11. Dengue

Paciente masculino de 36 años de edad, originario y residente de Campeche, sin antecedentes médicos de importancia. Presenta fiebre, malestar general, debilidad, cefalea y dolor retroocular de 2 días de evolución, por lo cual se automedica con paracetamol; sin embargo, al cuadro se agregan diarrea, dolor abdominal, náusea y vómito, por lo que acude a urgencias. En el servicio se corrobora fiebre de 39.3 °C y dolor en hipocondrio derecho; se solicitan pruebas de laboratorio que muestran los siguientes resultados: Hb 15.7, hto 46.8%, plaquetas 52 000/mm³, leucocitos 2 470/mm³, albúmina 1.9 g/dL, TP 19.7, INR 1.94, TPT 52.10 s y AST 154 U/L.

Definición

Enfermedad causada por un arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae, género Flavivirus, compuesto por RNA monocatenario que codifica tres proteínas estructurales (de la cápside [C], de membrana [M] y de envoltura [E]) y siete no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5). Existen cuatro serotipos (DENV-1 a DENV-4), todos estan presentes en México.

Epidemiología

El dengue es la infección más común transmitida por artrópodos a humanos y es endémico en al menos 100 países de Asia, América y África. Con cifras crecientes, la OMS estima 390 millones de infecciones por año, de las cuales 96 millones manifiestan cualquier grado de la enfermedad; 500 000 casos de dengue grave requieren hospitalización. El dengue está ligado al comercio y el turismo; por lo tanto, los viajeros a zonas endémicas sirven como vehículo para su diseminación. Es un padecimiento de notificación obligatoria.

Transmisión

Se transmite principalmente por la picadura del mosquito hembra infectado Aedes aegypti; Ae. albopictus también es vector, aunque es menos frecuente que pique al humano. Los mosquitos adquieren el virus al picar a un hospedero; después de un periodo de incubación de 8 a 12 días son capaces de transmitir la infección, portando al virus durante toda su vida. Ae. aegypti habita en áreas urbanas (contenedores artificiales con agua estancada), aunque puede aparecer en áreas rurales; por lo general se alimenta de día, picando por la mañana y por la tarde antes del anochecer.

La transmisión por sangre infectada, órganos y otros tejidos es posible (trasplantes o transfusiones), por lo que la transmisión perinatal es factible y el mayor riesgo es durante el parto. Los pacientes infectados pueden transmitir la infección por 4 a 12 días.

Fisiopatología

El virus en el humano entra en contacto con las células del sistema fagocítico mononuclear, se reproduce en ganglios linfáticos, médula ósea, hígado, bazo y los histiocitos de la piel; la liberación de citocinas (IL-10, IL-2, IFN-γ, TNF) da lugar a los síntomas. La infección en humanos por un serotipo confiere inmunidad de por vida contra ese serotipo, pero inmunidad cruzada (heterotípica) por solo 4 a 6 meses posteriores a la infección inicial. Tras la infección primaria se forman anticuerpos que pueden neutralizar el mismo serotipo del virus del dengue si volviese a causar infección; sin embargo, ante un nuevo serotipo, los anticuerpos preexistentes forman complejos con este pero no neutralizan el virus, lo que conlleva mayor replicación viral, activación de células mononucleares, liberación de citocinas, mediadores vasoactivos y procoagulantes, y resulta en una forma más grave de la enfermedad (potenciación mediada por anticuerpos).

Otros factores que influyen en la gravedad son los propios del huésped (p. ej., respuesta inmunitaria, factores de riesgo [sexo femenino, IMC elevado, grupo sanguíneo AB, asma, enfermedades crónicas], etc.) y los relacionados con el virus (p. ej., virulencia, cepa viral). El mayor riesgo se presenta con el serotipo DENV-2, seguido por DENV-3, DENV-4 y DENV-1.

Cuadro clínico

El periodo de incubación del virus en el humano es de 5 a 7 días en promedio, aunque puede llegar a ser de 3 a 14 días. La mayoría de las veces la infección es asintomática o con síntomas leves en pacientes < 15 años de edad; sin embargo, los adultos sí suelen presentar síntomas.

