1. Otorrinolaringología

Dr. Antonio Soda Merhy

OTITIS MEDIA AGUDA Y CRÓNICA

Otitis media aguda

La otitis media aguda (OMA) u OMA supurativa es un proceso inflamatorio y/o infeccioso de la cavidad del oído medio. Por tiempo de evolución, se clasifica en aguda (hasta tres semanas), subaguda (tres semanas a tres meses) y crónica (mayor a tres meses). Así mismo, se subclasifica en supurativa, no supurativa, recurrente y con efusión.

Epidemiología

La OMA afecta a pacientes de todas las edades, pero es una enfermedad predominante de la población pediátrica y adolescentes. Los estudios informan que del 47 al 60% de todos los niños experimentan un episodio de OMA durante el primer año de edad y que del 60 al 70% lo hacen durante el cuarto año de edad. La incidencia anual más alta en Estados Unidos (EU) (73.5%) se encuentra en el grupo de edad de los 6 a los 11 meses. En México, el 19% de los niños que acuden a guarderías presentan cuadros recurrentes de OMA. El estudio de la Dra. Leaño en la ciudad de Cuernavaca mostró prevalencia de hasta el 28% de colonización por Moraxella catarrhalis en niños menores de 6 años con otitis media aguda.

La morbilidad es alta y es significativa en la población pediátrica que desarrollan complicaciones y en aquellos en donde la persistencia de la secreción intratimpánica produce déficit de audición y, por ende, de comunicación.

Factores de riesgo

Los más comunes son las infecciones de vías respiratorias altas, la forma y función de la trompa de Eustaquio en la población pediátrica, disminución de la alimentación al seno materno, malformaciones craneofaciales, exposición al humo del tabaco, enfermedades genéticas (discinesia ciliar primaria o fibrosis quística), desnutrición, inmunodeficiencias, estrato socioeconómico bajo y alergias sistémicas.

Etiología

  1. Infección de vías respiratorias altas. Afectan el mecanismo mucociliar de la trompa de Eustaquio y por lo tanto, la diseminación y, proliferación bacteriana al oído medio.
  2. Alteración en la función de la trompa de Eustaquio. La trompa de Eustaquio es un tubo musculoesquelético que comunica el oído medio con la nasofaringe. La mucosa del extremo faríngeo de la trompa de Eustaquio es parte del sistema mucociliar del oído medio. Provee el aclaramiento de las secreciones y la regulación de las presiones del oído medio. La obstrucción de esta área por edema, tumores, o presiones intratimpánicas negativas permite la diseminación directa desde la faringe al oído, lo que da como resultado la otitis media.
  3. Factores mecánicos. Alteran la superficie de la mucosa del oído medio, como son los cuerpos extraños que penetran a la cavidad del oído medio a través de una perforación timpánica o a través de la trompa de Eustaquio.
  4. Reflujo faringolaríngeo. Es común en los niños. Se ha encontrado pepsina en el oído medio en pacientes con otitis media en el 20% de los casos. Se ha demostrado que el ácido gástrico puede actuar como un cofactor en el proceso inflamatorio mediante la facilitación de la formación de biofilms.
  5. Cambios de las presiones barométricas. Alteran la presión normal del oído medio y producen edema en la superficie mucosa, lo cual a su vez favorece el desarrollo de las infecciones locales.

Bacteriología

  1. Virus. Se han aislado el virus sincicial respiratorio, influenza A y B y virus parainfluenza; sin embargo, no se sabe si estos agentes producen la OMA por sí mismos o facilitan el desarrollo de las infecciones bacterianas.
  2. Bacterias
    1. Streptococcus pneumoniae (48%).
    2. Haemophilus influenzae (31%).
    3. Moraxella catarrhalis (20%).
    4. Streptococcus del grupo A (11%).
    5. Organismos entéricos gramnegativos y Staphylococcus aureus. En niños de 6 semanas de vida.
    6. Streptoccucus hemolítico. Ha disminuido su incidencia en los países de altos ingresos debido a los programas de vacunación.
    7. Pseudomonas aeruginosa. Organismo poco común en las OMA; debe considerarse en los pacientes inmunocomprometidos y en aquellos con falta de respuesta a tratamiento médico.

