Paciente femenina de 21 años de edad, sin antecedentes de importancia, acude a consulta por presentar cuadro de 1 día de evolución con odinofagia y fiebre de 39 °C. A la exploración se encuentra faringe hiperémica y amígdalas con exudado blanquecino, cardiopulmonar sin compromiso; resto de la exploración normal.
Las infecciones de vías respiratorias superiores constituyen una de las causas más comunes de consulta; la mayor parte es ocasionada por virus y cerca de 25% de los casos tiene etiología bacteriana. El diagnóstico es clínico pero suele ser difícil distinguir entre estos dos grupos de microorganismos causales.
Se refiere a la inflamación de la faringe; los agentes infecciosos más comunes incluyen virus del tracto respiratorio con una frecuencia estimada de alrededor de 50% (p. ej., rinovirus, virus sincicial respiratorio, coronavirus, influenza A y B, parainfluenza, adenovirus, virus herpes simple tipo 1, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, entre otros) y estreptococos en 15% (en particular Streptococcus pyogenes [estreptococo beta hemolítico del grupo A]) [Cuadro 5.1]. Con una frecuencia < 5% se encuentran bacterias como Chlamydophila penumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae, y Treponema pallidum, entre otras.
| Cuadro 5.1. Faringitis: agentes causales, signos, síntomas y complicaciones | ||
| Agente causal | Signos y síntomas | Complicaciones |
| Rinovirus | Agente causal más frecuente de rinofaringitis aguda (30-50% de los casos). Rinorrea, congestión nasal, irritación faríngea, estornudos, tos, cefalea, malestar general | Sinusitis, otitis media, exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica |
| Virus sincicial respiratorio | Coriza, odinofagia, fiebre | Laringotraqueobronquitis y neumonía |
| Coronavirus | Odinofagia, mialgias, tos, fiebre, disfonía, diarrea y síntomas digestivos | Daño hepático y neumonía |
| Influenza | Odinofagia, fiebre > 38.5 °C –síntoma sugestivo pero no indispensable–, tos, cefalea, mialgias, artralgias, náusea, vómito y diarrea –síntoma más frecuente en niños | Conjuntivitis, artritis y meningitis |
| Parainfluenza | Odinofagia, rinitis, voz ronca y tos seca | Bronquitis |
| Adenovirus | Síntomas de resfriado común, odinofagia, otitis media, fiebre faringoconjuntival, conjuntivitis | Conjuntivitis, neumonía, encefalitis y meningitis |
| Virus herpes simple tipo 1 | La infección primaria en adultos puede manifestarse como faringitis grave con: edema faríngeo, exudado amigdalino, exudado oral y lesiones ulcerosas (es poco frecuente que se presenten lesiones en región anterior de boca y labios por lo que es difícil distinguirlo de otras causas de faringitis). Gingivitis y estomatitis | Infecciones recurrentes, sobreinfección bacteriana, mayor afectación y riesgo de complicaciones en inmunodeprimidos |
| Virus Epstein- Barr | Mononucleosis infecciosa: inicia con síntomas leves como malestar general, cefalea y febrícula; después se agregan las manifestaciones típicas de la enfermedad: faringitis/amigdalitis (puede acompañarse de exudado), adenopatías (por lo general involucra las cadenas cervicales posteriores; suelen ser simétricas, dolorosas y pueden generalizarse), fiebre (de moderada a elevada intensidad) y fatiga Otras manifestaciones: petequias en paladar (también presentes en faringitis estreptocócica), erupción cutánea [maculopapular (por lo regular ocurre posterior a la administración de ampicilina o amoxicilina), urticarial o petequial], esplenomegalia (50-60%) Datos de mayor especificidad: adenopatías generalizadas, erupción cutánea y esplenomegalia |
Hematológicas: anemia hemolítica, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica, SHU, CID Hepatitis: anictérica e ictérica Neurológicas: parálisis del nevio facial, neuritis periférica, neuritis óptica Poco frecuentes y graves: rotura esplénica, síndrome hemofagocítico, síndrome de Guillain-Barré, meningoencefalitis, me-ningitis aséptica, mielitis transversa |
| Citomegalovirus | Enfermedad similar a mononucleosis infecciosa, con: fiebre prolongada, faringitis leve o ausente, adenopatías presentes pero con < afectación en comparación con EBV | Raras: colitis, encefalitis, miocarditis, neumonía, síndrome de Guillain-Barré, etc. |
| Estreptococo beta hemolítico del grupo A | Fiebre > 38 °C, escalofríos, odinofagia, hiperemia e hipertrofia amigdalina, exudado blanquecino en amígdalas, adenopatías cervicales, náusea y vómito, dolor abdominal, y en algunas ocasiones petequias en paladar blando y exantema | Supurativas: otitis media, sinusitis, abscesos periamigdalinos o retrofaríngeos, fascitis necrosante No supurativas: fiebre reumática, glomerulonefritis aguda, síndrome de choque tóxico estreptocócico, trastorno neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado con estreptococo |
| Estreptococos beta hemolíticos de los grupos C y G Grupo C: > adolescentes y adultos Grupo G: > brotes |
Pueden causar faringitis clínicamente indistinguible a la que ocasiona el estreptoco del grupo A | No se asocian con fiebre reumática aguda |
| EBV, virus Epstein-Barr; SHU, síndrome hemolítico urémico; CID, coagulación intravascular diseminada. | ||
La rinofaringitis aguda (resfriado común) es la forma más usual de faringitis; su etiología es viral, el rinovirus es el principal agente causal y un patrón estacional puede observarse con algunos de los virus que la ocasionan (p. ej., la infección por rinovirus aumenta en otoño y finales de primavera). La faringitis estreptocócica tiene mayor incidencia entre los 5 y 15 años de edad y ocurre con mayor frecuencia en invierno y primavera.
