1. Otorrinolaringología

Dr. Antonio Soda Merhy

TRAUMATISMO NASAL Y EPISTAXIS

Traumatismo nasal

Introducción

Las nasales son las fracturas faciales más comunes. Si no son diagnosticadas y tratadas oportunamente, el resultado puede ser una alteración en la apariencia y en la función nasal; además implican un alto porcentaje de procedimientos de rinoplastias y septumplastias que se realizan de meses a años después del trauma inicial.

Fisiopatología

Los huesos nasales y el cartílago subyacente son susceptibles de fracturarse, debido a que la nariz es una estructura prominente, de localización central en la cara y con poca resistencia. Los patrones de fractura varían con el objeto y la densidad del hueso. Los pacientes jóvenes tienden a presentar fracturas largas, mientras que los adultos son susceptibles de fracturas conminutas.

El trauma nasal fuerte puede causar fractura conminuta de los huesos nasales y asociarse con deformidad en “C” del septum nasal.

Los impactos laterales son los tipos más comunes de lesiones nasales que conllevan a una fractura nasal.

Generalmente existen otras lesiones asociadas a las fracturas nasales, como las lesiones centrofaciales, las fracturas nasoorbitoetmoidales, de la pared orbitaria, fracturas de la lámina cribosa, del seno frontal y maxilares Le Fort I, II y III.

Frecuencia

En Estados Unidos (EU) las fracturas nasales son las lesiones de hueso específicas más comunes del esqueleto facial. Representan 39 a 45% de todas las fracturas faciales. En un estudio realizado en el Hospital Infantil de México se reportó que 60% de las fracturas faciales en niños corresponden a la región nasal.

Epidemiología

La relación hombre-mujer en las fracturas nasales es de 2:1.

La incidencia se incrementa en pacientes de 15 a 30 años.

Un incremento pequeño, pero significativo, se observa en los ancianos, debido al mayor número de caídas en este grupo etario.

La mayoría de las fracturas nasales en los jóvenes está más relacionada con peleas y lesiones por deportes y menos, a accidentes automovilísticos.

Anatomía

La inervación sensitiva deriva de los nervios supratrocleares, infratrocleares, etmoidal anterior e infraorbitario. La irrigación de la porción externa nasal la proveen las arterias nasal dorsal, nasal externa, lateral nasal y septales.

El par de huesos nasales se proyecta del hueso maxilar, se unen en la línea media y se articulan con el hueso frontal a nivel del nasion. La porción caudal de los huesos nasales se articula con los cartílagos laterales superiores; esta área es vulnerable a la luxación como resultado del traumatismo nasal. Aproximadamente 80% de las fracturas ocurren en el tercio inferior de los huesos nasales. Esta zona representa la zona de transición entre los segmentos proximales gruesos y los segmentos distales delgados nasales.

El septum cartilaginoso es un cartílago cuadrangular situado entre dos zonas de hueso: el vómer y la lámina perpendicular del etmoides.

Cuadro clínico

Los pacientes con fracturas nasales generalmente presentan la combinación de los siguientes hallazgos:

Diagnóstico

Manejo

  1. Control de hemorragia nasal (epistaxis). Puede ser de utilidad el uso de vasoconstrictor tópico, taponamiento nasal, cauterización, cateterización con globo, y en casos extremos, la ligadura de algunos vasos arteriales.
  2. Edema de los tejidos blandos. La elevación de la cabeza y la colocación local de paquetes de hielo pueden disminuir rápidamente el edema y el dolor asociado con algunas fracturas nasales, lo cual permite la reducción a tiempo de la fractura nasal.
  3. Reducción cerrada de fractura nasal. Es el plan inicial de tratamiento. Es un procedimiento de consultorio con anestesia locorregional. Está indicada en fracturas simples de los huesos propios de la nariz. Debe ser realizada entre los cinco a 10 días en adultos y tres a siete días en niños.
  4. Reducción abierta de la fractura nasal (septorrinoplastia). Está indicada en fracturas nasales complejas (fractura-luxación del septum nasal) y con antecedente de falla en la reducción cerrada.

Dependiendo del tipo de desviación (pirámide ósea y/o cartilaginosa), son necesarias osteotomías mediales, laterales, percutáneas, injertos espaciadores, injertos libres, septoplastia extracorpórea, etcétera.

Complicaciones y secuelas

  1. Obstrucción de la vía aérea secundaria al colapso dorsal nasal.
  2. Desviación septal.
  3. Colapso valvular.
  4. Epistaxis.
  5. Hematoma septal.
  6. Perforación septal.
  7. Deformidad nasal.
  8. Resultado cosmético pobre.

Epistaxis

Introducción

Se define como la hemorragia aguda a través de la cavidad nasal o nasofaringe. Noventa por ciento de las epistaxis es anterior y pueden ser controladas satisfactoriamente. La epistaxis invasiva puede ser confundida con hemoptisis y hematemesis.

Clasificación

La epistaxis se clasifica con base en el sitio primario de sangrado como anterior y posterior.

Epistaxis anterior: se origina del plexo de Kiesselbach, una red anastomótica de vasos sanguíneos en la porción anterior del septum nasal. El sangrado anterior también puede originarse antes del cornete inferior.

Epistaxis posterior: se origina de las ramas de la arteria esfenopalatina y de la cavidad nasal posterior o nasofaringe. Se piensa en epistaxis posterior cuando no se visualiza un origen anterior, cuando el sangrado es por ambas fosas nasales, o bien, sangre que drena por la nasofaringe.