Fisiopatología

Obstrucción de la trompa de Eustaquio, presión negativa del oído medio, trasudado capilar, edema de mucosas, parálisis difusa del epitelio respiratorio ciliar, secreciones serosas, hemorrágicas o purulentas en oído medio, edema y engrosamiento de la membrana timpánica, ruptura espontánea de la membrana timpánica.

Síntomas

  1. Otalgia. Ocurre en las primeras horas del inicio de la infección de las vías respiratorias. Puede variar de leve a severo con diseminación hacia el área temporal.
  2. Irritabilidad.
  3. Plenitud ótica.
  4. Hipoacusia.
  5. Acúfeno.
  6. Mareo.
  7. Fiebre. En general presente en la otitis media aguda, pero puede estar enmascarada por los analgésicos y antibióticos.

Es importante distinguir que en la OMA, existe un inicio agudo, con la presencia de secreción, otalgia e hiperemia de la membrana timpánica. La presencia de inflamación del oído medio puede estar indicada por el abombamiento de la membrana timpánica, limitación o ausencia en la movilidad de la misma, líquido retrotimpánico u otorrea.

La otitis media crónica supurada se define como la perforación de la membrana timpánica con drenaje crónico del oído.

La otitis media con derrame se define como efusión del oído medio sin signos o síntomas de infección aguda. Puede ocurrir espontáneamente por disfunción de la trompa de Eustaquio o resultar de una secuela de la otitis media aguda.

Exploración física

  1. Rinoscopia anterior y endoscopia nasal rígida. Muestra congestión vascular y edema de mucosas. Están presentes costras y descarga nasal purulenta.
  2. Oído externo. Generalmente se encuentra normal; sin embargo, a medida que progresa la enfermedad, el exudado de la membrana timpánica puede diseminarse hasta involucrar a los tejidos del conducto auditivo externo, dando como resultado edema, eritema y dolor auricular.
  3. Dolor a la palpación en región mastoidea. Es un hallazgo común en la OMA y no es un signo de mastoiditis.
  4. Otoscopia. La membrana timpánica en la mayoría de los casos se encuentra abombada, hiperémica, exudativa, y cuando la presión intratimpánica es lo suficiente elevada puede ocasionar la perforación súbita del tímpano. A la otoscopia neumática o con la maniobra de Valsalva, generalmente la movilidad de la membrana timpánica se encuentra disminuida o ausente.

Fases de la otitis media aguda

El diagnóstico se realiza mediante la otoscopia. Los hallazgos típicos de acuerdo con la evolución de la enfermedad incluyen:

  1. Fase eritematosa. Existe aumento de la vascularidad de la membrana timpánica.
  2. Fase exudativa. Se caracteriza por importante edema submucoso con cierre del orificio de la trompa de Eustaquio y exudado en el oído medio.
  3. Fase supurativa. El exudado rápidamente cambia de seroso a purulento. Ocurre edema y abombamiento de las pars flácida del tímpano.
  4. Perforación timpánica. En cualquier momento de la fase supurativa, la membrana timpánica puede sufrir una perforación, con liberación del contenido de la cavidad del oído medio.

Estudios de laboratorio y gabinete

No están indicadas las radiografías simples de mastoides. Es necesaria la tomografía computada de oídos y la IRM en las raras ocasiones que el paciente presenta complicaciones serias (meningitis o abscesos cerebrales). La biometría hemática completa generalmente muestra leucocitosis con elevación de los polimorfonucleares.

Otras pruebas diagnósticas como la placa lateral de rinofaringe, evaluación inmunológica o nasofibrolaringoscopia, son útiles para identificar factores predisponentes como hipertrofia adenoidea, alergias e inmunodeficiencia.

Pruebas audiológicas

El grado de hipoacusia conductiva dependerá en la cantidad y viscosidad del exudado del oído medio, de la fibrosis y el edema de la membrana timpánica. Por lo tanto, puede variar de 10 a 50 dB, con involucro principal de las frecuencias graves. Si existe afectación del laberinto, entonces habrá la combinación con hipoacusia sensorineural, lo cual es relativamente raro.