Los signos y síntomas varían según el agente causal que ocasiona la faringitis (ver el Cuadro 5.1), aunque muchos de ellos son inespecíficos. Para poder orientar hacia una infección bacteriana o viral, además de la observación cuidadosa del cuadro clínico, habrá que considerar aspectos epidemiológicos como la edad del paciente y la época del año en que presenta la enfermedad. La rinofaringitis aguda suele acompañarse de congestión nasal, rinorrea hialina, irritación faríngea, tos y malestar general; por lo común el cuadro se autolimita en 7 a 10 días.
En la faringitis estreptocócica el inicio de los signos y síntomas suele ser abrupto, se manifiesta con fiebre, odinofagia, exudado amigdalino y adenopatías cervicales dolorosas; por lo general no se acompaña de tos ni rinorrea.
El diagnóstico se efectúa con interrogatorio y exploración física adecuados. Los criterios de Centor modificados por McIsaac son un marcador de faringitis estreptocócica; otorgan un punto por cada síntoma de presentación: fiebre > 38 °C, exudados o inflamación amigdalina, adenopatía cervical anterior dolorosa, ausencia de tos y edad de presentación (3 a 14 años un punto, 15 a 44 años sin puntos y ≥ 45 años -1 punto); se deben sumar todos los puntos y se obtienen las siguientes conclusiones: -1 a 0 puntos: infección descartada; 1 a 3 puntos: solicitar prueba rápida de detección antigénica de estreptococo y otorgar tratamiento según el resultado; 4 a 5 puntos: probable infección por lo que se considera el tratamiento en forma empírica.
En caso de sospecha de infección bacteriana (sobre todo en niños y adolescentes), podrá realizarse cultivo de exudado faríngeo con antibiograma para brindar antibioticoterapia específica contra el agente causal; se considera el estándar de oro para la confirmación del diagnóstico de faringitis estreptocócica aguda.
En el Cuadro 5.2 se resume el tratamiento de esta patología.
| Cuadro 5.2. Faringitis: tratamiento | ||
| Tratamiento | ||
| Rinofaringitis aguda | Sintomático (considerar con cautela el uso de antihistamínicos, anitusivos, expectorantes y descongestivos); pueden emplearse antipiréticos como paracetamol y AINE Medidas generales: reposo, ingesta abundante de líquidos, dieta balanceada |
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| Faringitis estreptocócica | Antibióticos | Primera elección: penicilina G benzatínica 1 200 000 U, dosis única IM |
| Amoxicilina 500 mg (oral) c/12 h × 10 días | ||
| Cefalexina 500 mg (oral) c/12 h × 10 días | ||
| Opciones de tratamiento en alérgicos a betalactámicos | ||
| Clindamicina (oral) 300 mg c/8 h × 10 días | ||
| Azitromicina 500 mg 1er día + 250 mg c/24 h del 2o al 5o día | ||
| Claritromicina 250 mg (oral) c/12 h × 10 días | ||
| Analgésicos y antipiréticos | Paracetamol oral 500 mg c/8 h × 3-4 días | |
| Indometacina oral 50 mg c/8 h × 3-4 días | ||
| Ibuprofreno oral 400 mg c/8 h × 3-4 días | ||
| Naproxeno oral 500 mg c/8-12 h × 3-4 días | ||
| * No se recomienda el uso de fluoroquinolonas, sulfonamidas ni tetraciclinas por los altos índices de resistencia y fracaso al tratamiento. AINE, antiinflamatorios no esteroideos; IM, intramuscular; DU, dosis única. |
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Las complicaciones son inusuales, incluso las derivadas de la faringitis por estreptococo del grupo A, las cuales se clasifican en supurativas y no supurativas. Las complicaciones supurativas incluyen a la sinusitis y los abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos. Dentro de las complicaciones no supurativas se encuentran la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis aguda (ver el Cuadro 5.1).