Se reconocen tres fases de la enfermedad (Cuadro 11.1):

1. Fase febril: se caracteriza por fiebre repentina > 38.5 °C que dura 2 a 7 días (coincide con el curso de la viremia). A menudo se acompaña de otros síntomas como eritema facial, mialgias, artralgias, cefalea intensa, faringodinia, dolor retroocular, fotofobia, exantema maculopapupar (escarlatiniforme, con petequias color rojo brillante) que puede asociarse con prurito y síntomas digestivos como anorexia, náusea, vómito y en ocasiones diarrea. La mayor parte de los pacientes se recupera al concluir esta fase.
2. Fase crítica o de defervescencia: ocurre entre 3 y 7 días después de la aparición de la enfermedad; se caracteriza por extravasación del plasma. Tras la caída de la fiebre durante un lapso de 24 a 48 h aumenta la permeabilidad vascular; en este momento se pueden presentar complicaciones con mayor frecuencia. La pérdida de plasma puede causar derrame pleural y ascitis. El síndrome de choque por dengue ocurre cuando un volumen crítico de plasma se pierde y el paciente presenta datos súbitos de insuficiencia circulatoria, alteración del estado de consciencia, hipotensión o disminución de la presión arterial diferencial < 20 mm Hg; si dicho estado es prolongado (12 a 24 h; en algunos casos >  48 h) se pueden presentar hemorragias masivas, coagulación intravascular diseminada, además de disfunción multiorgánica. Esta fase no se presenta en todos los pacientes con dengue, solamente en aquellos con dengue grave.
3. Fase de recuperación: va de los días 7 al 10. Existe reabsorción de líquido, los síntomas disminuyen, el estado hemodinámico se estabiliza. Algunos pacientes experimentan un exantema tardío que resuelve con descamación en 1 a 2 semanas, se localiza en palmas y plantas y puede acompañarse de prurito intenso. Cambios electrocardiográficos y bradicardia son comunes en esta etapa.

Clasificación

En la actualidad la OMS clasifica la enfermedad en dengue no grave con o sin síntomas de alarma y dengue grave (Cuadro 11.2).

Diagnóstico

El diagnóstico de dengue debe considerarse en residentes o pacientes que han viajado a áreas endémicas, con clínica relacionada.

La OMS divide a esta enfermedad con base en el diagnóstico en:

• Caso probable. Persona que vive o ha viajado a un área endémica (2 semanas previas al inicio de los síntomas) y presenta fiebre ≥ 7 días de duración, sin otra causa definida, más dos de las siguientes alteraciones: cefalea y/o dolor retroocular, mialgias y artralgias, náusea y/o vómito, exantema, prueba de torniquete positiva* y leucopenia
• Caso confirmado. Dengue confirmado por laboratorio

* Prueba de torniquete positiva: evalúa la fragilidad capilar y consiste en insuflar el manguito del baumanómetro a un punto intermedio entre la presión sistólica y la diastólica por un lapso de 5 min y desinflar; si aparecen > 20 petequias por pulgada² [6.5 cm²] la prueba es positiva.

Estudios de laboratorio y gabinete

Estudios de laboratorio. Se utilizan para confirmar la infección por el virus del dengue (métodos directos: aislamiento del virus, detección del genoma, detección del antígeno NS1; métodos indirectos: serología para IgM e IgG), así como para valorar el estado hemodinámico del paciente y la presencia de complicaciones durante el curso de la enfermedad.

Métodos directos:

• Detección de antígeno NS1. Durante la fase febril, entre los días 0 y 5, se realizará la detección del antígeno viral NS1 (glicoproteína común a todos los serotipos del dengue) mediante ELISA, las muestras NS1 positivas confirman el diagnóstico. Si dichas muestras son seleccionadas para vigilancia virológica se realiza reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para identificar el serotipo

Métodos indirectos:

• Detección de anticuerpos. Las pruebas serológicas consisten en la detección de anticuerpos IgM e IgG específicos del dengue (ver el Cuadro 11.1):
  • IgM por ELISA: estudio de elección para confirmar el diagnóstico; se puede realizar a partir del 4^o a 5^o día de haber iniciado la fiebre; si el resultado es positivo confirma el caso, pero si es negativo se debe realizar determinación de IgG (se recomienda llevar a cabo una prueba pareada de IgG por ELISA, con muestras obtenidas en las fases febril y de recuperación). Una de las limitaciones de esta prueba es la reactividad cruzada entre otros flavivirus circulantes
  • IgG por ELISA: se realiza entre los 0 y 3 días del inicio de la fiebre; si el resultado es positivo confirma el caso e indica infección reciente de una infección secundaria
  • Prueba de neutralización por reducción de placas (PRNT): es la herramienta serológica más específica para la determinación de anticuerpos, mide el título de los anticuerpos neutralizantes y determina el nivel de anticuerpos protectores
• Biometría hemática. Durante el padecimiento se puede encontrar leucopenia y trombocitopenia, aumento del hematocrito (hto), del BUN y de las aminotransferasas (en particular AST que por lo general se eleva dos a cinco veces sobre el límite superior normal), albuminuria, TP y TTPa prolongados

Estudios de gabinete. La radiografía de tórax puede revelar infiltrados pulmonares o derrame pleural y el US abdominal líquido libre en la cavidad (buscar ascitis y derrames periviscerales; también edema de la pared de la vesícula y alteraciones del hígado, bazo o riñón).

Diagnóstico diferencial

La fase febril y crítica de esta afección se debe diferenciar de:

• Fase febril:
  • Enfermedades que causen síntomas gripales como influenza, sarampión, mononucleosis infecciosa, fiebre de chikungunya (Cuadro 11.3) e infección por el virus zika (Cuadro 11.4)
  • Enfermedades que cursen con exantema como rubéola, eritema infeccioso, escarlatina y enfermedad de Kawasaki
  • Enfermedades diarreicas (p. ej., por rotavirus, tifoidea, etc.)
  • Enfermedades con manifestaciones neurológicas (p. ej., meningoencefalitis)

Cuadro 11.3. Fiebre de chikungunya
Definición	Enfermedad viral transmitida a humanos por mosquitos infectados. El término chikungunya proviene del idioma kimakonde que significa doblarse, aquel que se dobla; hace referencia a la posición antiálgica que toman los pacientes
Agente causal	Virus RNA, género Alfavirus, familia TogaviridaeTogaviridae
Transmisión	Vector: mosquitos hembra Aedes aegypti (trópicos y subtrópicos) o Aedes albopictus (trópicos, subtrópicos, regiones templadas y frías) Transmisión vertical: – Perinatal: al momento del parto – Contacto con sangre infectada: transfusión sanguínea, trasplante de órganos o tejidos infectados
Epidemiología	Diciembre 2013: 1er caso autóctono detectado en América (Isla San Martín) Octubre 2014: reporte del 1er caso en México (Chiapas) Abril 2015: SSa México reporta > presencia en Chiapas, Guerrero y Oaxaca Mayo 2015: cerca de 1.5 millones de casos notificados a la OPS, 44 países de América con presencia de la enfermedad Otros continentes afectados: endémico en África (1er brote detectado de la enfermedad, Tanzania 1952), Asia y Oceanía, emergente en Europa
Cuadro clínico	– Periodo de incubación: 3 a 7 días, rango 1 a 12 días – Forma asintomática: del 3 al 28% de los casos – Forma sintomática: Fase aguda: posterior al periodo de incubación se presenta un cuadro febril similar al dengue, con fiebre de inicio agudo (de forma típica > 39 °C) con poliartralgia simétrica de intensidad variable (más grave por la mañana). Puede acompañarse de otros síntomas como cefalea, mialgias, náusea, vómito, exantema (maculopapular o petequial de predominio en tronco), conjuntivitis. En la mayoría de los casos los síntomas resuelven en un periodo de 7 a 10 días Fase subaguda: cuadro > 10 días con persistencia o reaparición de los síntomas Fase crónica: cuadro > 3 meses con persistencia de artralgias, síndrome de Raynaud, depresión, astenia – Formas graves y atípicas: poco frecuentes (neonatos, adultos > 65 años y pacientes con comorbilidades, con mayor riesgo de gravedad); incluyen complicaciones como meningoencefalitis, mielitis, síndrome de Guillain-Barré, uveítis, retinitis, miocarditis, hepatitis, nefritis, hemorragias leves
Diagnóstico	Caso sospechoso:* paciente con fiebre > 38.5 °C y artritis o artralgia grave de inicio agudo, no explicables por otra condición médica, que reside o ha visitado áreas endémicas o epidémicas en las 2 semanas anteriores al inicio de los síntomas Caso confirmado:* caso sospechoso con cualquier prueba de laboratorio específica para CHIKV positiva Laboratorio: el diagnóstico se puede confirmar por aislamiento viral (muestras ≤ 8 días del inicio del padecimiento), RT-PCR o serología (detección de anticuerpos IgM específicos para CHIKV [a partir del 6o día de iniciada la fiebre, cuya mayor concentración es entre las 3 y 5 semanas] o IgG [con muestras de suero pareadas, tomadas de la fase aguda y la fase convaleciente de la enfermedad] por ELISA y/o PRNT)
Diagnóstico diferencial	Dengue: de forma clínica es difícil diferenciarlo de la fiebre por chinkungunya; sin embargo, en esta última es probable que el dolor sea más intenso (incapacitante) al igual que la fiebre y curse con linfopenia. En el dengue es más común que se presente neutropenia, trombocitopenia, hemorragia y choque Otros: leptospirosis, paludismo, enfermedades exantemáticas, primoinfección por VIH, mononucleosis infecciosa, artritis reumatoide juvenil, artritis posinfecciosa
Tratamiento	Fundamentalmente sintomático: analgésicos y antipiréticos (paracetamol, AINE) e hidratación. Formas crónicas con dolor articular persistente: se pueden utilizar AINE, corticoesteroides, fisioterapia
Prevención	Tiene como objetivo reducir al mínimo la población de vectores así como el contacto vector-paciente
* Definición de caso sospechoso y caso probable por la Secretaría de Salud, México. SSa, Secretaría de Salud; OPS, Organización Panamericana de la Salud; CHIKV, virus chikungunya; ELISA, ensayo por inmunoabsorción enzimática; PRNT, prueba de neutralización por reducción de placas; AINE, antiinflamatorios no esteroideos. Fuentes: Chikungunya virus. Centers for Disease Control and Prevention. Updated June 2015. Chikungunya. World Health Organization. Updated May 2015.