Curso clínico

La OMA es una enfermedad autolimitada en aproximadamente 80% de los casos, con resolución espontánea de los síntomas agudos en las primeras 24 a 72 h después del inicio del cuadro. Sin embargo, la entidad patológica puede progresar rápidamente a rotura espontánea de la membrana timpánica y otorrea, la cual puede ser serosa, serohemática o purulenta. La duración de la otorrea varía pero generalmente es breve. Si no ceden el dolor, la plenitud ótica o la hipoacusia con la instalación de la otorrea, entonces existe un cuadro muy grave de OMA.

Tratamiento médico y quirúrgico

  1. Se debe tener reposo, hidratación, dieta ligera y evitar los irritantes ambientales (tabaco).
  2. Los descongestivos nasales o sistémicos son sintomáticamente útiles, pero no alteran el curso de la enfermedad.
  3. Si existe dolor, se recomiendan analgésicos.
  4. Existe la opción de tratamiento conservado mediante la observación sin prescripción de antibioticoterapia en niños seleccionados con otitis media aguda no complicada, mayores de seis meses, sin factores de riesgo, enfermedad no grave y seguridad de poder tener un seguimiento estrecho. Si la observación resulta en una falla clínica en 48 a 72 h entonces debe considerarse terapia con antimicrobianos.
  5. Terapia antimicrobiana. Se puede instituir un tratamiento inmediato dirigido a los agentes etiológicos más comúnmente aislados: el grupo de neumococos y especialmente en niños de cinco años o menores, H. influenzae. El antibiótico de elección es la amoxicilina con o sin ácido clavulánico a 80 a 90 mg/kg/día por siete a 10 días.
  6. En presencia de complicaciones, se debe hacer manejo intrahospitalario, con la terapia antimicrobiana intravenosa y debe ser específicamente determinada mediante cultivos bacteriológicos y pruebas de sensibilidad de antibióticos.
  7. Cirugía. La miringotomía es útil en casos graves, otalgia grave, fiebre alta, y en presencia de complicaciones. Se utiliza anestesia tópica con fenol o bloqueo endomeatal con lidocaína y epinefrina. El sitio de la incisión para la miringotomía se basa en la localización de mayor abombamiento e inflamación de la membrana timpánica, sobre la pars tensa y evitando el daño a la cadena osicular. La mastoidectomía está inidicada en mastoiditis coalescente, absceso subperióstico y cuando está asociada con complicaciones intracraneales e intratemporales.

Seguimiento

Se debe mantener vigilancia estrecha debido a que en la mayoría de los casos, aun con tratamiento adecuado, la OMA se resuelve en dos a seis semanas o más.

Secuelas

  1. Otitis media serosa o mucoide.
  2. Otitis media supurativa recurrente.
  3. Perforación de membrana timpánica.
  4. Lisis de cadena osicular.
  5. Fijación de cadena osicular.
  6. Hipoacusia conductiva y/o sensorineural.
  7. Tejido de granulación.
  8. Colesteatoma.
  9. Timpanoesclerosis.

Complicaciones

Complicaciones intratemporales
  1. Mastoiditis aguda.
  2. Parálisis del nervio facial.
  3. Laberintitis.
  4. Petrositis.
  5. Absceso subperióstico.
Complicaciones intracraneales
  1. Meningitis.
  2. Absceso epidural.
  3. Absceso subdural.
  4. Absceso cerebral.
  5. Hidrocefalia ótica.
  6. Trombosis del seno sigmoides.

Otitis media crónica

Definición

La otitis media crónica (OMC) es un proceso inflamatorio no resuelto e irreversible del oído medio y la mastoides. Casi siempre se asocia con perforación de la membrana timpánica y puede estar activa en presencia de infección y otorrea, o quiescente en su ausencia.

Etiología

Ocurre como reacción secundaria a la otitis media aguda o con derrame no resuelto, generalmente por disfunción de la trompa de Eustaquio. También puede ser secundaria a trauma o lesión iatrogénica (tubos de timpanostomía).

Fisiopatogenia

Durante la infección aguda, se puede desarrollar una perforación de la membrana timpánica secundario a la irritación, con subsecuente inflamación de la mucosa del oído medio y aumento de la presión intratimpánica. La otitis media crónica también está asociada con la presencia de tejido de granulación, el cual se puede degenerar a pólipos. El ciclo de inflamación, ulceración, infección, y formación de tejido de granulación continúa, destruyendo los márgenes óseos adyacentes, hasta producir complicaciones o colesteatoma.

