Femenina de 7 años con antecedente de dermatitis atópica durante los primeros 3 años de vida. Acude por un cuadro de tos de 2 meses de evolución de predominio nocturno que se exacerba con el ejercicio. La madre refiere que en ocasiones le ha escuchado un silbido en el pecho por la noche.
El asma es la enfermedad crónica respiratoria más común de la infancia, impacta de manera importante en la calidad de vida y su prevalencia se ha incrementado en los últimos decenios a nivel mundial. Se estima que tiene una incidencia global de 5 a 10%; sin embargo, a pesar de ser tan frecuente aún es subdiagnosticada y se presenta en distintas formas y gravedades, cuando no se controla puede limitar en gran medida las actividades diarias de los pacientes o incluso causarles la muerte. La Global Initiative for Asthma (GINA) la define como “Un proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas en la que participan diversas células y mediadores químicos; se acompaña de hiperreactividad de las vías aéreas, que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio” (GINA, 2019). Esta sintomatología se presenta sobre todo en la noche o la madrugada y por lo general se asocia con una obstrucción variable del flujo aéreo que de forma característica es reversible.
La causa más común de exacerbaciones en el asma son las infecciones, principalmente virales, dentro de las cuales el rinovirus y el virus sincicial respiratorio juegan un papel fundamental. El desarrollo y la expresión del asma dependen de la presencia de factores inherentes al huésped como son: factores genéticos (padres con asma o atopia), obesidad, sexo (es más frecuente en hombres antes de la adolescencia), y factores ambientales como alérgenos intradomiciliarios (ácaros, cucarachas, epitelios de animales), alérgenos extradomiciliarios (esporas de hongos, moho, levaduras y pólenes), contaminantes ambientales intra- y extradomiciliarios como exposición a gases y partículas, humo de tabaco (evitarlo es la única medida de prevención primaria para esta patología), así como la alimentación (la lactancia materna se considera factor protector).
La génesis del asma no está bien esclarecida. La limitación del flujo aéreo es secundaria a la inflamación que desencadena broncoconstricción, hiperreactividad bronquial, edema de la vía aérea e hipersecreción de moco. La broncoconstricción se refiere al rápido estrechamiento de la vía aérea que en los pacientes con asma es causada por una respuesta anormal y exagerada a alérgenos o estímulos físicos (aire frío, ejercicio, irritantes), lo que se conoce como hiperreactividad bronquial. Esta respuesta en los niños, en la mayoría de los casos, es alérgica pues es necesario un periodo de sensibilización para que en exposiciones futuras el alérgeno sea reconocido por la IgE que se encuentra expresada en la superficie de las células (mastocitos, eosinófilos, células epiteliales), ello desencadena una serie de respuestas inflamatorias que producen edema e hipersecreción de moco (con aumento de la viscosidad); finalmente todo lo anterior conlleva a la remodelación de la vía aérea, la cual al disminuir su calibre genera atrapamiento aéreo que de forma clínica se traduce con sibilancias y el resto de los síntomas.
Está caracterizado por tos, disnea, sibilancias, taquipnea y opresión torácica. Estos síntomas se presentan con mayor frecuencia por la noche o temprano en la mañana y se exacerban por distintos factores como irritantes, alérgenos, ejercicio, llanto o risa intensos. En la exploración física se puede encontrar prolongación de la fase espiratoria, sibilancias (de manera característica espiratorias) o hipoventilación, según el grado de obstrucción. Si el paciente cursa con crisis asmática (asma agudo) puede presentar cianosis, somnolencia, dificultad para hablar (manifiesta frases o palabras cortadas), taquicardia, distensión torácica, uso de músculos accesorios, tiraje intercostal, aleteo nasal.
Se deben buscar otros datos de atopia como ojeras, pliegue de Dennie-Morgan (doble pliegue en el párpado inferior), surco nasal, mucosa nasal pálida e hipertrófica, respiración oral o signos de dermatitis atópica. Estos datos apoyarían el diagnóstico de asma ya que es frecuente que se presente junto con otras enfermedades alérgicas siendo la más común la rinitis alérgica (hasta 80% de los pacientes con asma la padecen). Recordar que la ausencia de signos y síntomas al momento de la exploración no descartan la enfermedad. El Cuadro 23.1 muestra la clasificación según la gravedad basada en GINA 2006, ya que fue la última actualización en la que se incluyó. En la actualidad se utiliza la que se basa en el grado de control (GINA 2019), sin embargo, al momento del diagnóstico aún es de utilidad la que se enfoca en la gravedad (Cuadro 23.2).