Cuadro 11.4. Infección por virus Zika
Definición	Padecimiento causado por el virus Zika que es transmitido principalmente a través de la picadura de mosquitos Aedes sp. infectados. Se ha documentado la transmisión sexual y vertical del virus
Agente causal	Virus RNA de cadena positiva, género Flavivirus, familia Flaviviridae
Transmisión*	Vector: Aedes o Stegomya sp., solo la hembra es hematófaga. En México mosquitos hembra de Ae. aegypti (trópicos y subtrópicos, preferencia por áreas urbanas), Ae. albopictus (trópicos y subtrópicos, preferencia por áreas rurales y selváticas) Sexual: el virus persiste en líquidos vaginales por 8 semanas tras la infección, y en semen hasta por 6 meses Vertical: atraviesa placenta Transfusión sanguínea (en estudio) En el caso de saliva, orina y leche materna no se ha documentado infección, pero el virus se ha aislado en estos
Epidemiología	1947: se observa la enfermedad en un mono Rhesus en el bosque de Zika en Entebbe, Uganda 1968: se aísla por primera vez el virus en humanos en Nigeria Octubre 2013: brote en la Polinesia Francesa Febrero 2014: 1er caso autóctono en América (Isla de Pascua, Chile) Mayo 2015: Brasil informa de la transmisión autóctona en 14 estados Octubre 2015: 1er caso autóctono en México (Monterrey, N.L.) Febrero 2016: OMS declara Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII), por microcefalia y otros trastornos neurológicos, incluyendo síndrome de Guillain-Barré (SGB)
Cuadro clínico	Periodo de incubación: 2 a 7 días, rango de 2 a 12 días Forma asintomática: el 80% de los casos Forma sintomática: 4 a 7 días. Inicia con exantema súbito (casi siempre motivo de la consulta y el primer signo, suele ser pruriginoso, maculopapular y cefalocaudal), que no se explique por otra causa, aunado a dos o más de los siguiente síntomas: 1. fiebre, generalmente < 38.5°C; 2. conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival; 3. artralgias; 4. mialgias, y 5. edema periarticular Formas graves y atípicas: síndrome de Guillain-Barré
Diagnóstico	La clínica es fundamental, no hay una prueba de laboratorio práctica, rápida y contundente para el diagnóstico definitivo de la infección por el virus Zika Caso probable*: exantema + 2 síntomas + asociación epidemiológica Paciente que presente exantema (generalmente maculopapular y pruriginoso) y al menos dos o más de los siguientes signos o síntomas: fiebre (< 38.5°C), conjuntivitis (no purulenta/hiperemia), artralgias, mialgias, edema periarticular, prurito y dolor retroocular; en el que se identifique alguna asociación epidemiológica (las mismas que para dengue o chikungunya, o antecedente de contacto sexual sin protección en las 2 semanas previas, con una persona que tenga antecedente de viaje a un área con transmisión local del Zika o con presencia de vectores) Caso probable en mujer embarazada: 2 o más de los síntomas anteriores + asociación epidemiológica Caso confirmado*: todo caso probable con resultado positivo a Zika mediante la detección de RNA viral por RT-PCR en tiempo real en muestras de suero tomado en los primeros 5 días de inicio del cuadro clínico Laboratorio: detección de RNA viral mediante RT-PCR en suero durante los primeros 5 días. No se deberá realizar la determinación de IgM e IgG por el cruce antigénico con dengue Saliva: casos asociados con SGB que hayan iniciado con síntomas de Zika máximo 17 días previos a la toma de muestra
Diagnóstico diferencial	Dengue (fiebre moderada, mialgias, además de la cefalea retroocular) Enfermedad por virus chikungunya (poliartralgias intensas, poliartritis, fiebre > 38.5°C, raras veces conjuntivitis y habitualmente sin exantema) Otros: infección por virus Mayaro y Nyong-Nyong, enfermedades exantemáticas como parvovirosis, sarampión, rubéola, escarlatina, toxicodermia, ricketsiosis y meningoencefalitis
Tratamiento	No existe un antiviral específico. Se da manejo sintomático con analgésicos y antipiréticos (paracetamol, AINE), antihistamínicos (loratadina) en caso de prurito, e hidratación. Ante defectos congénitos o secuelas neurológicas, se debe ofrecer rehabilitación temprana
Prevención	Su objetivo es evitar el contacto vector-humano y reducir al mínimo el número de vectores
Complicaciones neonatales	Aborto espontáneo, óbito Se ha estimado afectación del 6% de los productos a término y fetos (del 11% si la infección ocurrió durante el primer trimestre de gestación), haya sido la madre sintomática o no Síndrome congénito por el virus del Zika: Microcefalia con colapso craneal parcial Alteraciones cerebrales: calcificaciones cerebrales, atrofia cerebral, anormalidades corticales, en cuerpo calloso y cerebelares e hidrocefalia, entre otras Daño en la parte posterior del ojo, incluyendo cicatrices maculares Alteraciones articulares, como artrogriposis o pie equinovaro Hipertonía temprana (posterior al nacimiento) que restringe movimiento Otras alteraciones asociadas con Zika incluyen microftalmia, coloboma, catarata, glaucoma congénito, subluxación de cristalino, calcificaciones intraoculares, anormalidades coriorretinales, atrofia o hipoplasia del nervio óptico, defectos del tubo neural (anencefalia, encefalocele, espina bífida, holoprosencefalia), luxación congénita de cadera, sordera congénita, disfagia, convulsiones y retraso del desarrollo psicomotor
Se ha encontrado Zika en glándulas salivales de Culex quinquefasciatus, Cx. coronator y Cx. tarsalis en México. En la Ciudad de México, se ha aislado por PCR Zika de Cx. quinquefasciatus. *Definición de caso sospechoso y caso probable por la Secretaría de Salud (SSa), México. Fuente: Honein MA, Dawson AL, Peterson EE, et al. Zika research projects list: Birth defects among fetuses and infants of US women with evidence of possible zika virus infection during pregnancy. JAMA. 2017;317(1):59-68. Disponible en: http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2593702.