Bacteriología

Cuadro clínico

  1. Historia de otitis media recurrente con perforación, perforación traumática o colocación de tubos de ventilación.
  2. Otorrea intermitente purulenta y fétida con duración de tres meses.
  3. Hipoacusia.
  4. Otalgia, vértigo o fiebre no son comunes, excepto durante las exacerbaciones agudas; la persistencia de éstas, especialmente cuando están asociadas con cefalea, sugiere el involucro del sistema nervioso central (absceso epidural o intracraneal).
  5. Vértigo. Tampoco es común, por lo que su presencia debe considerarse sospecha de fístula laberíntica o laberintitis.

Exploración física

  1. Lesiones del tímpano. Pueden ser atelectasias, adherencias, perforaciones o placas de timpanoesclerosis.
  2. Otorrea que puede ser hialina, serosa, mucoide, purulenta, hemática, fétida.
  3. Mucosa del oído medio transperforación puede ser normal, con edema, polipoideo, con tejido de granulación.
  4. Audición. La prueba de diapasones es consecuente con hipoacusia conductiva, aunque el componente sensorineural puede predominar en los estadios avanzados.
  5. Exploración física de cabeza y cuello. Los siguientes son posibles hallazgos: amígdalas y adenoides infectadas, rinosinusitis, poliposis nasal, linfadenopatía cervical y otras manifestaciones de infección recurrente de vías respiratorias.

Estudios auxiliares de diagnóstico

  1. Audiometría tonal. Muestra un patrón de hipoacusia conductiva o hipoacusia mixta y cuya gravedad está relacionada con el grado de daño del oído medio. En las enfermedades más avanzadas se puede observar hipoacusia sensorineural significativa.
  2. Evaluación vestibular. Cuando está presente el vértigo, son útiles las pruebas para rotación sinusoidal, nistagmo espontáneo y posicional y prueba de fístula con ojos abiertos y cerrados.
  3. Evaluación radiográfica. No está indicada en la perforación de la membrana timpánica no complicada. La imagen es invaluable en presencia de otorrea incontrolable, complicaciones como la parálisis facial y alteraciones laberínticas, y ante sospecha de involucro del sistema nervioso central. La resonancia magnética el estudio de elección en este último caso.

Tradicionalmente, la tomografía computada ha sido considerada el estudio de elección para el diagnóstico del colesteatoma. Sin embargo, una importante desventaja es su baja especificidad en diferenciar el colesteatoma de otra patología de tejidos blandos (fibrosis, tejido de granulación) o líquido. La imagen por resonancia magnética, en particular la imagen de difusión basada en no-ecoplanar, ha demostrado ser altamente efectiva en la detección del colesteatoma.

La meta del tratamiento es controlar la otorrea, restaurar la integridad de la membrana timpánica y mejorar la hipoacusia asociada.

Tratamiento médico

El objetivo del tratamiento médico en la OMC está dirigido a controlar la infección y a la estabilización del proceso patológico:

  1. Limpieza frecuente de las secreciones y aplicación de preparaciones óticas tópicas. Las gotas óticas más frecuentemente utilizadas son la combinación de varios antibióticos y antiinflamatorios (neomicina, tobramicina, gentamicina, polimixina B, ciprofloxacino), con o sin corticoesteroides. La combinación de la limpieza frecuente, más los antibióticos tópicos y sistémicos tiene mayor éxito que cualquiera de uno de ellos de forma aislada. Los antibióticos orales más usados y efectivos son las fluoroquinolonas.

Colesteatoma

El colesteatoma es una lesión expansiva y quística del hueso temporal cubierta por un epitelio escamoso estratificado y con contenido de queratina descamada y material purulento. Generalmente se encuentra en el oído medio y mastoides, pero puede desarrollarse en cualquier porción neumatizada del hueso temporal. Los dos tipos de colesteatoma son el congénito (infrecuente) y el adquirido. El colesteatoma adquirido, excluyendo la implantación accidental del epitelio escamoso al oído medio, resulta como complicación de las infecciones crónicas del oído medio. Dos procesos centrales ocurren en el desarrollo y progresión del colesteatoma: invasión de mucosa por epitelio escamoso y destrucción ósea.