| Cuadro 23.1. Clasificación de la gravedad del asma en niños | |
| Asma intermitente | – Síntomas diurnos < 2 veces por semana – Síntomas nocturnos < 2 veces al mes – FEV1 > 80% del valor predicho |
| Asma persistente leve | – Síntomas diurnos > 1 por semana pero no diario – Uso > 2 días a la semana pero no diario de β-agonistas de acción corta – Síntomas nocturnos > 2 veces por mes, no más de 1 vez por semana – FEV1 > 80% del predicho |
| Asma persistente moderada | – Síntomas diurnos diarios – Síntomas nocturnos > 1 vez a la semana – Uso diario de β-agonistas de acción corta – FEV1 60-80% del valor predicho |
| Asma persistente grave | – Síntomas diurnos diarios – Síntomas nocturnos diarios – Muy limitado para las actividades físicas – FEV1 < 60% del predicho |
| Fuente: Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA 2006). | |
| Cuadro 23.2. Evaluación del control de los síntomas en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años de edad (GINA 2019) | |||||
| A. Control de síntomas de asma | |||||
| En las 4 últimas semanas, el paciente ¿tuvo | Bien controlado | Parcialmente controlado | No controlado | ||
| síntomas diurnos más de 2 veces por semana? | Sí | Ninguno de los anteriores | 1-2 de los anteriores | 3-4 de los anteriores | |
| No | |||||
| algún síntoma nocturno (despertar) debido a asma? | Sí | ||||
| No | |||||
| necesidad de medicamento de rescate más de 2 veces por semana? | Sí | ||||
| No | |||||
| alguna limitación en actividades por el asma? | Sí | ||||
| No | |||||
| B. Factores de riesgo para mal control de asma | |||||
| Valorar factores de riesgo al diagnóstico y periódicamente, sobre todo en pacientes que estén presentando exacerbaciones Se recomienda medir FEV1 al inicio del tratamiento y después de 3-6 meses de tener tratamiento de control para obtener una medición de la capacidad pulmonar normal del paciente |
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| Factores de riesgo independientes (modificables) para exacerbaciones: – Síntomas de asma no controlada – Uso frecuente de SABA* (más de 1 vial al mes) – Uso inadecuado del esteroide inhalado (pobre adherencia, mala técnica) – FEV1 bajo (especialmente < 60% del valor predicho) – Problemas psicosociales o socioeconómicos – Comorbilidades – Embarazo – Hábito tabáquico – Eosinofilia en expectoración – Eosinofilia en sangre periférica |
Al tener uno o más de estos factores, se aumenta el riesgo de una crisis asmática, aunque el paciente esté bien controlado |
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| Factores de riesgo para exacerbaciones: no modificables – Historia de intubación o internamiento en terapia intensiva por asma – ≥ 1 exacerbación grave en los últimos 12 meses |
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| * SABA, agonista β2 de acción rápida (por sus siglas en inglés). Modificado de: Global Strategy for Asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA 2019). |
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Se basa en la historia clínica; el examen físico y las pruebas de función pulmonar ayudan a confirmarlo.
En niños > 5 años se debe intentar realizar espirometría en la que se espera encontrar un patrón obstructivo, es decir, un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) < 80% del valor esperado para la edad, que responde al uso de broncodilatadores (la FEV1 deberá incrementar al menos 12%).
En niños < 5 años no es posible realizar espirometría, por lo que el diagnóstico es clínico; en ellos una prueba terapéutica con broncodilatadores de acción corta y esteroides inhalados, por 3 o 4 semanas, es de utilidad para confirmar la sospecha diagnóstica. En estos pacientes aunque no se tiene un diagnóstico de certeza, al presentar 4 o más episodios de sibilancias al año (exacerbaciones), o requieran 2 o más cursos de esteroides orales, deben tratarse como pacientes asmáticos con esteroides inhalados por lo menos 3 meses. La presencia de episodios de sibilancias recurrentes que inician después de los 3 años de vida suelen asociarse con un mayor riesgo de presentar asma, mientras que los cuadros de sibilancias en niños < 3 años sin antecedentes familiares o personales de alergia, que se asocian con infecciones virales, suelen desaparecer antes de la edad escolar.