Cuadro 11.5. Signos y síntomas de las infecciones por arbovirus: dengue, chikungunya y Zika
Signos y síntomas	Dengue	Chikungunya	Zika
Motivo de consulta	Fiebre, mialgia	Dolor articular, fiebre	Exantema o prurito
Fiebre	Moderada	Intensa	Leve
	Muy frecuente	Muy frecuente	Muy poco frecuente
	Duración: 5 a 7 días*	Duración: 3 a 5 días	Duración: 1 a 3 días
Exantema	Aparece del 5o al 7o día No característico	Aparece al 2o o 3er día No característico	Típicamente desde el día 1 Maculopapular, cefalocaudal
Prurito	Leve a intenso	Leve a moderado	Moderado a intenso
Conjuntivitis	Poco frecuente	Muy poco frecuente‡	Muy frecuente
Manifestaciones neurológicas	Poco frecuente	Poco frecuente (puede ser frecuente y grave en neonatos)	Posible y grave
Cefalea	Intensa y frecuente	Leve a moderada	Leve a moderada
Dolor retroocular	Intenso y frecuente	Poco frecuente	Poco frecuente
Poliartralgias	Ausente	Muy frecuente	Frecuente
Poliartritis	Ausente	Frecuente	Frecuente
Edema de manos y pies	Poco frecuente	Frecuente	Poco frecuente
Evolución a cronicidad	No	Muy frecuente	No descrito
Mialgia	Muy frecuente o intensa	Frecuente Moderada a intensa	Poco frecuente
Hepatomegalia	Signo de alarma	Muy poco frecuente	Muy poco frecuente
Vómito frecuente	Signo de alarma	Muy poco frecuente	Muy poco frecuente
Diarrea	Frecuente	Muy poco frecuente	Muy poco frecuente
Dolor abdominal intenso	Signo de alarma	No se presenta	No se presenta
Sangrado de mucosas	Signo de alarma	Muy poco frecuente (cuando se presenta es grave)	Muy poco frecuente
Choque	Es la forma grave más frecuente†	Poco frecuente	No se conoce
Leucopenia	Moderada a intensa	Leve a moderada	Leve a moderada
Proteína C reactiva	Normal	Elevada	Elevada
Hematocrito elevado	Signo de alarma	Poco frecuente	Poco frecuente
Recuento plaquetario	Normal a muy bajo	Normal a bajo	Normal a bajo
Consideraciones particulares	Riesgo de muerte	Puede evolucionar a artropatía crónica	Riesgo de infección congénita y SGB
* En el dengue, la caída de la fiebre entre los días 3o y 5o de la enfermedad puede asociarse al inicio de la gravedad. † El choque es de rápida instalación y aparece más frecuentemente entre los días 3o y 7o de la enfermedad. ‡ La conjuntivitis es poco frecuente en la infección por CHIKV; sin embargo, en los niños este síntoma es más frecuente. Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Instrumento para el diagnóstico y la atención a pacientes con sospecha de arbovirosis. Washington, D.C. OPS; 2016.