Limitar el contacto con personas enfermas; en pacientes promover el uso de cubrebocas y evitar exponerse a cambios bruscos de temperatura.
Es la inflamación de la mucosa que recubre la nariz y los senos paranasales por causas infecciosas o no infecciosas; ocurre congestión y bloqueo de las estructuras de drenaje de los senos; en caso de ser por causa infecciosa puede estar ocasionada por invasión viral, sobreinfección bacteriana (S. pneumoniae y H. influenzae los más comunes) o micótica (más en inmunodeprimidos). La rinofaringitis aguda es la patología que más a menudo lleva a rinosinusitis aguda; la rinitis alérgica (40 a 80% de los casos crónicos) es la causa más común de rinosinusitis no infecciosa. Según su tiempo de evolución se puede clasificar en: aguda (menos de 4 semanas), subaguda (4 a 12 semanas) y crónica (más de 12 semanas).
Se acompaña de síntomas como descarga nasal anterior y posterior, opresión o dolor facial, congestión, dolor maxilar, tos persistente, hiposmia/anosmia, plenitud ótica, cefalea y fatiga. Descarga purulenta, fiebre y edema periorbitario indican gravedad. En la exploración física se encuentran edema de meatos, dolor facial por percusión e inclinación y goteo en orofaringe.
Se realiza con el cuadro clínico, por ello es importante llevar a cabo una historia clínica y una exploración adecuadas. En la clínica se basa en la presencia de dos o más criterios mayores o 1 mayor y 2 menores; mayores: dolor o sensación de presión facial, obstrucción nasal, rinorrea anterior purulenta o posterior, hiposmia/anosmia y fiebre (para sinusitis aguda); menores: cefalea, halitosis, fatiga, dolor dental, tos, otalgia, plenitud ótica y fiebre (para sinusitis subaguda o crónica).
Los estudios de gabinete y laboratorio se reservan para casos graves, recurrentes o en inmunodeprimidos. El más indicado es la serie radiográfica de senos (Waters, Caldwell y lateral). La tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) resultan costeables si hay signos de invasión intracraneal. El estándar de oro es el cultivo de aspirado de punción del seno, realizado por un especialista si no hay respuesta al tratamiento.
Irrigaciones nasales diarias por jeringa, preparadas con 1/2 cucharada de sal no ionizada, 1/2 cucharada de bicarbonato de sodio y 1 taza de agua tibia, o solución salina fisiológica (útil sobre todo en pacientes con rinosinusitis recurrente). El tratamiento sintomático puede realizarse con humidificación, compresas calientes, adecuada hidratación, no fumar, y no utilizar analgésicos narcóticos; puede emplearse paracetamol para aliviar el dolor.
Los antihistamínicos no se recomiendan, ya que no han demostrado beneficio. Los mucolíticos como guaifenesina tienen un beneficio teórico que no se ha demostrado. Se podrían utilizar descongestionantes tópicos como oximetazolina para disminuir el edema de mucosa, pero por menos de 3 días para evitar efecto de rebote. Pueden emplearse corticoesteroides intranasales durante 15 a 21 días como mometasona (200 a 400 µg dos veces al día) o beclometasona (40 a 80 µg dos veces al día), con mínimos efectos adversos (no se ha demostrado la utilidad de corticoesteroides sistémicos en el tratamiento).
La mayoría de los casos agudos resuelve de forma espontánea en 7 a 10 días; en caso contrario se indica antibioticoterapia por 10 a 14 días con amoxicilina-clavulanato (500 mg/125 mg cada 8 h u 875 mg/125 mg cada 12 h) o en alérgicos a β-lactámicos doxiciclina (200 mg/día en una o dos dosis); se pueden utilizar fluoroquinolonas respiratorias como levofloxacino 500 mg cada 24 h o moxifloxacino 400 mg cada 24 h.
La cirugía resulta necesaria ante extensión de la infección a espacios orbitales o intracraneales, complicaciones sépticas o procesos malignos.
Proceso inflamatorio del conducto auditivo externo ocasionado por procesos infecciosos (sobre todo gérmenes de origen bacteriano como Pseudomonas y S. aureus), traumatismo, exposición excesiva al calor, retención de humedad, causas alérgicas, etc. Puede ser circunscrita (furunculosis en tercio distal del conducto auditivo), difusa (oído del nadador), crónica (episodio con duración > 4 semanas o cuatro o más episodios en un año por irritación local repetitiva debido a la expulsión de material de drenaje, ocasionado por una infección del oído medio, irritación por traumatismo generado por la introducción de ciertos objetos en el conducto auditivo o infecciones como sífilis, etc.) o invasiva (forma maligna o necrosante, principalmente en pacientes diabéticos u otros inmunocomprometidos).