Frecuencia

En Estados Unidos, la epistaxis ocurre en una de cada siete personas.

Mortalidad/morbilidad

La mortalidad es rara, generalmente se debe a complicaciones de hipovolemia si la hemorragia es grave o por enfermedades subyacentes.

El incremento de la morbilidad está asociado con el taponamiento; el taponamiento posterior puede provocar afectación de la vía aérea y depresión respiratoria. Cualquier taponamiento nasal puede provocar alguna infección.

Epidemiología

No existe predilección de sexo.

Tiene una incidencia bimodal, con dos picos: 2-10 y 50-80 años.

En México la epistaxis representa 10 a 12% de los pacientes asistidos en la consulta de urgencias de otorrinolaringología. Los picos de máxima incidencia corresponden a la edad de 15 a 25 años y 45 a 65 años.

Historia clínica

  1. Control del sangrado importante y de la estabilidad hemodinámica.
  2. Duración de la hemorragia y sitio inicial del sangrado.
  3. Antecedentes de epistaxis previas, hipertensión, enfermedades hepáticas o sistémicas, sangrados prolongados posteriores a cirugías mínimas.
  4. Documentar el uso de medicamentos, especialmente aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, warfarina, heparina, ticlopidina y dipiridamol.

Examen físico

  1. Aplicación de vasoconstrictor en cavidad nasal. Reduce la hemorragia y permite señalar el sitio exacto del sangrado.
  2. Aplicación tópica de anestésicos locales. Reduce el dolor asociado al examen y al taponamiento nasal.
  3. Rinoscopia nasal anterior con espéculo nasal. Permite visualizar el origen de los sangrados más anteriores.
  4. Endoscopia nasal rígida. Permite visualizar el origen posterior de la hemorragia nasal.

Causas

  1. Trauma local (picarse la nariz). Es la causa más común.
  2. Trauma facial.
  3. Cuerpos extraños.
  4. Infecciones nasales o nasosinusales.
  5. Inhalación prolongada de aire seco y frío e irritantes químicos.
  6. Desviaciones estructurales y perforaciones septales.
  7. Causas iatrogénicas. Incluyen la intubación nasogástrica y nasotraqueal.
  8. Anticoagulantes orales (warfarina, cumarina).
  9. Coagulopatías (falla hepática, trombocitopenias, hemofilias A y B, coagulación intravascular diseminada, alteraciones plaquetarias, condiciones relacionadas a infección por VIH).
  10. Anormalidades vasculares:
  11. Neoplasias.
  12. Endometriosis.
  13. Ingesta de medicamentos (cocaína, antiinflamatorios no esteroideos, ticlopidina, dipiridamol).
  14. Leucemia.

Estudios de laboratorio

Los siguientes estudios de laboratorio están recomendados en la presencia de un sangrado importante o si se sospecha alguna coagulopatía:

Estudios de imagen

Manejo

  1. Valorar la vía aérea del paciente, la respiración y la circulación.
  2. Valorar la magnitud del sangrado.
  3. Canalizar con una línea intravenosa e iniciar la infusión de soluciones cristaloides en caso de epistaxis grave.
  4. Insertar cotonoides embebidos en solución de lidocaína al 4% con epinefrina 1:10 000) y dejarlos por 10-15 min.
  5. Localizar el punto específico del sangrado.
  6. Cauterización química con nitrato de plata; indicada posterior al control del sangrado nasal con vasoconstrictor. Para evitar la necrosis o perforación septal sólo se debe cauterizar un lado del septum nasal en una sola ocasión.
  7. Taponamiento nasal anterior. Indicado ante la falla de la cauterización o presencia de sangrado moderado a severo. Las opciones son: taponamiento tradicional con gasa, la esponja nasal prefabricada (Merocel) o balón para epistaxis.
  8. Taponamiento posterior. Indicado ante la falla del taponamiento anterior. Si se utiliza un catéter Foley, se debe usar el catéter 12-16 F con un globo de 30 mL, debe inflarse con 15 mL de agua estéril y asegurarlo al ala nasal, pero evitando la presión a ésta con un algodón a fin de prevenir su necrosis. Finalmente se coloca un taponamiento nasal anterior. Se debe hospitalizar, administrar oxígeno suplementario y monitoreo cardiaco continuo.
  9. Todos los pacientes con taponamiento nasal deben recibir antibióticos de amplio espectro durante el tiempo de su aplicación, analgésicos orales y en la mayoría de las ocasiones se deben retirar en 48-72 h.
  10. El sangrado masivo no controlado debe manejarse en la sala de cirugía. La embolización arterial selectiva es el tratamiento de elección para la epistaxis grave.
  11. Debe evitarse la ingesta de ácido acetilsalicílico o sus derivados o antiinflamatorios no esteroideos.
  12. Los pacientes con ingestión de warfarina deben continuar con ésta sin modificación alguna del régimen terapéutico. Sólo se indica descontinuar temporalmente la warfarina, o la reversión activa de la coagulopatía en los casos de la hemorragia no controlada e INR supraterapéutico.

En los casos extremos como la telangiectasia hemorrágica hereditaria, también puede ser necesario el tratamiento con estrógenos y antiestrógenos, terapia antiangiogénica (bevacizumab), la fotocoagulación con láser, dermoplastia septal, procedimiento de Young (cierre de la narina).

Complicaciones

Pronóstico

Con el tratamiento adecuado, el pronóstico es excelente.