Distintas enfermedades; depende de la edad; pueden provocar tos crónica y sibilancias recurrentes. El Cuadro 23.3 muestra los diagnósticos diferenciales por grupo de edad.
| Cuadro 23.3. Diagnóstico diferencial de asma, niños | |
| Recién nacidos y lactantes menores (0-3 meses) | |
| – Displasia broncopulmonar – Anomalías congénitas de la región laríngea (laringomalacia, parálisis de las cuerdas vocales, angiomatosis laríngea, quistes y tumores) – Anomalías congénitas de la tráquea y las vías aéreas de mayor calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial y fístula traqueoesofágica) – Anillos vasculares o membranas laríngeas |
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| Lactantes mayores (3-12 meses) | |
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– Crup – Broncoaspiración – Reflujo gastroesofágico |
– Anomalías cardiacas – Fibrosis quística |
| Niños mayores | |
| – Cuerpo extraño – Discinesia ciliar primaria – Anomalías congénitas de pulmón y vías aéreas |
– Disfunción de cuerdas vocales (adolescentes) – Bronquiolitis obliterante |
El tratamiento del asma se divide en dos tipos: de rescate (agudo) y de mantenimiento. Los esteroides inhalados son la piedra angular del tratamiento de mantenimiento, ya que reducen de manera significativa los síntomas, la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, así como el uso de medicamentos de rescate. También es importante la educación del paciente y la familia, así como el control ambiental para disminuir la exposición a alérgenos e irritantes.
Las metas a largo plazo para el tratamiento del asma son: alcanzar un buen control de síntomas y mantener un nivel de actividad normal, así como minimizar el riesgo de futuras exacerbaciones y los efectos adversos del tratamiento. Debido a esto, en las últimas guías de asma (nacionales e internacionales) se incluyó la escala de control de síntomas de asma, así como una lista de factores de riesgo para mal control de asma (ver el Cuadro 23.2).
En la mayoría de los casos de reciente diagnóstico se recomienda iniciar con el paso 2 de tratamiento, se deberá reevaluar al paciente cada 4 a 6 semanas hasta alcanzar el control de síntomas. Se puede ir subiendo en los pasos del tratamiento, siempre antes verificar técnica de inhalación, adherencia y exposición persistente a alérgenos.
El tratamiento de rescate, que se utiliza como sintomático durante las exacerbaciones o los síntomas agudos, incluye β2-agonistas de acción corta (salbutamol) y anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio). El uso frecuente de medicamentos de rescate indica que la enfermedad no está controlada, por lo que se debe iniciar tratamiento de mantenimiento, o en quienes ya lo tienen, subir al menos un paso del tratamiento escalonado que sugieren todas las guías (Cuadro 23.4).
| Cuadro 23.4. Tratamiento para el control del asma | ||||
| Paso 1 | Paso 2 | Paso 3 | Paso 4 | Paso 5 |
| Si es necesario β2-agonista de acción corta | Si es necesario β2-agonista de acción corta (salbutamol 0.1-0.2 mg) hasta cada 6 a 8 h | |||
| Opciones de medicamentos controladores. Se puede considerar usar dosis baja de esteroide inhalado | Seleccionar uno | Seleccionar uno | Seleccione dos o más | Agregar uno o ambos al paso 4 |
| Dosis baja de esteroide inhalado Budesonida 0.100 mg cada 12 h |
Dosis baja de esteroide inhalado más agonistas β2 de larga duración (budesonida/formoterol) | Dosis media o alta de esteroide inhalado más β2-agonista de larga duración o |
Esteroides orales (dosis bajas) Prednisona 0.5 mg/kg cada 24 h |
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| Antileucotrienos. Montelukast 4 mg cada 24 h | Dosis alta o media de esteroides inhalados | Antileucotrienos o |
Anticuerpos anti-IgE omalizumab | |
| Dosis baja de teofilina (no en < 12 años) | Dosis baja de esteroides inhalados más antileucotrienos | Teofilina de liberación sostenida | Anti-IL-5: mepolizumab | |
| Modificado de: Global Strategy for Asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA 2019). | ||||
Preguntas de guardia
Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2019. Disponible en: http://www.ginaasthma.org.
Papi A, Brightling C, Pedersen SE, et al. Asthma. Lancet. 2018;391(10122):783-800.
Quirt J, Hildebrand HJ, Mazza J, et al. Asthma. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018;14(suppl 2):50.