Complicaciones de la otitis media crónica

Las complicaciones pueden ser divididas en tres categorías basadas en la anatomía: extratemporal extracraneal, intratemporal e intracraneal.

Complicaciones extracraneales y extratemporales
  1. Absceso de Bezold. Consiste en la erosión de la punta de la mastoides secundaria a una mastoiditis y afección de los tejidos blandos del cuello profundo al músculo esternocleidomastoideo.
  2. Absceso subperióstico. Es la erosión de la corteza mastoidea secundaria a mastoiditis coalescente con dehiscencia de los tejidos blandos posauriculares.
Complicaciones intratemporales
  1. Mastoiditis (aguda coalescente y crónica con osteítis).
  2. Laberintitis (supurativa o serosa). Es la inflamación del laberinto y produce síntomas vestibulares y auditivos.
  3. Hipoacusia sensorineural (secundaria a laberintitis serosa y supurativa, fístulas, invasión del colesteatoma y OMC por sí misma).
  4. Petrositis. Es la infección del ápice petroso y puede producir el síndrome de Gradenigo (dolor retroorbitario, otorrea y parálisis).
  5. Parálisis o paresia facial.
  6. Colesteatoma.
  7. Fístula laberíntica. Consiste en la erosión ósea y exposición de la membrana del endostio del oído interno mediante los mecanismos de osteólisis y resorción osteolítica.
Complicaciones intracraneales
  1. Absceso epidural. Ocurre por extensión de la OMC a través de erosión ósea o canales venosos.
  2. Absceso cerebral. Es la segunda complicación intracraneal más frecuente. Se origina por diseminación hematógena de las bacterias. En los casos de OMC, la extensión directa a través de rutas preformadas o canales perivasculares es la ruta de infección más común. Sesenta y dos por ciento de los abscesos tienen lugar en el lóbulo temporal y 34% en el cerebelo. Existen cuatro fases en el desarrollo de los abscesos cerebrales: cerebritis o encefalitis; fibrosis y necrosis; expansión y delineación del absceso; reparación o rotura del absceso.
  3. Trombosis del seno lateral. Ocurre por extensión directa de la infección mastoidea a través de erosión ósea por osteítis o necrosis o por extensión indirecta por tromboflebitis retrógrada a través de las venas emisarias.
  4. Meningitis. Es una de las complicaciones intracraneanas más comunes (50%). Ocurre por diseminación hematógena de una infección bacteriana distante hacia las meninges y el espacio subaracnoideo. Otro origen importante es la infección otógena y nasosinusal.
  5. Absceso subdural. Es una complicación poco común de la OMC, debido a que la duramadre intacta es una barrera importante para la diseminación de infecciones.

Los datos clínicos para sospechar alguna complicación itracraneana consisten en otalgia intensa, otorrea purulenta y fétida, fiebre en espigas, y cefalea persistente. La alteración en el estado mental es un signo tardío, como las convulsiones, afasias, rigidez de nuca y coma. La tomografía y la resonancia magnética son cruciales en la evaluación de las complicaciones.

Tratamiento quirúrgico para la otitis media crónica y el colesteatoma

La intervención quirúrgica debe ser considerada cuando la otitis media crónica no responde al tratamiento médico.

Los objetivos más importantes para la cirugía del oído con infección crónica es crear un oído seco mediante la eliminación de la infección y, si es posible, restaurar la función del oído medio y el mecanismo de conducción del sonido.

La American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery ha creado la clasificación de la cirugía de la otitis media crónica y es la siguiente:

Contraindicaciones

  1. Niños de seis a ocho años debido a la susceptibilidad para la otitis media recurrente.
  2. Oído único funcional.
Prevención
  1. Prolongar tiempo de alimentación por seno materno.
  2. Limitar uso de chupón.
  3. Evitar exposición al humo del tabaco.
  4. Evitar guarderías hasta los seis meses.
  5. Vacuna de la influenza tiene 30% de eficacia.
  6. Vacuna conjugada de neumococo heptavalente (PCV7) y PCV13 son eficientes hasta en 67 y 85%, respectivamente.