1. Otorrinolaringología

Dr. Antonio Soda Merhy

OTITIS EXTERNA

Introducción

Es la infección del oído externo, es decir, el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. Se trata de un problema común en la consulta de urgencia. Puede provocar problemas serios en personas diabéticas o inmunocomprometidas. El tratamiento médico básico tiene una tasa de curación del 90% sin alguna complicación.

Frecuencia

La otitis externa aguda difusa, afecta a 4 de cada 1 000 personas cada año y la otitis externa crónica a 3 a 5% de la población. Esta condición es más común en nadadores.

En un estudio realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social se observó que existe un incremento de hasta 30% de este padecimiento principalmente en vacaciones.

Epidemiología

Algunos grupos raciales presentan conductos auditivos externos anatómicamente más estrechos, lo que puede predisponer la obstrucción e infección.

Existe una prevalencia similar en ambos sexos.

Todas las edades se ven afectadas con un pico de incidencia en los niños de siete a 12 años de edad.

Etiología

• Traumatismo del conducto auditivo externo (uso de cotonoides)
• Infección bacteriana
• Especies de Pseudomonas (38 a 50% de todos los casos)
• Especies de Staphylococcus
• Gramnegativos
• Infección micótica (rara, 10%)
• Aspergillus niger
• Candida
• Mucoraceae
• Dermatofitos
• Actinomyces
• Otitis externa eccematosa
• Eccema
• Seborrea
• Neurodermatitis
• Dermatitis por contacto (aretes o auxiliares auditivos)
• Otitis media purulenta con perforación de la membrana timpánica y drenaje
• Sensibilidad a medicamentos tópicos
• La otitis externa crónica (de origen no bacteriano o secundaria a una otitis externa aguda mal tratada)

Patogenia

Las propiedades protectoras del cerumen del oído externo, incluyen su naturaleza hidrofóbica, pH ácido y contenido lisosomal que inhiben el crecimiento bacteriano y micótico. En relación con la patogenia de la otitis externa, existe un aumento en la humedad del conducto auditivo externo (CAE), con incremento de la absorción del agua por la piel del CAE y secundariamente edema intracelular. Esto conlleva a obstrucción de las unidades pilosebáceas, disminución en la excreción del cerumen, alcalinización del pH del CAE y disminución de la cubierta repelente de agua de la piel con la subsecuente sobreproliferación bacteriana.

Cuadro clínico

• Antecedente de exposición al agua
• Historia de uno a dos días de otalgia rápidamente progresiva y fuera de proporción de la inflamación aparente
• Síntomas iniciales: prurito y plenitud aural
• Dolor a la manipulación del cartílago auricular
• Otorrea purulenta
• Hipoacusia de tipo conductivo por el edema del conducto y obstrucción por restos epidérmicos
• En ocasiones, linfadenitis cervical o celulitis de la piel adyacente o pabellón auricular

Examen físico

• Dolor a la tracción lateral y posterior del pabellón auricular
• Adenitis preauricular y posauricular y linfoadenopatías regionales
• Inflamación y eritema de la porción cartilaginosa del CAE
• La otoscopia muestra edema, eritema de la piel y acumulación de restos epidérmicos húmedos en el canal
• Membrana timpánica de aspecto normal o ligeramente inflamada
• Presencia de esporas o hifas en el conducto auditivo externo si la etiología es micótica
• Probable eccema en el pabellón auricular
• El involucro de los nervios craneales (VII y IX-XII) no se asocia con la otitis externa simple

Estudios de laboratorio

En los pacientes con fiebre o signos de toxicidad deben realizarse estudios de laboratorio. No se requieren estudios adicionales a la historia clínica y exploración física para hacer el diagnóstico de otitis externa.

Los estudios de cultivo y antibiograma son necesarios en los casos resistentes al tratamiento.