• Fase crítica: sepsis bacteriana, paludismo, leptospirosis, leucemia, abdomen agudo, enfermedad renal, otras causas de trombocitopenia y otras fiebres hemorrágicas virales, lupus eritematoso sistémico, entre otras

Tratamiento

Los pacientes con dengue sin signos de alarma y tolerancia a la vía oral se pueden tratar de manera ambulatoria con ingesta abundante de líquidos y uso de antipiréticos, en especial paracetamol (dosis máxima en adultos 4 g por día; evitar AINE) junto con medios físicos; deben tener seguimiento por consulta externa.

Los pacientes que ameritan tratamiento hospitalario son aquellos con signos de alarma, mujeres embarazadas, individuos en los extremos de la vida o quienes presentan comorbilidades (p. ej., obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad renal). El tratamiento consiste en suministrar hidratación por vía oral, si la toleran, o intravenosa. En pacientes con comorbilidades pero sin signos de alarma, si no toleran la vía oral, iniciar solución cristaloide isotónica (solución salina al 0.9% o Ringer lactato) a 2 a 3 mL/kg/h. En caso de dengue con signos de alarma iniciar con 5 a 7 mL/kg/h durante 1 a 2 h, continuar con 3 a 5 mL/kg/h las siguientes 2 a 4 h y reevaluar.

