermedad. Se pueden utilizar también anticuerpos IgM contra antígeno de cápside viral para el diagnóstico. Se deberá hacer diagnóstico diferencial con la faringitis estreptocócica, CMV, síndrome agudo retroviral y menos frecuentemente con toxoplasma y herpesvirus tipo 6. Tratamiento encaminado al control sintomático y limitar la actividad física por riesgo de rotura esplénica.
Es una manifestación de infección primaria por VIH, después de un periodo de incubación que puede ser de apenas como seis días, pero generalmente de tres a cinco semanas. Se caracteriza por fiebre, faringitis no exudativa, linfadenopatía y síntomas sistémicos, como artralgias, mialgias y letargia. Se presenta un exantema maculopapular en 40 a 80% de los pacientes y ulceraciones mucocutáneas. Pruebas para anticuerpos de VIH generalmente negativos durante la fase aguda, pero los ensayos para RNA de VIH tipo 1 y antígeno p24 pueden confirmar el diagnóstico.
El manejo, como ya se mencionó, es sintomático. En gran parte de los casos existe sobreinfección bacteriana de las amigdalitis, por lo que se recomienda iniciar tratamiento con antibióticos sistémicos en caso de sospecha.
La candidosis orofaríngea es la más frecuente, se presenta principalmente en inmunodeficientes o en pacientes con tratamiento pronlogado con antibióticos. Al examen físico estos pacientes se presentan con placas blanquecinas sobre la mucosa faríngea con aspecto característico de “queso cottage”. Estas placas sangran al ser desprendidas. El tratamiento en términos generales consiste en enjuagues tópicos de nistatina o clotrimazol.
La amigdalectomía es un procedimiento muy antiguo, fue referido por Celsus en el año 10 a.C. y documentado en 1957 por Cague y Rheims; consiste en la resección de las amígdalas palatinas (y adenoides en paciente pediátrico) con el objetivo principal de quitar un reservorio bacteriano y así evitar la recurrencia de las infecciones o la obstrucción. En el paciente pediátrico se reseca de igual forma el tejido adenoideo, ya que éste suele ocasionar obstrucción de la nasofaringe y a su vez de las trompas de Eustaquio, causando a menudo alteraciones auditivas e inflamatorias del oído medio. Las indicaciones quirúrgicas son las siguientes:
La complicación más importante de este procedimiento es el sangrado posoperatorio y su incidencia es de 2 a 4%, los casos fatales (muerte) son de 0.51/10 000 debido a sangrado, anestesia y problemas cardiacos.
La adenoidectomía con o sin amigdalectomía es uno de los procedimientos más comunes realizados por el otorrinolaringólogo. Existen varias técnicas para el procedimiento quirúrgico (curetaje, succión y coagulación, microdesbridamiento), que no se han relacionado con la tasa de recrecimiento adenoideo, que es de 0.5 a 3.0%.