Estudios de imagen

Si el paciente tiene signos de toxicidad sistémica o signos de involucro óseo, se debe realizar tomografía computada de oídos y/o gammagrafía ósea con tecnecio 99 o galio 67 para el diagnóstico y seguimiento, respectivamente, de osteomielitis de la base de cráneo. Se ha sugerido a la tomografía computada por emisión de positrones (18FFDG-PET/CT) como alternativa reciente para esto último.

Tratamiento

• Limpieza del material purulento y restos epiteliales de forma frecuente
• En estenosis del conducto, colocar una férula intracanal para dilatar el diámetro del mismo y favorecer la aplicación del antibiótico tópico
• Analgésicos para el adecuado manejo del dolor
• Soluciones tópicas acidificantes en otitis externa leve
• Antibióticos tópicos + soluciones astringentes o acidificantes (ácido acético) + corticoesteroides en otitis externa moderada a grave
• La neomicina, polimixina B e hidrocortisona, son el tratamiento de primera elección
• La infección micótica leve se maneja con solución de ácido acético, mientras que la grave requiere antimicóticos tópicos como el clotrimazol al 1%
• Se requieren antibióticos orales (ciprofloxacina, cefalosporinas de segunda generación o eritromicina) y cultivos para infecciones persistentes o graves, con involucro periauricular, cuando están asociadas a otitis media o en pacientes inmunocomprometidos

Complicaciones

1. Otitis externa recurrente. Puede ser secundaria a factores predisponentes del huésped que afectan el tratamiento adecuado de la condición. Los pacientes con condiciones dermatológicas no tratadas como la dermatitis atópica y seborreica, pacientes inmunocomprometidos con diabetes, cáncer o VIH, requieren el manejo de sus enfermedades sistémicas para el control efectivo de la otitis externa recurrente. Los cultivos y antibiogramas son importantes para los casos resistentes y recurrentes.
2. La otitis externa maligna u osteomielitis de la base de cráneo es la única complicación significativa. Se caracteriza por involucro del hueso de la base de cráneo, periostio, duramadre, vasos sanguíneos, nervios craneales y celulitis. Presenta una tasa de mortalidad del 50%. Ocurre en pacientes de edad avanzada con diabetes o con afectación inmunológica y que presentan neuropatía craneal. Los criterios diagnósticos son la presencia de tejido de granulación en el CAE en la unión osteocartilaginosa, con dolor desproporcionado, exudado, edema, microabscesos, estudio positivo de tecnecio 99 y presencia de Pseudomonas aeruginosa. Es imperativo el equipo multidisciplinario para su manejo intrahospitalario y el uso de antibióticos intravenosos.
3. Otitis externa crónica estenosante. Consiste en la estenosis de la porción medial del conducto auditivo externo. Requiere el retiro de la piel afectada y colocación de injerto de piel.
4. Condritis.
5. Pericondritis.
6. Hipoacusia.
7. Abscesos intracraneales.
8. Trombosis del seno cavernoso.
9. Otomicosis. Es una infección micótica superficial del conducto auditivo externo. Los síntomas incluyen prurito, otalgia y otorrea blanquecina y “algodonosa”; aunque la otorrea también puede ser negra grisácea, verdosa o amarilla, dependiendo del agente causal. Los cultivos son importantes para la identificación del patógeno. Noventa por ciento de las otomicosis las causa Aspergillus y generalmente resultan del sobreuso de preparaciones tópicas con esteroides. Es indispensable la restauración del pH ácido del CAE y disminución de la humedad.

Prevención

1. Es crítico el control estricto de entrada de agua al conducto para el manejo exitoso de la infección.
2. Se debe instruir al paciente del uso de tapones para el conducto.
3. En otitis externa recurrente, enseñar a utilizar gotas acidificantes (vinagre blanco) en los oídos después de cada exposición al agua.
4. Evitar lavarse el conducto auditivo externo con jabón debido a que produce un ambiente alcalinizado, que es más susceptible a la infección.

Consideraciones especiales

Los niños pueden tener alojado un cuerpo extraño en el conducto auditivo y no mencionarlo a sus padres, debe ser considerado cuando existe otalgia relacionada con otorrea purulenta unilateral sin mejoría con el tratamiento médico.