Las manifestaciones clínicas dependen de la causa. Los síntomas más frecuentes son los siguientes: otalgia (los movimientos de la oreja o el trago causan dolor), plenitud ótica, prurito, edema del estrato córneo, eritema de la piel alrededor del oído, hipoacusia e hipersensibilidad.
Depende de una historia clínica adecuada. A la exploración física la otoscopia revela maceración e inflamación en la piel del conducto auditivo externo, en ocasiones se puede encontrar secreción. Entre los diagnósticos diferenciales están pericondritis, condritis, dermatitis seborreica, otitis media (por la presencia de otorrea).
Limpieza del conducto auditivo (solución salina hipertónica o mezclas de alcohol y ácido acético), desbridación, AINE y antibióticos tópicos (ciprofloxacino, colistina, neomicina, cloranfenicol) de mucha utilidad en la otitis difusa (utilizados en combinaciones e incluso con glucocorticoides) o en algunos casos sistémicos (como en la otitis externa necrosante, específicos contra el patógeno causal, siendo de utilidad penicilinas, cefalosporinas y fluoroquinolonas).
La otitis media se refiere al proceso inflamatorio del oído medio, en la mayoría de los casos de origen infeccioso, aunque su patogenia es multifactorial y los factores involucrados incluyen los siguientes: genéticos, ambientales, disfunción de la trompa de Eustaquio, entre otros. La otitis media puede ser aguda o crónica (si persiste por más de 3 meses).
La otitis media aguda (OMA) puede dividirse en otitis media aguda supurativa y no supurativa; por cronicidad y para fines de tratamiento también se incluye a la otitis media aguda recurrente (tres episodios de otitis media aguda en un periodo < 6 meses, cuatro o más episodios en 1 año o dos episodios con 1 mes de diferencia entre ambos). La OMA suele presentarse en personas con infecciones recientes de vías aéreas superiores, causada en su mayoría por bacterias (S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis) de la nasofaringe que contaminan el líquido del oído medio.
Se manifiesta con otalgia, hipoacusia, irritabilidad, fiebre y en ocasiones otorrea serohemática o purulenta (se asocia con la fase de resolución de la enfermedad, cuando ocurre disminuye la otalgia). Otros síntomas acompañantes son: cefalea, náusea, vómito o diarrea. La membrana timpánica se puede observar abombada, eritematosa, opaca o perforada.
El diagnóstico se da por la presencia de los diversos signos y síntomas característicos de esta enfermedad. La otoscopia neumática con hipomovilidad de la membrana, más nivel hidroaéreo por presencia de líquido en el oído medio, confirma el diagnóstico. Deberá realizarse diagnóstico diferencial con otalgias de origen dental, disfunción de la articulación temporomandibular, neuralgia del trigémino, reflujo faringolaríngeo, carcinoma faríngeo, etc.
El tratamiento es sintomático (antiinflamatorios, con el fin de evitar lo más pronto posible el dolor) y con antibioticoterapia (aunque su uso es controvertido; en Europa se reservan para pacientes de alto riesgo, aquellos con enfermedad complicada o quienes no mejoran en un lapso de 48 a 72 h; en Estados Unidos se recomienda iniciar al momento del diagnóstico). En casos sin respuesta al tratamiento médico o presencia de complicaciones es posible realizar timpanocentesis (miringotomía). En el Cuadro 5.3 se resume el tratamiento de la otitis media aguda.
| Cuadro 5.3. Otitis media aguda: antibioticoterapia | ||
| Tipo | Fármaco inicial | Dosis |
| Leve a moderada (tratamiento por 5-7 días) |
Amoxicilina | 500 mg c/12 h × 5 a 7 días |
| Grave (casos con fiebre, hipoacusia y otalgia intensa; tratamiento por 10 días) |
Amoxicilina | 500 mg c/8 h |
| Amoxicilina + ácido clavulánico | 500 mg c/8 h o 875 mg/125 mg c/12 h |
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| Alergia a penicilinas | Cefdinir* | 300 mg c/12 h o 600 mg c/24 h |
| Cefuroxima* | 500 mg c/12 h | |
| Ceftriaxona* | 1-2 g IM, c/12 a 24 h | |
| Eritromicina | 500 mg c/6-12 h | |
| Azitromicina | 500 mg 1er día, seguido de 250 mg c/24 h | |
| Claritromicina | 500 mg c/12 h | |
| * Paciente con alergia a penicilinas, sin hipersensibilidad de tipo 1. | ||
Preguntas de guardia
Chow A, et al. Evaluation of acute pharyngitis in adults. Uptodate. Wolters Kluwer Health; 2018.
Flint P, et al. Cummings otolaryngology head and neck surgery. 6th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2015.
Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med. 2011;364:648.