Si el paciente está estable y no hay cambios o estos son mínimos en el hematocrito, administrar 2 a 3 mL/kg/h por 2 a 4 h (si persiste la mejoría reducir las soluciones de forma gradual); si el paciente empeoró o incrementó rápidamente el hto, tratar como si fuera choque, continuando con 10 mL/kg/h por 1 a 2 h (si presentó mejoría, reducir las soluciones de manera gradual con revaloración tras cada periodo:

    5 a 10 mL/kg/h por 1 a 2 h;

    3 a 5 mL/kg/h por 2 a 4 h, y

    2 a 3 mL/kg/h por 2 a 4 h).

Previo a cada expansión de volumen se deberá valorar el hematocrito. Se deben monitorear los signos vitales cada hora y el estado hemodinámico del paciente: uresis cada hora hasta que el paciente se encuentre fuera del estado crítico, posteriormente cada 4 h (mantener uresis de 0.5 mL/kg/h), hematocrito antes y después de cada reposición, después cada 12 a 24 h. Según el curso clínico realizar química sanguínea, pruebas de función hepática y renal.

Los pacientes con dengue grave requieren tratamiento intensivo de emergencia con hidratación intravenosa y evaluación continua de la respuesta:

• Pacientes con choque: a) hto ↑: iniciar soluciones cristaloides con 10 a 20 mL/kg/h por 1 h, si hay mejoría reducir a 7 a 10 mL/kg/h por 1 a 2 h y seguir como dengue con signos de alarma; b) hto ↓: realizar transfusión. Monitorear los signos vitales y el estado hemodinámico cada 1 a 2 h
• Pacientes con choque grave o prolongado: iniciar soluciones cristaloides isotónicas o coloides a 20 mL/kg en 15 min y revalorar. Si hay mejoría disminuir los líquidos a 10 mL/kg para 1 h y seguir como dengue con signos de alarma; si no hay mejoría: a) hto ↑: administrar coloides a 10 a 20 mL/kg por 30 min a 1 h, si hay mejoría reducir a 7 a 10 mL/kg/h por 1 a 2 h y continuar como dengue con signos de alarma; b) hto ↓: realizar transfusión. Monitorear los signos vitales y el estado hemodinámico cada hora

Prevención

Control de vectores con agentes químicos y remoción de los sitios de proliferación (campañas de limpieza, vaciado regular de contenedores, manejo de residuos sólidos y planeación urbana). Personas que viven o viajan a áreas endémicas: uso de aire acondicionado, ropa que cubra brazos y piernas, uso de repelente sobre piel y dormir bajo mosquitero.

La primera vacuna contra el dengue obtuvo su registro en México en el año 2015; es una vacuna tetravalente de virus atenuados contra el virus del dengue que está elaborada en células Vero por tecnología de DNA recombinante, la cual se aplica entre los 9 y 45 años de edad. Actualmente se encuentra autorizada en 20 países y se han realizado grandes ensayos para evaluar su eficacia y seguridad. Hasta el momento la OMS recomienda que la vacuna se introduzca solo en áreas geográficas donde haya una elevada incidencia de la enfermedad, con una seroprevalencia de al menos el 80%.

Preguntas de guardia

1. ¿Cuál es el vector más común causante de la infección por virus del dengue?
   R: El mosquito hembra Aedes aegypti.
2. ¿En cuántas ocasiones podría enfermarse de dengue una persona?
   R: Hasta cuatro, ya que existen cuatro serotipos diferentes. La infección con un serotipo confiere inmunidad homotípica de por vida, y un periodo muy corto de inmunidad heterotípica, por eso cada persona puede ser infectada por los cuatro serotipos.
3. ¿Cuáles son los datos de alarma en dengue?
   R: Dolor abdominal o hiperestesia, vómito persistente, derrame pleural, sangrado en mucosas, somnolencia, hepatomegalia > 2 cm, aumento del hematocrito o disminución plaquetaria.
4. ¿Cuáles son los criterios para dengue grave?
   R: Choque hipovolémico, derrame pleural que ocasione dificultad respiratoria, hemorragia grave por clínica y disfunción orgánica.